成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

1、第26頁(yè) 共26頁(yè)成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版） 一、成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為Ph急性淋巴細(xì)胞白血病的成人（16歲）患者。（二）診斷依據(jù)：按World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008）和血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版，科學(xué)出版社）診斷。具體為：1. 有或無(wú)以下癥狀、體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血

2、點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。2. 血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類發(fā)現(xiàn)原始和幼稚淋巴細(xì)胞、貧血、血小板減少。3. 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色確定為急性淋巴細(xì)胞白血病（原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例超過25%）。4. 白血病細(xì)胞免疫分型明確為前體B-或T-細(xì)胞型。 5. 細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測(cè)除外t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)）確定治療方案和療程。1.預(yù)治療（CP）白細(xì)胞30109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解

3、綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg kg-1d-1 ， 35天，可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用（200 mg m -2d-1，靜滴，35天）。2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）XX新堿（VCR）：1.4mgm-2d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）：40mgm-2d-1，第13天， 第1516天（？）。環(huán)磷酰胺（CTX）：750mgm-2d-1，第1天、第15天（單次用量超過1g的可給予等量美司鈉分次解救）。左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000IUm-2，第11、14、17、20、23和26天。強(qiáng)的松（PDN

4、）：1mgm-2d-1，第114天；0.5mgm-2d-1，第1528天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋門冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療； 如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第1516天給予DNR 40 mgm-2d-1。誘導(dǎo)治療第28（7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR

5、的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。誘導(dǎo)治療后期，如外周血原始細(xì)胞消失、WBC1109/L、PLT50109/L，可給予12診斷性腰穿和三聯(lián)鞘注（MTX 10mg、AraC 50mg和Dex 10mg）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）。 3緩解后治療達(dá)CR患者應(yīng)盡快接受緩解后的鞏固強(qiáng)化治療。每個(gè)療程之間的間隔時(shí)間應(yīng)盡可能短。根據(jù)危險(xiǎn)度分層和病情判斷是否需要進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者應(yīng)積極尋找合適的供體。 1）. 早期強(qiáng)化治療： CAM: CTX: 750 mgm -2d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；阿糖胞苷（Ara-C）：100

6、 mgm -2d-1（分2次），第13天，第810天；巰嘌呤（6-MP）：60 mgm-2d-1，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行預(yù)防性三聯(lián)鞘注12次。 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX 3.0g m -2 d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp 6000 IU m -2 d-1，第3、4天。 MA方案：米托蒽醌（MTZ） 8 mg m -2 d-1（5 mg/支）或6 mg m -2 d-1（2 mg/支），靜滴， 第13天。阿糖胞苷（AraC） 0.75 g m -2 ，q12h， 靜滴，第13天。4晚期強(qiáng)化：VDCD或VDLD方案：

7、XX新堿（VCR）：1.4mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）: 40 mg m -2 d-1，第13天。CTX: 750 mg m -2 d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU m -2，第11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM）：8 mg m -2 d-1， 口服或靜注， 第17天， 第1521天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCD或VDLD）。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，推薦VDCD方案。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞11

8、09/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。COATD方案：CTX 750 mg m -2 d-1，第1天（美司鈉解救）；VCR 1.4 mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；Ara-C 100 mg m -2 d-1（分2次），靜滴，第17天；替尼泊苷（Vm26） 100 mg m -2 d-1，第14天;地塞米松（DXM） 6 mg m -2 d-1，口服或靜滴，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp MTX 3.0g m -2 d-1，第1天； 行三聯(lián)鞘注1次。L-asp 60

9、00 IU m -2 d-1，第3、4天。 TA方案： 替尼泊苷（Vm26） 100 mg/m-2d-1，第14天；阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg m -2 d-1（分2次）， 靜滴，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。5維持治療每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案： MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）6-MP 60 mg m -2 d-1，晚服，第17天。 MTX 20 mg m -2 d-1， 口服，第8天。 維持治療期間的強(qiáng)化治療方案： M

10、OACD方案米托蒽醌（MTZ） 8 mg m -2 d-1（5 mg/支）或6 mg m -2 d-1（2 mg/支），靜滴， 第12天。VCR 1.4 mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；阿糖胞苷（AraC） 100 mg m -2 d-1 （分2次）， 靜滴，第15天。CTX 600 mg m -2 d-1，第1天；地塞米松（DXM） 6 mg m -2 d-1，口服或靜滴，第17天。高危組、未行頭顱照射的患者，每6個(gè)月強(qiáng)化治療的同時(shí)給予三聯(lián)鞘注1次。6中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療

11、、大劑量全身化療等。低危組共鞘注12次，高危組16次。三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后（中性粒細(xì)胞1109/L，血小板50109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞）應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。 預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量18002000cGy，分次（1012次）完成。18歲以下患者一

12、般不建議預(yù)防性頭顱放療。 CNSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)46周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為20002400cGy，脊髓放療劑量為18002000cGy，分次（1012次）完成。進(jìn)行過預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。7維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，如有異常應(yīng)于1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留?。魇郊?xì)胞術(shù)，定量PCR）檢查。初治成人Ph-ALL臨床路

13、徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、初治成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）疾病編碼的患者。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； 3. 胸片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查。4. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢

14、查。5. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；6. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?. 患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）等。 （四）治療前準(zhǔn)備。 1. 發(fā)熱患者發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2. 有貧血（Hb80g/L）、活動(dòng)性出血或PLT20109/L，應(yīng)

15、及時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞和血小板輸注； 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，建議PLT維持在50109/L以上。心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。3. 有凝血異常時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)肝素抗凝或EACA等抗纖溶治療。（五）治療開始于診斷第15天（六）治療方案1.預(yù)治療（CP）白細(xì)胞30109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg kg-1 d-1 ， 35天，可聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX） 200 mg m -2 d-1，靜滴，35天。2.誘導(dǎo)化療方

16、案（VDCP、VDLP或VDCLP）XX新堿（VCR）：1.4mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第1、8、15、22天。柔紅霉素（DNR）: 40 mg m -2 d-1，第13天， 第1516天（？）。環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg m -2 d-1，第1天、第15天（單次用量超過1g的可給予等量美司鈉分次解救）。左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU m -2，第11、14、17、20、23和26天。強(qiáng)的松（PDN）：1 mg kg -1 d-1， 第114天；0.5 mg kg -1 d-1，第1528天。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP

17、或VDCLP）。左旋門冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門冬酰胺酶方案。誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療； 如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第1516天給予DNR 40 mg m -2 d-1。誘導(dǎo)治療第28（7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。（七）治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血

18、功能；2.臟器功能評(píng)估；3.化療第14天及誘導(dǎo)化療后（可選）骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變和遺傳學(xué)檢測(cè)；4.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；5.出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。（八）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）等。3. 成分輸血: 適用于Hb80g/L， PLT20109/L或有活動(dòng)性

19、出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4. 造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析。1. 治療期間有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 誘導(dǎo)治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。二、初治成人Ph-

20、ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 35天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署授權(quán)書、骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變

21、檢測(cè)（有條件時(shí)）根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血控制感染等對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病護(hù)理常規(guī)飲食：普食其它抗生素（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血、輸血前檢查胸片、心電圖、B超（多部位）頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）眼底檢查白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） CTX、激素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥防治尿

22、酸腎病（別嘌呤醇）抗生素（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） CTX、激素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 化療 患者家屬簽署化療知情同意書 重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） 預(yù)治療：CP：CTX 200mgm-

23、2d-1，第-4第0天；PDN 1mgkg-1d-1， 第-4第0天 VDCLP ：VCR 1.4 mgm-2d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天 DNR 40 mgm-2d-1 ，第13，1516天（可選） CTX 750 mgm-2d-1，第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救） L-asp 6000 IU m -2， 第11、14、17、20、23和26天PDN 1 mgkg-1d-1， 第114天，第1528天減量1/2 VDLP： VCR 1.4 mgm-2d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天 DNR 40 mgm-2d-1 ，

24、第13，1516天（可選） L-asp 6000 IU m -2， 第11、14、17、20、23和26天（減少用藥次數(shù)）PDN 1 mgkg-1d-1， 第114天，第1528天減量1/2 VDCP： VCR 1.4 mgm-2d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天 （55歲） DNR 40 mgm-2d-1 ，第13，1516天（可選） CTX 750 mgm-2d-1，第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）PDN 1 mgkg-1d-1， 第114天，第1528天減量1/2止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎

25、病 復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 復(fù)查肝腎功、電解質(zhì) 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù) 靜脈插管維護(hù)、換藥 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程） 腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-34天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥成分輸

26、血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 骨髓檢查 腰穿，鞘內(nèi)注射上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）第14天骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)（可選）腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查G-CSF 5g Kg-1 d-1

27、（必要時(shí)）影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑（2016年縣級(jí)版）一、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2128 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼的患者。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。 3.

28、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷、在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； 3. 胸片、心電圖、腹部B超；4. 發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；5. 骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）；6. 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查； 7. 患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。 （四）治療開

29、始于入院第3天內(nèi)。（五）治療方案。 1. 早期鞏固強(qiáng)化化療 CAM: CTX: 750 mg m -2 d-1，第1天，第8天（美司鈉解救）；阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg m -2 d-1（分2次），第13天，第810天；巰嘌呤（6-MP）：60 mg m -2 d-1，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行預(yù)防性三聯(lián)鞘注12次。 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：MTX 3.0g m -2 d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。L-asp 6000 IU m -2 d-1，第3、4天。 MA方案：米托蒽醌（MTZ） 8 mg m -2 d-1（5 mg

30、/支）或6 mg m -2 d-1（2 mg/支），靜滴， 第13天。阿糖胞苷（AraC） 0.75 g m -2 ，q12h， 靜滴，第13天。2晚期鞏固強(qiáng)化化療VDCD或VDLD方案：XX新堿（VCR）：1.4mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/次，第1、8、15、22天。 柔紅霉素（DNR）: 40 mg m -2 d-1， 第13天。 環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg m -2 d-1， 第1、8天 或左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU m -2，第11、14、17、20、23和26天。地塞米松（DXM）：8 mg m -2 d-1， 口服或靜注， 第17天， 第

31、1521天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。 COATD方案：CTX 750 mg m -2 d-1，第1天（美司鈉解救）；VCR 1.4 mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；Ara-C 100 mg m -2 d-1（分2次），靜滴，第17天；替尼泊苷（Vm26） 100 mg m -2 d-1，第14天;地塞米松（DXM） 6 mg m -2 d-1，口服或靜滴，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp MTX 3.0g m -2 d-1，第1天

32、； 行三聯(lián)鞘注1次。L-asp 6000 IU m -2 d-1，第3、4天。 TA方案： 替尼泊苷（Vm26） 100 mg m -2 d-1，第14天；阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg m -2 d-1（分2次）， 靜滴，第17天。血象恢復(fù)后（白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L）行三聯(lián)鞘注12次。3維持治療每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。維持治療方案： MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）6-MP 60 mg m -2 d-1，晚服，第17天。 MTX 20 mg m -2 d-1， 口服，第

33、8天。 維持治療期間的強(qiáng)化治療方案： MOACD方案米托蒽醌（MTZ） 8 mg m -2 d-1（5 mg/支）或6 mg m -2 d-1（2 mg/支），靜滴， 第12天。VCR 1.4 mg m -2 d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；阿糖胞苷（AraC） 100 mg m -2 d-1 （分2次）， 靜滴，第15天。CTX 600 mg m -2 d-1，第1天；地塞米松（DXM） 6 mg m -2 d-1，口服或靜滴，第17天。4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共

34、鞘注12次，高危組16次。三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后（中性粒細(xì)胞1109/L，血小板50109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞）應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。 預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量18002000cGy，分次（1012次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。 C

35、NSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)46周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為20002400cGy，脊髓放療劑量為18002000cGy，分次（1012次）完成。進(jìn)行過預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。5鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測(cè)治療患者維持治療期間定期檢測(cè)血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL融合基因及流式殘留病檢測(cè)，每3月復(fù)查一次。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。 2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查（必要時(shí)）。 4.微小

36、殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。2. 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）等。3. 成分輸血: 適用于Hb80g/L， PLT20109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予

37、肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4. 造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 若治療過程中出現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3. 治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為成人Ph-急性淋巴胞白血病達(dá)CR者擬行緩解后續(xù)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：

38、 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估患者家屬簽署授權(quán)書、輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)） 腰穿+鞘內(nèi)注射 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食：普食其它抗生素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B

39、超頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而定）復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿（需要時(shí)）骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)、ABL激酶突變檢測(cè)（有條件并需要時(shí)）腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） CAM: COATD:CTX 750 mgm-2d-1，第1