婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

1、 PAGE PAGE 12產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評判體系與考核標準檢查組長：受檢科室：科主任：得分檢查日期：年月日評判指標一、科室管理（50 分）評判要點評判方法分值50存在問題及評分法律、法規(guī)和規(guī)章。和崗位職責。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療診療護理規(guī)矩和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件及醫(yī)療救援任務。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員度并且組織實施。無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。一切在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例契合醫(yī)院規(guī)則的要求。護士與床位比例契合醫(yī)院規(guī)則的要求。在一切醫(yī)療行為中無收受紅包行為。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣行為。醫(yī)療安全

2、的核心制度內(nèi)容囊括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病歷討論制度，死亡病歷討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方管理制度，查關于制度，病歷書寫基本規(guī)矩與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術準入制度，交接班制度，醫(yī)患勾通制度，醫(yī)療責任追究制度等。1醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)矩和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道?？剖矣袑I(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。每年關于本科室專業(yè)技

3、術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。不契合人事科規(guī)則要求的酌情扣分。不契合護理部規(guī)則要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分?？剖乙?guī)章制度崗位職責不完備，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣 1 分。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療進程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)矩和常

4、規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。 無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。（841584344評判指標二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）評判要點評判方法分值100存在問題及評分依據(jù)工作量及科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)則，服從門診部統(tǒng)一安排。生單獨上門診。嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。關于門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。未按規(guī)則執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者5視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。8未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。5無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位

5、者視情況5酌情扣分。證門診診療質(zhì)量。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況處理預案及完整搶救物品配備。6在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。無相應預案及措施不得分。10發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。5書寫規(guī)矩。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報感染控制要求。規(guī)矩門診病歷書寫規(guī)矩，契合要求。門診處方及檢查申請單書寫規(guī)矩，契合要求。并且做好必要的隔離和消毒。 3相應的消毒隔離措施。 4一切工作人員在接診進程中必需嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并且做好自我防護。嚴格掌握門診手術適應癥、禁忌癥。嚴格依照醫(yī)院感染管理辦法認真做好門診手術室醫(yī)院感染控制工作。準備。門診手術記錄書寫規(guī)矩、契合相

6、關要求。不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。5不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。6未即時上報疫情者不得分。7未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。5未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5未做好無菌操作，酌情扣分。5手術適應癥掌握不當，酌情扣分。6未按規(guī)則執(zhí)行不得分。8無相應預案及措施不得分。10不契合書寫規(guī)矩酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改(200分)2001由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士， 依照制度、程序與病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2小時內(nèi)執(zhí)行。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。10未在規(guī)則時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10病情評估結果為3危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)未按規(guī)則即時進行處治的

7、視其情況酌情扣分。10患者提供規(guī)矩的服務。場處治病人，確定初步診療方案，并且立即執(zhí)行。2由上級醫(yī)師負24 小時內(nèi)應有副主任醫(yī)未按規(guī)則執(zhí)行的不得分。10責評判與核準住師評估結果及診治方案，并且逐步實施。院診療（藥物、手2危重病人應成立相應搶救小組，并且由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記未成立搶救小組的不得分。未隨時關于病情變化10術、康復）計劃 /錄病人病情變化，即時調(diào)整頓療方案。進行記錄的酌情扣分。方案的適宜性，并且3在 72 小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病歷討論，確定診治方案，并且加以科室未進行疑難病歷討論的不得分。10記入病歷。實施。4急診手術必需請示主治以上醫(yī)師，察看病人確

8、定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)則執(zhí)行的不得分。10評判指標評判要點專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。評判方法無診療路徑的不得分； 分值存在問題及評分10應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工使診療流程標準化。嚴格執(zhí)行病2執(zhí)行臨床路徑的進程中必需遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必需落實。并且有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。查房制度：入院2小察看。主治醫(yī)師每天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。 3）疑難病歷討論制度：關于診斷不明的病歷，應進行疑難病歷討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；關于于疑難、復雜等可邀請相關科室參

9、與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。 5）手術分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。6）1024內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。 7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處治；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并且進行輸血前檢查；血袋必需即時回收；輸血應有記錄。 9）死亡病歷討論制度：關于死亡病歷，應進行死亡病歷討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。24 小時內(nèi)完成入院記錄，8 24項不得分；30關于核心制度落

10、實不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)則時間內(nèi)完成相應記錄的視其情節(jié)輕20重酌情扣分。嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療進程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復10及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)則，妥善保存病歷，不泄密。制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重10酌情扣分。應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急即時告知患者家屬的診療方案及臨相關記錄者不得分。無醫(yī)師、無患者或患者法105加強醫(yī)患勾通， 維持患者權益。徑，并且有記錄。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并且簽知情同意書。定代理人簽字的不

11、得分。無相應知情同意記錄的不得分，無醫(yī)師、無患者10或患者法定代理人簽字的不得分。6落實各項措施，關于擇期剖宮產(chǎn)病歷進行討論，以達到正確掌握剖宮產(chǎn)指征、有效降低手術治療風險、保10障患者手術治療安全的目的。認真執(zhí)行科主任負責制、手術審批制等醫(yī)療核心制度，除急診剖宮產(chǎn)手術外，一切項制度執(zhí)行不到位2分，剖宮產(chǎn)指征掌握不10嚴格控制剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)術必需經(jīng)科主任批準，促使醫(yī)務人員嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征。落實剖宮產(chǎn)術后審核制度以下。到位，每一例扣1 分，扣完為止。未落實扣5分，剖宮產(chǎn)率每升扣1分，扣10完為止。評判指標四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200 分）評判要點評判方法分值200存在問題及評分1加強病房

12、管理病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。護理人員行為規(guī)矩，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。病房環(huán)境部整潔秩序不好扣1分存在安全2隱患扣 1 分。不契合要求各扣1分。23安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。4物品放置規(guī)矩，標識、標牌醒目。5病房設施、設備性能良好，確保使用進程中的安全。護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)矩按要求組織學習，科室開展新護理工作制度、 業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)即時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的護士的崗位職責高和工作的持續(xù)改進。和工作標準各類2護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。疾病的護理常規(guī)3護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。

13、無工作計劃及總結各扣2分護士長資料記錄8不規(guī)矩或記錄不全各扣 1 分。物品放置不規(guī)矩扣1分物品放置與標識不符4扣 1 分；標識不清扣 0.5 分。病房基礎設施設備不全扣1分設施設備4性能不好，不能確保使用進程中安全扣 2 分。未按要求組織學習的每項扣 0.5 分，護理常規(guī)建立不即時扣0.5分，無補充、無定期修改的6酌情扣 0.5 分?，F(xiàn)場詢問3名護士，掌握不全每人扣1分。4現(xiàn)場察看，落實有缺陷各扣1分。6和技術操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。4護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。現(xiàn)場察看落實各項核心制度的情況未落實扣61 分，落實有缺陷扣 0.5 分

14、。護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)矩和常規(guī)，加強“三基三嚴”培臨床護理工作病人提供基礎護理服務和護理專病人的病情級別有效落實分級護工作質(zhì)量。各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位?？剖矣凶o理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。100%。臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。前實行告知義務。入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)矩。床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)矩，不雜亂。各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。開包前、鋪桌時、下臺前100%。嬰兒出生時做到“五查關于（形和產(chǎn)傷。裂傷等發(fā)生?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。8科室無相關培訓及

15、考核計劃每項扣 1 分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)矩扣0.510分?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況人不合格8扣 1 分。未實行分床護理的不得分未體現(xiàn)以病人為中2心或不充分的酌情扣 0.51 分。抽查3名患者不知道責任護士每人扣0.5分； 未落實病人權限與義務告知工作制度的酌情扣051分；保護落實不到位扣1分。抽查3 名患者，健康教育落實不到位扣1 分/3例。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。2抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。2管道護理未落實扣 0.5 分，未標識扣 0.5 分，未達到有效引流扣0.5 分，固定不妥善扣0.52分。未達到規(guī)則要求扣1分4落實不到位扣1分3觀察產(chǎn)程不即

16、時，出現(xiàn)嚴重差錯事故的不得2分；落實有缺陷扣 2 分評判指標評判要點評判方法分值存在問題及評分開展母乳喂養(yǎng)宣教，讓每個住院分娩產(chǎn)婦熟練掌握母乳喂養(yǎng)技能，住院期間純母乳喂抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。54臨床護理工作病人提供基礎護理服務和護理專病人的病情級別有效落實分級護工作質(zhì)量。養(yǎng)率80%。實施與醫(yī)囑護理級別相符，依照分級護理的標準和要求關于病人實施護理服務。提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況。13、各種特殊檢查護理措施到位。14、產(chǎn)后病人訪視率 100%。抽查3名患者護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分； 未依照分級護理標準關于患者實施護理各扣1分。抽查3名患者未落

17、實的各扣1分落實不到2位各扣 0.5 分。未達到規(guī)則要求的每人扣1分。2抽查3名病人未落實各扣1分落實不到位2各扣 0.5 分無自查原始資料扣 1 分，關于存在問題無分析、15每月科室有質(zhì)控自查記錄關于存在問題有分析改進措施和效果反饋記錄完整。 無改進措施和效果評判扣 2 分，無記錄扣14分。5加強關于急救藥1各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)則要求的每一項扣1分。4品及器材的管理，2搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充即時搶救設備設施齊備，完好，急救儀3急救藥品保存規(guī)矩，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、

18、有記錄器處于備用狀態(tài)。4保證護理人員關于急救儀器能正確操作。1藥錯誤、輸液反映、藥物不良反映等。未達到規(guī)則要求的每一項扣1分。4急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項扣60.5 分。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。6無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，3不契合要求的各扣 0.5 分。加強護理缺陷不良事件報告和管理制度。依照醫(yī)囑要求記錄。100%。護士嚴格執(zhí)行查關于制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。有銷毀記錄，空安瓿回收。藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)矩、醒目，高危藥品有紅色標示。保證關于危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常

19、規(guī)，措施床旁交接；關于有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)矩，輸血進程實施監(jiān)測并且有記錄。護理計劃即時落實到位，措施有針關于性。體溫單填寫規(guī)矩，記錄完整。醫(yī)囑處理即時，查關于認真，記錄規(guī)矩。續(xù)性，頻次契合規(guī)則要求。無不良事件的防范措施上報制度及流程的不4得分；隱瞞不報者不得分。抽查3名護士查關于制度執(zhí)行不到位每人扣31 分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣 2 分。未按規(guī)則要求管理不得分交接記錄執(zhí)行不到4位扣 1 分。藥品混裝裸裝各扣1分藥敏標識不規(guī)矩扣40.5 分；高危藥品無紅色標識扣 1 分。關于高?；颊呶催M行風險評估扣 1 分；無警示標識扣1分護理措施落實不到位患者發(fā)生

20、燙8傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。41項不契合要求的每項扣1分。4體溫單填寫不全每項扣0.5分。4醫(yī)囑處理不即時扣1分未做到班班查關于扣16分。一項不契合要求扣0.5分。6評判指標評判要點作，并且有效實施。 2護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格依照規(guī)程進行護理活動。3護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。評判方法分值抽查3名護士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷2每人每項扣 1 分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2洗手不規(guī)矩扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣22分。存在問題及評分8貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)矩， 加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有

21、效預防和控制醫(yī)院感染。各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。一人一用一處理。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。用后物品處理規(guī)矩。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。2無菌物品及無菌液體過期不得分放置不規(guī)矩2扣 0.5 分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2消毒液過期不得分監(jiān)測不合格不得分標識2不清扣 1 分。用后物品處理不規(guī)矩扣1分。2垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理即時。有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離要求進行處理。五、患者服務與持續(xù)改進(50 分)垃圾存放不規(guī)矩扣1分；處理不即時扣1分。2未按要求進行處理不得分，處理有缺陷扣0.12分

22、。501應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務流程秩序混亂不得分。3及性與連貫性。法權益。患者投訴與糾各項醫(yī)療活動均契合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)矩的要求?；颊哧P于入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權。1、患者及其法定代理人關于病情、診療（手術）等真實情況具有知情的權限，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權限。保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。1科室應建立投訴渠道，并且有專人負責處理投訴糾紛，并且有記錄及整改意見。未按要求執(zhí)行不得分。3未按要求執(zhí)行不得分。4不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或5法定代理入意愿或選擇，不得分。無相應知情同意記錄

23、的不得分，無患者或患者7法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見5紛處理。不得分，記錄或整改意見不完備酌情扣分?；颊呒捌浼覍?醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維持患者和家屬權限。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代3理人投訴，不得分。教育與勾通?？剖覒蚧颊呒捌浼覍偬峁┫嚓P疾病防治知識教育和指導支持其參與診療活動。 未向患者及家屬提供相應教育或指導不得分。 3就診環(huán)境管理科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。2保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。2科室負責關于患者進行病情評

24、估管理。無患者病情評估不得分。3住院病歷中無記錄不得分，記錄不完備酌情扣36患者評估。分。330填寫評判表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)4務科。評判指標六、患者安全目標與持續(xù)改進（50 分）評判要點評判方法分值50存在問題及評分1在各類診療活動中，必需嚴格執(zhí)行查關于制度，應至少同時使用姓名、性別、住院嚴格執(zhí)行查關于號/門診I 號3 種方法確認患者身份。制度準確識別患2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬勾通，并且簽署知情同意書者的身份。3建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活時辨識病人的有效手段，特別是手術患者。嚴格防止手術1擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，

25、表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成患者手術部位及2建立手術部位識別標志制度。術式發(fā)生錯誤。3嚴格執(zhí)行多部門共通合作制度的手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程未執(zhí)行查關于制度不得分，不足3 種識別方法者2酌情扣分。未簽署知情同意書不得分。3患者無腕帶識別標示不得分。2術前準備工作部充分酌情扣分。3無制度或手術部位識別未做標志不得分。3無制度或未按規(guī)則執(zhí)行工作流程不得分。3提高用藥安全病區(qū)應建立藥物不良反映的觀察制度和程序，并且上報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。必需執(zhí)行“危急值”報告制度。發(fā)生藥物不良反映未上報不得分。3因藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。3科室未

26、建立報告制度不得分。3建立實驗“危2科室關于“危急值”報告應有登記。急值”報告制度。3科室關于“危急值”報告結果不確定時，應立即反復檢查。無“危急值”報告登記不得分。3未關于陽性報告結果即時采取措施不得分，造成3不良后果倒扣 3 分。防范與減少患患者壓瘡發(fā)生。主動報告醫(yī)療病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。建立跌倒、墜床報告制度與措施，并且有處理流程或預案。建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)矩。認真實施有效的預防壓瘡護理。1醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。無相應警示標識不得分。2未建立相應報告制度與措施不得分發(fā)生跌倒、2墜床處治不當?shù)箍?2 分。發(fā)生壓

27、瘡倒扣2 分。2出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。2未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視3其情節(jié)輕重酌情扣分。安（不良事件， 2針關于患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方關于診鼓勵患者參與醫(yī)方案做出正確理解與選擇。療安全活動。3主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和療前及藥物治療時。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100 分)未關于患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。53100制定并且落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。合理使用抗菌株監(jiān)測。1依照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操

28、作規(guī)矩和工作流程?？股厥褂弥刚?。嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。30 2 3 1500ml 24 48 小時內(nèi)停用抗生素，III 3 7 天內(nèi)停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術預防用抗菌藥物表執(zhí)行。 5積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。無制度、規(guī)矩、標準、流程不得分；3工作落實不到位不得分。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。6違犯抗生素使用原則不得分。5每月抽查圍手術期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項8不得分。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。4評判指標評判要點醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)矩。藥械的管理契合規(guī)矩。 3

29、時間不得超過 24 小時。評判方法分值分。未嚴格依照管理規(guī)矩執(zhí)行的不得分。2分。未嚴格依照管理規(guī)矩執(zhí)行的不得分。2未按要求執(zhí)行不得分。2未按操作要求的不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。3未嚴格執(zhí)行相應措施不得分。5未關于耐藥菌感染實行監(jiān)控不得分。2未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。2存在問題及評分感染防控。等應在診室或病室換藥，處治后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。 5特殊感染病人需進行隔離。致的各項措施。加強耐藥菌感染管理，關于感染及其高危因素實行監(jiān)控。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。設置獨力的手術操作間，區(qū)域劃分契合要求，標識清楚，環(huán)境衛(wèi)生契合醫(yī)院消毒衛(wèi)未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2門診手術醫(yī)

30、院產(chǎn)房醫(yī)院感染生標準。手術操作間人員，設備實行專人專管專用。醫(yī)護人員嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度?？煞磸褪褂冕t(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理契合規(guī)矩。實施手術操作前必需進行血源性感染疾病的實驗室契合檢查。要求。每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細菌培養(yǎng)。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標識清楚。分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量契合要求，定期進行檢測。連臺接生時應關于分娩室及產(chǎn)床進行清潔、消毒處理。未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未進行相關實驗室檢查不得分。3未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。2未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。2未按規(guī)則執(zhí)行不得分。5空氣質(zhì)量不契合要求不得分。3未按要求進行清潔、消毒不得分5根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。關于患有或疑似傳