心內(nèi)一科案例教學(xué)

1、急性心肌梗死案例教學(xué)贛南醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 廖家有心內(nèi)一科案例教學(xué)第1頁(yè)【病例特點(diǎn)】一病史羅XX，女性，65歲。主訴：重復(fù)胸痛1年，突發(fā)胸痛3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者1年始感勞累后心前區(qū)悶痛不適，休息后緩解，每次連續(xù)數(shù)分鐘不等，未就醫(yī)。3小時(shí)前突感心前區(qū)猛烈壓榨性疼痛，連續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗。既往史：否定既往高血壓，既往行冠脈CTA提醒“冠心病”。個(gè)人史：無(wú)吸煙病史。家簇史：無(wú)特殊。心內(nèi)一科案例教學(xué)第2頁(yè)病史分析： 病例特點(diǎn)：女性，無(wú)冠心病危險(xiǎn)原因；疼痛此次加重，發(fā)生在凌晨2時(shí)，發(fā)作突然，無(wú)顯著誘因；胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息不緩解。 從以上病史判斷患者

2、有心絞痛或心肌梗死可能。在問(wèn)詢(xún)病史過(guò)程中，如考慮冠心病，應(yīng)注意患者是否有危險(xiǎn)原因?！静±攸c(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第3頁(yè)二體格檢驗(yàn) T 36.6，P 58次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。痛苦面容?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，無(wú)壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不擴(kuò)大，心率58次分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。四肢血管征陰性。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大，四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)未見(jiàn)異常?！静±攸c(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第4頁(yè)問(wèn)題該患者存在哪些陽(yáng)性體征？分析討論該患者癥狀特點(diǎn)（分組討論）心內(nèi)一科案例教學(xué)第

3、5頁(yè)體檢分析：本病例查體特點(diǎn)：患者生命體征不平穩(wěn)，血壓顯著降低；患者痛苦面容，說(shuō)明胸痛程度較??；第一心音低鈍，說(shuō)明心肌收縮力可能降低；余無(wú)顯著陽(yáng)性體征?！静±攸c(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第6頁(yè)三輔助檢驗(yàn)1. 心電圖：【病例特點(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第7頁(yè)既往冠脈CTA結(jié)果以下心內(nèi)一科案例教學(xué)第8頁(yè)心電圖分析： 竇性心律，心率58次分，、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈單向曲線，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，ST段壓低。加做V3R-4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10.3mV。心電圖診療：竇性心律，電軸正常，急性下壁心肌梗死?！静±攸c(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第9頁(yè)2. 試驗(yàn)室檢驗(yàn)：（1）血常規(guī)有何異

4、常？【病例特點(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第10頁(yè)（2）肝功效、心肌酶結(jié)果等有何異常？【病例特點(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第11頁(yè)（3）心功效二項(xiàng) （4）凝血功效（5）腦鈉肽 （6）腎功效問(wèn)題：以上化驗(yàn)結(jié)果有何異常？心內(nèi)一科案例教學(xué)第12頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)分析：陽(yáng)性結(jié)果：1.白細(xì)胞增高，為急性心肌梗死反應(yīng)。2.心肌酶CK-MB高于正常2倍，為急性心肌梗死壞死標(biāo)志。3.肌鈣蛋白升高，為急性心肌梗死壞死標(biāo)志物。4.腦鈉肽高于正常，提醒心功效不全可能。【病例特點(diǎn)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第13頁(yè)【擬診討論】1初步診療： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁及右室心肌梗死 低血壓狀態(tài) 心功效I級(jí)心內(nèi)一科案例教學(xué)第14頁(yè)問(wèn)題6、什么是動(dòng)

5、脈粥樣硬化？它冠心病有何關(guān)系？7.患者危險(xiǎn)原因有哪些？高血壓在冠心病發(fā)病中起什么作用？8、當(dāng)前冠心病最正確診療方法有哪些？9.接下來(lái)，患者需要做哪些檢驗(yàn)以明確診療？ 心內(nèi)一科案例教學(xué)第15頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第16頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第17頁(yè)2診療依據(jù) (1)經(jīng)典胸痛病史和不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)改變：休息時(shí)突然發(fā)生心前區(qū)壓榨樣疼痛，連續(xù)不緩解。出現(xiàn)低血壓。 (2)體格檢驗(yàn)表現(xiàn)：血壓低。 (3)心電圖動(dòng)態(tài)改變：、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈qR型，ST段抬高0.40.6mV，弓背向上呈單向曲線，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，ST段壓低。這都強(qiáng)烈提醒下后壁心肌梗死。因?yàn)楸静±倚貙?dǎo)聯(lián)沒(méi)做，但依據(jù)ST段抬高/大于1，結(jié)合右心衰竭表

6、現(xiàn)，也提醒右室梗死。 (4)心肌酶譜和肌鈣蛋白陽(yáng)性表現(xiàn)?！緮M診討論】心內(nèi)一科案例教學(xué)第18頁(yè)3判別診療 主動(dòng)脈夾層：表現(xiàn)為胸背部痛，呈撕裂樣痛，兩側(cè)肢體血壓及脈搏多不對(duì)稱(chēng)，主動(dòng)脈CTA可資判別。 肺栓塞：表現(xiàn)為胸悶、胸痛、伴氣促，大面積栓塞示出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可伴有血?dú)馕霎惓?，行肺?dòng)脈CTA可判別?！緮M診討論】心內(nèi)一科案例教學(xué)第19頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第20頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第21頁(yè)問(wèn)題該患者入院后治療計(jì)劃怎樣？心內(nèi)一科案例教學(xué)第22頁(yè)4、診療計(jì)劃（1）急查血分析、心肌酶、肌鈣蛋白、腎功效、電解質(zhì)、心電圖等。（2）給予升血壓、擴(kuò)容、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抑制心肌重構(gòu)等治療。（3）行急診PCI術(shù)

7、。（4）視病情調(diào)整醫(yī)囑 【擬診討論】心內(nèi)一科案例教學(xué)第23頁(yè)冠心病治療1、藥品治療 2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈搭橋術(shù)，CABG） 心內(nèi)一科案例教學(xué)第24頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第25頁(yè)【入院治療】1.長(zhǎng)久醫(yī)囑心內(nèi)一科案例教學(xué)第26頁(yè)【入院治療】2.暫時(shí)醫(yī)囑心內(nèi)一科案例教學(xué)第27頁(yè)2.暫時(shí)醫(yī)囑【入院治療】心內(nèi)一科案例教學(xué)第28頁(yè)治療分析： (1)急性下、正后壁心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)：急性期，鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療，假如患者心率下降，或者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，可給予暫時(shí)起搏治療。依據(jù)適應(yīng)證盡早血運(yùn)重建，挽救瀕臨死亡心肌。病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板

8、、抗缺血，改進(jìn)心肌代謝等處理。 (2)急性右心室心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎予硝酸酯和利尿劑?！救朐褐委煛啃膬?nèi)一科案例教學(xué)第29頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱(chēng)為動(dòng)脈硬化血管病中最常見(jiàn)、最主要一個(gè)。其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，因?yàn)樵趧?dòng)脈內(nèi)膜上積聚脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，所以稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化。 心內(nèi)一科案例教學(xué)第30頁(yè)2. 冠狀動(dòng)脈造影【治療經(jīng)過(guò)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第31頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)手術(shù)經(jīng)過(guò)： 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，seldings法穿刺右橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，分別以6F JR4.

9、0、JL4.0造影管，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈分布與走行正常，右冠優(yōu)勢(shì)型，左主干正常，前降支未見(jiàn)狹窄，前向血流TIMI3級(jí)，盤(pán)旋支未見(jiàn)狹窄，前向血流TIMI3級(jí)，右冠粗大，中端后完全閉塞，前向血流TIMI0級(jí)。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、右冠閉塞。 【治療經(jīng)過(guò)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第32頁(yè)手術(shù)統(tǒng)計(jì)手術(shù)經(jīng)過(guò)： 術(shù)中決定干預(yù)右冠閉塞，從股靜脈送入暫時(shí)起搏電極至右心室起搏。送入6F JR4.0指導(dǎo)導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管送入Runthrough NS 導(dǎo)絲至右冠遠(yuǎn)段，以RyujinPlus 2.020mm球囊以10atm5s預(yù)擴(kuò)張病變部位，置入Partner 3.029mm支架于右冠中

10、段，以16atm5s擴(kuò)張后釋放，重復(fù)造影示：支架擴(kuò)張充分，貼壁良好，無(wú)殘余狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管，拔出動(dòng)脈鞘，止血帶壓迫止血。術(shù)中用碘海醇150ml，肝素8000m，硝酸甘油200mg,手術(shù)順利，患者無(wú)不適。 統(tǒng)計(jì)者： 【治療經(jīng)過(guò)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第33頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第34頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第35頁(yè)3.出院醫(yī)囑：(1)注意休息，低鹽低脂飲食。(2)堅(jiān)持用藥：阿司匹林 100mg 口服 1次/日； 氯吡咯雷 75mg 口服 1次/日；單硝酸異山梨脂 20mg 口服 2次/日； 阿托伐他汀 20mg 口服 1次/每晚。 (3)六個(gè)月以后院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。(4)注意大便、

11、小便、牙齒、皮膚等部位有沒(méi)有出血情況，如有，馬上來(lái)院復(fù)診。 【治療經(jīng)過(guò)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第36頁(yè)【總結(jié)】 急性下壁心肌梗死累及右室發(fā)生率約占下壁梗死13，臨床成功診療始于1974年右室衰竭血流動(dòng)力學(xué)特征發(fā)覺(jué)。當(dāng)急性下壁心肌梗死患者有頑固性心源性休克、庫(kù)氏征陽(yáng)性或頸靜脈怒張，心前區(qū)聞及右室第三或第四心音，高度房室傳導(dǎo)阻滯，含化硝酸甘油時(shí)有顯著血壓下降時(shí)，應(yīng)警覺(jué)右室梗死存在。右冠狀動(dòng)脈通常供血給大部分右心室心肌，所以右冠狀動(dòng)脈鄰近右心室分支處閉塞會(huì)造成右心室缺血或梗死。心內(nèi)一科案例教學(xué)第37頁(yè)心內(nèi)一科案例教學(xué)第38頁(yè)右心室缺血所致血流動(dòng)力學(xué)改變嚴(yán)重程度與以下原因相關(guān)：缺血程度及其造成右心室功效不全

12、；周?chē)陌は拗菩?yīng)；與室間隔相關(guān)左右心室相互依賴(lài)。右心室缺血后很快擴(kuò)張，結(jié)果因?yàn)樾陌拗谱饔迷斐尚陌粌?nèi)壓升高，致使右心室收縮壓和心排血量下降，左心室前負(fù)荷下降，左心室舒張末容積和每搏量下降，室間隔移向左心室?！究偨Y(jié)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第39頁(yè)急性下壁心肌梗死診療并不難，依據(jù)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)心電圖改變即可明確，右心室梗死經(jīng)常漏診。所以現(xiàn)在主張假如懷疑心肌梗死，應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，包含右胸導(dǎo)聯(lián)。臨床診療右心室梗死主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖改變，前者包含右心衰竭體征及右心室缺血三聯(lián)征(低血壓、無(wú)肺部濕啰音、頸靜脈壓升高)，三聯(lián)征特異性高，但敏感性不足25。單獨(dú)頸靜脈充盈或出現(xiàn)庫(kù)氏征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)敏感性和特異性可能因血容量下降而降低?！究偨Y(jié)】心內(nèi)一科案例教學(xué)第40頁(yè)導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6V7V8V9IavLIIIIIavFV3RV4RV5R前間壁+前壁+前側(cè)壁+廣泛前壁+高側(cè)壁+下壁+后壁+右室+注：+表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死圖形；表示該導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)壞死圖形； 表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段下移及T波增高。心內(nèi)一科案例教學(xué)第41頁(yè)【總結(jié)】心電圖表現(xiàn)：右胸導(dǎo)聯(lián)V4RV6RST段抬高0.1mV對(duì)診療右心室梗死敏感性和特異性分別是90和91，普通認(rèn)為V4RST段抬高最特異。但ST段抬高是一過(guò)性，半數(shù)患者在癥狀發(fā)作10