檢驗科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組工作記錄本

1、 醫(yī)科質(zhì)量與全理工作錄科：科 年：2019頁腳內(nèi)容 醫(yī)平邑縣白彥鎮(zhèn)生院頁腳內(nèi)容序號1234567891011121314 醫(yī)目錄內(nèi)容科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組分組科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖科室人員信息一覽表科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責質(zhì)控小組組長職責、質(zhì)控員職責科室質(zhì)量與安全指標2019 年科室質(zhì)量與安全管理小組半年活動計劃月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄季度科室質(zhì)量與安全指標分析報告季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)年終科室質(zhì)量與安全指標分析報告年終科室質(zhì)量與安全管理小組活動總結(jié)備注頁腳內(nèi)容 醫(yī)科室質(zhì)與全管理組員組成 組 長： 芳

2、副組長 珂珂成 員：秀梅 陳麗娟科室質(zhì)與全管理組組本科室質(zhì)量與安全管理小組分組情況如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 （全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量臨床危急值管理等工作） 組 長：譚 芳成 員：吳珂珂 謝秀梅 陳麗娟2醫(yī)院感染管理小組（全面負責科室感染管理、手衛(wèi)生管理、無菌技術(shù)操作、 感染性監(jiān)測、傳染病上報、感染管理知識培訓感染管理等工作）組長：謝秀梅組員：徐英3 、綜合質(zhì)量與安全管理小組（全面負責科室消防、設備儀器、?；饭芾怼?管理、投訴等工作）組長：陳麗娟組員：蘇一鳴科室質(zhì)與全管理織構(gòu)圖頁腳內(nèi)容 醫(yī)組 長：譚 芳 副組長：吳珂珂 成 員：謝秀梅陳麗娟醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理小組： 組長：譚 芳 成員：

3、吳珂珂謝秀梅陳麗娟科室感染管理 小組： 組長：謝秀梅 成員：徐英綜合質(zhì)量與安 全管理小組： 組長：陳麗娟 成員：蘇一鳴檢驗科員息一覽參加工作序號姓 名性別 民族 出生年月學歷技術(shù)職稱備注時間01譚 芳女漢族1980-03本科1999-05主管檢驗師 科主任頁腳內(nèi)容 醫(yī)0203040506陳麗娟謝秀梅蘇一鳴吳珂珂徐 英女女男女女漢族漢族漢族漢族1988-041987-041994-101996-091988-06本科本科?？茖？票究?009-072007-092016-092017-072013-01檢驗師檢驗士護士科室質(zhì)與全管理組作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分

4、，科主任是科頁腳內(nèi)容 醫(yī)室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人、科室質(zhì)量與安全管理小組組長。二、科室質(zhì)量與安全管理小組由組長、副組長和質(zhì)控員組成，并根據(jù)實際情況， 再下設二級小組，分別為醫(yī)療小組、護理小組、醫(yī)院感染管理小組等。三、科室質(zhì)量與安全管理小組必須堅持“四個一切”： 1 、一切為病人服務；2、 一切以防范為主，、一切用數(shù)據(jù)說話， 4 一切遵循 PDCA 循環(huán)原理。四負責本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作定職責分工負責制定科室管理制度、 工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施,定期進行工作總結(jié)。五按質(zhì)量控制標準對科室質(zhì)量安全工作進行控制采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評

5、價，提出改進措施。六、定期組織科室人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、專業(yè)技術(shù)、診療規(guī) 范、各種技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制標準、質(zhì)量管理方法、抗菌藥物臨床應用指導原 則、“三基”知識、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓學習，提高全員質(zhì)量意識。七、每月小組質(zhì)控活動不少于 次，每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管 工作會議，作好各項工作記錄。科室質(zhì)與全管理組作職責一、根據(jù)科室制定的質(zhì)量與安全工作計劃，完成每月科室質(zhì)量安全自查。 二、定期進行病歷專項質(zhì)控檢查。頁腳內(nèi)容 醫(yī)三由科主任牽頭全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患包括醫(yī)療護理感控、 臨床用藥、設施設備、節(jié)能降耗、物資保障、消防安全等方面，查找質(zhì)量與安全管理

6、漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，對存在的問題提出整改意見，必要時上報相應職能部門。四、參加醫(yī)院組織的質(zhì)量與安全管理工作會議，反饋本科質(zhì)控工作情況。并及時 向科室傳達質(zhì)量管理會議精神。五、對本科室的質(zhì)量與安全管理指標進行資料收集、統(tǒng)計、分析，評價，找出存 在問題，分析原因，提出整改意見并實施，體現(xiàn)持續(xù)改進。六、對科室醫(yī)務人員各類技術(shù)準入資質(zhì)授權(quán)進行審核。七、科室質(zhì)量與安全管理小組各項工作要做好記錄，填寫科室質(zhì)量安全管理與 持續(xù)改進及各項臺賬記錄本。質(zhì)控小組職責一、負責本科質(zhì)量與安全管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。 二、負責制訂本科質(zhì)量與安全管理工作計劃，并組織實施。三、負責對本科室醫(yī)務人員進行質(zhì)量與

7、安全教育培訓，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì) 量第一”觀點。四、對科室質(zhì)量與安全工作進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。 五、嚴格執(zhí)行各職能部門對質(zhì)量安全管理工作的相關(guān)規(guī)定，并積極配合職能部門頁腳內(nèi)容 醫(yī)的督導檢查，對檢查反饋的問題及時整改。 七、組織科室人員進行業(yè)務學習及培訓。 八、每月組織召開科室質(zhì)量與安全管理會議。質(zhì)控員責一、協(xié)助組長開展本科室質(zhì)量與安全管理工作，參與科室質(zhì)量安全自查活動。對 檢查發(fā)現(xiàn)問題及時向組長匯報，并提出整改建議。二、協(xié)助組長收集本科室的質(zhì)量與安全管理指標資料，并進行統(tǒng)計分析。 三、協(xié)助組長召開科室質(zhì)量與安全管理會議，并做好記錄。必要時向科室匯報科室質(zhì)量檢查具體情況，對

8、存在問題提出整改建議。四、積極參加醫(yī)院組織的各項質(zhì)量與安全管理活動。項目2019 年驗科質(zhì)與安全標院級目值科級目值一科室質(zhì)量與全指標急診血常規(guī)檢驗報告時間急診生化、免疫檢驗報告時間 急診檢驗服務時間30 分鐘2 小時24 小時30 分鐘2 小時24 時頁腳內(nèi)容4. 實驗結(jié)果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目30 鐘出報告、免疫常規(guī)項目1 個工作日出報告；微生物常規(guī)項目4 個工作日） 檢驗報告合格率檢驗報告雙簽字符合率 醫(yī)90%95%100%90%95%100%開展常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控每檢測批次至少有 1 次室 每檢測批次至少 1 次室內(nèi)質(zhì)控內(nèi)質(zhì)控標本合格率儀器設備規(guī)范操作合格率 檢驗危急值報告率二

9、滿意度調(diào)查醫(yī)患滿意度三儀器設備維儀器設備維護及時率儀器設備規(guī)范操作合格率 四醫(yī)院感染指洗手正確率手衛(wèi)生依從性五投訴管理有效投訴例數(shù)95%95%100%90%100%95%95%95%逐年下降95%95%100%90%100%95%95%95%逐年下降頁腳內(nèi)容 醫(yī)檢驗科量安全管小2019 度半年質(zhì)與全管理作計劃根據(jù)醫(yī)院本年度工作重點安排及醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的要求，結(jié)合科室 上年度及 2019 年 5 份質(zhì)量與安全管理工作開展情況，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小 組討論，制定本年度 612 份質(zhì)控重點工作如下。月 份6 月7 月份8 月份9 月份10 份11 份12 份科室質(zhì)重點工作內(nèi)各項規(guī)章制度、

10、技術(shù)操作規(guī)范手衛(wèi)生制度檢驗項目、設備、試劑管理臨床輸血管理制度新項目審批及實施管理實驗室生物安全管理實驗室人員授權(quán)管理檢驗報告管理檢查實驗室化學危險品管理責任人譚芳譚芳譚芳譚芳譚芳譚芳譚芳頁腳內(nèi)容 醫(yī)2019 年 月檢科質(zhì)量安全指項目一科室質(zhì)量與全指標急診血常規(guī)檢驗報告時間急診生化、免疫檢驗報告時間急診檢驗服務時間4. 實驗結(jié)果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目30 鐘出報告、免疫常規(guī)項目1 個工作日出報告；微生物常規(guī)項目4 個工作日） 檢驗報告合格率檢驗報告雙簽字符合率開展常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控標本合格率儀器設備規(guī)范操作合格率檢驗危急值報告率二滿意度調(diào)查醫(yī)患滿意度三儀器設備維儀器設備維護及時率儀器

11、設備規(guī)范操作合格率科室目值30 分鐘2 小時24 小時90%95%100%每檢測批次至少有 1 次室 內(nèi)質(zhì)控95%95%100%90%100%95%頁腳內(nèi)容當月完情況四醫(yī)院感染指洗手正確率手衛(wèi)生依從性五投訴管理有效投訴例數(shù) 醫(yī)95%95%逐年下降科室質(zhì)與全管理組動記錄月）活動時：參加人：召集人記錄人上次存問題整改結(jié)：活動內(nèi)：一、本月質(zhì)量與安全管理指標：二、本月質(zhì)控重點：頁腳內(nèi)容 醫(yī)本次活存在問題： 一、本月自查內(nèi)容：二、職能部門督導內(nèi)容：原因分：整改措：下月質(zhì)重點：2019 召集人字：月醫(yī)療量安全指分報告（度）一2019 - 月科質(zhì)與全標計指標 7項目指標 1指標 指標 指標 指標 指標 月月月月月頁腳內(nèi)容指 標 指 標 醫(yī)指 標 指 標 月二2019 - 月科質(zhì)與全標計析 123 123頁腳內(nèi)容 醫(yī)3指標 3（1234指標 4（123頁腳內(nèi)容 醫(yī)5指標 5（123年度工總本年度作情況：存在問：原因分：整改措：頁腳內(nèi)容 醫(yī)附表一：醫(yī)療質(zhì)與全管理查錄表科室上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容檢查時間檢查人員頁腳內(nèi)容 醫(yī)發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施檢查小組簽字：年月日附表二：醫(yī)療質(zhì)與全管理查饋記錄科室上次檢查整改情況分析評價檢查時間檢