慢性病防制與管理

1、慢性病防制與管理第1頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四主 要 內(nèi) 容一、慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀和防治策略二、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范第2頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性非傳染性疾病的概念 是指以生活方式、環(huán)境因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患等為代表的一組疾病。第3頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。慢性非傳染性疾病的概念WHO將疾病

2、分為三組第一組：傳染病 營養(yǎng)不良性疾病 孕產(chǎn)期疾病第二組：慢性非傳染性疾病第三組：各種傷害第4頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性病的決定因素生活方式遺傳影響因素社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境決定生活方式生活方式?jīng)Q定基因表達(dá)“基因給槍上膛的子彈，是生活方式扣動(dòng)了扳機(jī)”第5頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性非傳染性疾病的特點(diǎn)1、發(fā)病隱匿、潛伏期長(zhǎng)，一旦發(fā)病，不能自愈或很難治愈。 病程長(zhǎng)、預(yù)后差、死亡率高、致殘率高2、慢病一般為常見病、多發(fā)??；具有多種因素共同治?。ǘ嘁蛞还?；一種危險(xiǎn)因素引起多種疾病（一因多果），相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。3、這類疾病一般無傳染

3、性，但是某些慢性非傳染病疾病的發(fā)生可能與傳染病因子有關(guān)或由慢性傳染性疾病演變而來。例如肝癌可以從慢性活動(dòng)性乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)化而至第6頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性病威脅著人類健康 預(yù)防慢性病，一項(xiàng)至關(guān)重要的投資第7頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四第三次全國死因回顧調(diào)查第8頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四2 石油和天然氣價(jià)格高漲5 財(cái)政危機(jī)6 資產(chǎn)價(jià)格泡沫7 來自全球化的財(cái)政緊縮 全球性的流行性疾病31 全球性的慢性病 慢病與經(jīng)濟(jì)發(fā)展2009年7月，達(dá)沃斯世界經(jīng)濟(jì)論壇2009年全球風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告顯示，在影響全球經(jīng)濟(jì)的眾多影響

4、因素中，因慢性病造成的疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)1萬億美元，甚至高于全球金融危機(jī)所造成的影響。第9頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四2022/9/181010資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍第10頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四成人高血壓患者中勞動(dòng)力人口的比例沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動(dòng)力人口第11頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓2300萬 5000萬 1.1億 1.8億第12頁，共193頁，2022年，

5、5月20日，0點(diǎn)4分，星期四糖尿病發(fā)病率最高的前5個(gè)國家 Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 91998第13頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四2002年全國糖尿病人數(shù)2000萬，糖耐量遞減人群2000萬。據(jù)估計(jì)，2007年糖尿病患病人數(shù)約為3980萬，2025年將達(dá)到5930萬。糖尿病第14頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四癌癥我國城鄉(xiāng)居民癌癥死亡率屬于世界較高水平，每年癌癥發(fā)病人數(shù)約260萬，死亡180萬，過去30年我國癌癥死亡率增加了80%。第15頁，共193頁

6、，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四超重肥胖2億超重和6000萬肥胖人群第16頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四血脂異常第17頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)？ 慢病防治的策略第18頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四我國慢病防治策略調(diào)整（即六個(gè)轉(zhuǎn)變）、從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變、從以科研臨床治療為主向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變、從高層向基層轉(zhuǎn)變、從以城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變、從專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變、從衛(wèi)生部門向全社會(huì)第19頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 慢性病防控策略 1.2.3策略 慢性病防控基

7、本手段 3.3.3步驟慢性病防控工作重點(diǎn) 4.4.4重點(diǎn)第20頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性病防控策略： 1.2.3策略一升：提升居民健康生活方式。二早：早發(fā)現(xiàn)、早治療。三降：降低發(fā)病、病殘和病死。第21頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性病防控基本手段： 步驟面向三個(gè)人群關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)用三種手段一般人群高危人群患病人群規(guī)范化管理早診早治控制危險(xiǎn)因素健康促進(jìn)健康管理疾病管理第22頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四慢性病防控工作重點(diǎn)：4.4.4重心四種主要慢性?。?心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患；四種主

8、要生物危險(xiǎn)因素： 血壓升高、血糖升高、膽固醇升高和超重/肥胖四種主要行為危險(xiǎn)因素： 煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動(dòng)和過量飲酒。第23頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實(shí)施方案高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第24頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 明確工作目標(biāo) 明確各類機(jī)構(gòu)職責(zé)和具體任務(wù)以社區(qū)為基礎(chǔ)，“三個(gè)人群”、“三個(gè)環(huán)節(jié)”、“三種手段”相結(jié)合臨床藥物治療 病人自我管理 高危人群干預(yù) 深入社區(qū)人群健康教育 慢病防治工作怎

9、么做？第25頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四社區(qū)的概念和類型 社區(qū)的概念：社區(qū)是由一定數(shù)量、具有共同意愿、相同習(xí)俗和規(guī)范的社會(huì)群體結(jié)合而成的生活共同體。社區(qū)具有相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)管理體系和服務(wù)設(shè)施，是相對(duì)獨(dú)立的地域性社會(huì)。社區(qū)的類型：按經(jīng)濟(jì)、人口、生活方式可分：城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)。按干預(yù)場(chǎng)所分為：居民社區(qū)、學(xué)校、工作單位、醫(yī)院、特殊場(chǎng)所。第26頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 在社區(qū)綜合防治中 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)1.制訂轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計(jì)劃，積極發(fā)現(xiàn)慢性病患者，建立健康檔案，按照中國高血壓防治指南(2010年基層版)、中國

10、糖尿病防治指南、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2011版、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2011版要求，實(shí)施規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。2.開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，提高慢性病患者健康生活力。式行為能力和自我管彈的知識(shí)和技能。第27頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 在社區(qū)綜合防治中 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)與任務(wù)3.為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發(fā)現(xiàn)提供血樂、體重、血脂、血糖等指標(biāo)臨測(cè)的有利環(huán)境和條件。4.促進(jìn)“病友俱樂部”等活動(dòng)小組的建立，為患者康復(fù)提供交流和共同參與的平臺(tái)，并派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。5.充分利用門診、家庭訪視等

11、機(jī)會(huì)對(duì)慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)評(píng)估和生活方式指導(dǎo)。6.按要求收集、管理和上報(bào)慢性病患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息。7.做好轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作。8.對(duì)有關(guān)工作進(jìn)行自我評(píng)估：第28頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容 1、主動(dòng)檢索病人和高危人群 2、記載病情 3、綜合干預(yù) 4、信息的收集和上報(bào)第29頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容 1、主動(dòng)檢索病人和高危人群建立健康檔案，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的首項(xiàng)工作任務(wù)。有兩種方法以，一是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)獲取社區(qū)內(nèi)大部分家庭健康檔案信息；二是通過

12、日常門診進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查獲取有關(guān)健康檔案較完整的信息。周期性健康體檢：以65歲以上社區(qū)人群為主，一般一年一次。高血壓首診測(cè)血壓制度。35歲以上的首診病人或6個(gè)月以上未測(cè)血壓的復(fù)診病人要求測(cè)血壓，并記錄在門診日志。疾病的專項(xiàng)檢查：對(duì)象為35歲以上人群，病種以高血壓、糖尿病為主，可根據(jù)各社區(qū)的條件和實(shí)際情況進(jìn)行。第30頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容 2、記載病情開展社區(qū)居民健康調(diào)查或就診人群的常規(guī)登記， 進(jìn)行社區(qū)診斷，建立居民健康檔案。登記：建立高血壓、糖尿病病人一覽表等報(bào)告：對(duì)新發(fā)的病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)有關(guān)部門第31頁，共193頁，2022年，5月2

13、0日，0點(diǎn)4分，星期四基層衛(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容 3、綜合干預(yù) 人群健康行為指導(dǎo)：針對(duì)最關(guān)心的問題開展健康教育活動(dòng)；印發(fā)科譜資料入戶；針對(duì)不同人群進(jìn)行專題講座和定期隨訪；有隨訪率、有效率等評(píng)價(jià)人群健康指導(dǎo)效果。個(gè)人健康行為的指導(dǎo)：面對(duì)面的健康指導(dǎo)；開健康處方，包括藥物和非的處方；設(shè)定隨訪時(shí)間主動(dòng)隨訪第32頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四4、慢病信息的收集和上報(bào)做好死因監(jiān)測(cè)和綜合疾病監(jiān)測(cè)工作，做好腫瘤登記報(bào)告工作。按照規(guī)定向上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)本社區(qū)慢病基本情況及防治工作?；鶎有l(wèi)生服務(wù)的主要工作內(nèi)容第33頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 明確社區(qū)慢性病

14、防治的地位與作用 慢性病的防治的提供者轉(zhuǎn)診引導(dǎo)者醫(yī)療費(fèi)用控制的守門人健康檔案的保管人第34頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四扮演好多角色慢性病防治的實(shí)施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指揮者慢性病防治管理的宣傳者社區(qū)職能與政策第35頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四2022/9/183636慢性病干預(yù)的流程 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖癌前病變吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因因素一般人群高危人群患者健康促進(jìn)健康管理疾病管理三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段第36頁，共193頁，2

15、022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2011年版） 高血壓患者健康管 理服務(wù)規(guī)范 2011年版第37頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四為什么要開展高血壓患者管理1、高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。2、高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。第38頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四為什么要開展高血壓患者管理直接危害（血壓很高） 發(fā)展至高血壓危象間接

16、危害（血壓升高） 心、腦、腎、外周血管損害 年的世界健康報(bào)告中指出，在心血管疾病所致死亡中，歸因于血壓控制不理想的約占700萬；大約半數(shù)歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想。第39頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 冠心病和腦卒中的主要可改變危險(xiǎn)因素*Cox回歸多元分析結(jié)果* 除年齡、性別外國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組為什么要開展高血壓患者管理第40頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%） 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓第41頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四不同

17、時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢(shì) 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓1.6億第42頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四基本目標(biāo) 提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標(biāo) 控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危 險(xiǎn)因素。根本目標(biāo) 盡快控制不斷上升的高血壓患病率。 預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。 提高患者生活質(zhì)量。 高血壓的防治目標(biāo)第43頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四機(jī) 遇 與 挑 戰(zhàn)1、國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi) 容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策 和經(jīng)費(fèi)保障。2、一方面促使那些以前沒

18、有開展或沒有條件開展高血壓防 治的地區(qū)行動(dòng)起來，普遍開展高血壓人群防治工作； 另 一方面對(duì)那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提 供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。3、要切實(shí)做好高血壓防治工作，達(dá)到項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)，仍需 下大力氣抓落實(shí)，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效 遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。第44頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。高血壓篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查具體內(nèi)容見國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心工作內(nèi)容第45頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四1、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出

19、所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理；4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理5、參與對(duì)轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 工 作 職

20、 責(zé)第46頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四鄉(xiāng)村兩級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任分工項(xiàng) 目具體任務(wù) 職責(zé)承擔(dān) 分配比例%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室 高 血 壓篩查患者，對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)分別分別5050隨 訪協(xié)助主要2080健康檢查主要協(xié)助80202型糖尿病患者健康管理篩查患者，對(duì)高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)分別分別5050隨 訪協(xié)助主要2080健康檢查主要協(xié)助8020衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知第47頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查 （二）隨訪評(píng)估 （三）分類干預(yù) （四）健康體檢三

21、、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo) 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第48頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四一、服務(wù)對(duì)象高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者第49頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)

22、院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第50頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓篩查1，機(jī)會(huì)性篩查:在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)35歲以上的首診患者,應(yīng)測(cè)量1次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。2，健康體檢篩查：通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個(gè)人健康體檢等途徑測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查確診。3，高危人群篩查4，利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所：如老年活動(dòng)站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)、血壓測(cè)量站，隨時(shí)測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高，應(yīng)建議

23、進(jìn)一步檢查。第51頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四什么是高危人群收縮壓：130-139mmHg和或舒張壓 85-89mmHg；超重或肥胖：BMI24kg/m2或28kg/m2 ,腰圍 男85cm,女80cm)；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒lOOmL）；男性55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期高鹽膳食。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第52頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓篩查流程圖第53頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范(二)隨訪評(píng)估頻次：每年

24、至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 第54頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和

25、生活方式，包括心腦血管疾病、糖 尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。(二)隨訪評(píng)估第55頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者隨訪流程圖第56頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降

26、壓藥物，2周內(nèi)隨訪。第57頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反 應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥 加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi) 主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患 者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪 時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即 就診。（三）分類干預(yù)第58頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

27、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。第59頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途

28、徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。四、服務(wù)要求第60頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案四、服務(wù)要求第61頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。

29、注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)第62頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù)心率 其 他體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整

30、到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明第63頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 攝鹽情況 （咸淡） 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不

31、吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵

32、照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。第64頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意 2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果

33、中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。第65頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫

34、在表格中，寫明用法、用量。第66頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第67頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者的分級(jí)管理不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評(píng)估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治

35、療措施等。針對(duì)高血壓患者，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。第68頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。經(jīng)過非同日三次測(cè)量血壓，取其平均值，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)第69頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫

36、尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 第70頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四血壓水平分級(jí)(mmHg)分 類正常血壓正常高值高血壓 1級(jí)高血壓（“輕度”） 2級(jí)高血壓（“中度”） 3組高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓 收縮壓120120 139 140140 159160 179180140舒縮壓8080 89 9090 99100 10911090第71頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四按患

37、者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2010年版中國高血壓防治指南）其它危險(xiǎn)因素靶器官損壞和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素/ 靶器官損害糖尿病/并存臨床情況高危高危很高危很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 3高 第72頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)因素：年齡55歲；吸煙；血脂異常；

38、早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)。靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。臨床疾患：腦血管病；心臟??；腎臟??；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。分 層 依 據(jù)第73頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四1)臨床定性診斷： 初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”。基本上已排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。2)根據(jù)血壓水平分級(jí)： 按血壓增高水平分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)。3)根據(jù)心血管危險(xiǎn)度分層： 按危險(xiǎn)因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危。診 斷 評(píng) 估第74頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四寫明診斷及血壓級(jí)

39、別，對(duì)危險(xiǎn)度是否表述根據(jù)各地情況而定。例：某患，男性，60歲，吸煙，上月發(fā)現(xiàn)血壓增高，經(jīng)兩次不同日測(cè)量血壓，分別為166/98mmHg和158/92mmHg。此次就診血壓為172/104mmHg。 診斷：高血壓2級(jí)（中危）。高血壓評(píng)估的書寫模式第75頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 應(yīng)針對(duì)不同人群開展不同內(nèi)容的健康教育 正常人群 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測(cè)血壓。高血壓是可以預(yù)防的 高血壓的高危人群 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測(cè)血壓 高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性的行為糾正和生活方式指導(dǎo) 高血壓的健康教育第76頁，共193頁，20

40、22年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四已確診的高血壓患者 什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測(cè)血壓。 高血壓的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。 高血壓危險(xiǎn)分層的概念和意義 非藥物治療與長(zhǎng)期隨訪的重要性和堅(jiān)持終身治療的必要性。 高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識(shí)高血壓藥物的療效和副作用 。高血壓的健康教育第77頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四社區(qū)高血壓防治管理流程圖隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療隨訪1個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療立即開始藥物治療血壓達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療開始健康

41、教育并持之以恒檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）中危層（二級(jí)管理）高危（三級(jí)管理）高血壓危險(xiǎn)分層至少3個(gè)月1次血壓、體重等至少2個(gè)月1次血壓、體重、RF 等至少1個(gè)月1次血壓、體重、RF等常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回健康教育1年測(cè)量血壓1次社區(qū)人群篩查高血壓正常人群高危人群健康教育危險(xiǎn)因素干預(yù)半年測(cè)量血壓1次第78頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四原發(fā)性高血壓的治療原則原發(fā)性高血壓的治療非藥物治療藥物治療第79頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病

42、發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg以下，如能耐受還能進(jìn)一步降低伴有腎病疾病，糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可將血壓降至130/80 mmHg以下；腦卒中后的高血壓一般目標(biāo)血壓標(biāo)準(zhǔn)為140/90 mmHg以下；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照指南管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切檢測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。第80頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理第

43、81頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。 第82頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四干預(yù)手段SBP下降范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg非藥物治療的作用JNC7第83頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四目標(biāo): 每天攝入量小于6克（約1錢）。如果平時(shí)日食鹽量大(口味重)，應(yīng)在3-6個(gè)月減少原攝入量的1/3；6-12個(gè)月減

44、到原攝入量的一半。 誤區(qū)： 這個(gè)量不僅指做菜時(shí)放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實(shí)，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。 減少食鹽的攝入第84頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）了解食品含鹽量減少烹調(diào)用鹽量用其他調(diào)味品代替鹽制作低鹽食品，如低鈉鹽多吃新鮮蔬菜、水果多食鉀第85頁，共193頁，2022年，5月2

45、0日，0點(diǎn)4分，星期四介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克1個(gè)咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二兩榨菜 11.3克兩片醬蘿卜 0.8克第86頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是影響高血壓發(fā)展及預(yù)后的重要因素之一。減少脂肪攝入可使收縮壓和舒張壓分別下降6mmHg和3mmHg。減少脂肪類物質(zhì)的攝入第87頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四減少脂肪類物質(zhì)的攝入總 脂 肪： 總熱量的 30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo) 10% LDL-C升高或心血管病人 7%300毫克/天膽

46、固 醇：第88頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之為烤；多做非脂類食品，先飽為快；多吃脫脂食品；所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物，余為魚、禽、瘦肉。其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。每人每周可吃蛋類5個(gè)。豆制品1斤；魚類6-8兩。減少脂肪類物質(zhì)的攝入第89頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果

47、、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克牛奶全脂40毫克脫脂 4毫克第90頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四澳大利亞人對(duì)健康關(guān)注是從嬰兒期開始。社區(qū)組的“媽媽小組”會(huì)告訴新媽媽如何給孩子合理膳食。歐洲人普遍抵制美式快餐，日內(nèi)瓦有6家比薩店，2005年全部倒閉。第91頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四控制體重 BMI=體重(公斤)/身高(米)2超重 BMI 24肥胖 BMI 28 腰圍男性: 2.6 尺女性: 2.4 尺第92頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四第93頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四單純性肥胖體重增加的

48、生理機(jī)制能量攝取 能量消耗 控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動(dòng)飲食結(jié)構(gòu)第94頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5 公斤以上，或接近正常體重。第95頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四策 略指導(dǎo)行為改變從小量開始 建議每天減少200千卡熱量， 每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化 以食物為基礎(chǔ)進(jìn)行指導(dǎo)第96頁，共193頁，2022年，5月2

49、0日，0點(diǎn)4分，星期四預(yù)防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米 2兩 600千卡白酒二兩 395千卡油 一湯匙 80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加運(yùn)動(dòng)量散步 2小時(shí) 300千卡蛙泳 38分鐘 300千卡體操 1小時(shí)34分鐘 300千卡第97頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四規(guī)律的體育鍛煉每周3-5次每次大于30分鐘強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率= 170 年齡。高血壓病人最適宜的運(yùn)動(dòng): 散步1小時(shí) 運(yùn)動(dòng)時(shí)促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放， 一氧化氮的釋放可改善內(nèi)皮的舒張功能， 和動(dòng)脈的僵硬度。第98頁，共193頁，2022年，5月2

50、0日，0點(diǎn)4分，星期四 WHO和FAO在2004年出版的膳食、營養(yǎng)和慢性病預(yù)防中指出，過量飲酒可明顯增加發(fā)生心血管疾病，特別是中風(fēng)和消化系統(tǒng)癌癥的危險(xiǎn)。酒精飲料多種多樣： 大體上可分為啤酒、果酒和白酒三類； 也可根據(jù)制作工藝分為發(fā)酵酒（如啤酒、葡萄酒、黃酒等）、蒸餾酒（白酒）和露酒（配制酒）。 喝1瓶啤酒相當(dāng)于喝200ml葡萄酒和50ml酒精含量為38的白酒。 葡萄酒含酒精較少，還含有一些對(duì)心血管有益的物質(zhì)，如白梨蘆醇、多酚類等。 無論哪種酒，喝多了都可以導(dǎo)致酒精中毒。限 酒第99頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四喝酒傷身，不喝傷心 適量飲酒未必健康 調(diào)查顯示之前的多項(xiàng)研

51、究可能有誤 許多人都以為，適量喝酒有益身體健康，所謂“多喝有害、少飲有益?！?美國科學(xué)家的一項(xiàng)新研究顯示，此前獲得的支持“適量飲酒有益健康”的研究結(jié)論可能存在瑕疵。飲酒對(duì)健康的益處“可能被高估了”。 科學(xué)家蒂姆斯托克韋爾說，“廣泛流傳的有關(guān)適量飲酒對(duì)心血管有益的說法，對(duì)醫(yī)生給病人治療產(chǎn)生了一定的影響。但我們認(rèn)為，讓人們聽信這一說法而去適量飲酒應(yīng)該慎之又慎?！?第100頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四飲酒量每日290g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約510%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對(duì)藥物治療的效果也大為改

52、觀。限 酒第101頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相當(dāng)于2-3 兩），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限 酒第102頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 戒煙后，吸煙對(duì)人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)。第103頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四減輕精神壓力，保持平衡心理開導(dǎo) 使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵(lì) 了解壓力之源

53、 讓人分享你的感受 給自己點(diǎn)時(shí)間 讓自己笑起來積極參加社交活動(dòng)培養(yǎng)興趣充分享受假期第104頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。 高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（ ）。第105頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓藥物治療的原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療第106頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四常用降壓藥的種類當(dāng)前用于降壓的

54、藥物主要有以下五類：利尿藥受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑第107頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 各類降壓藥選擇參考第108頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓藥物治療步驟 第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。第109頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣

55、拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑利尿劑-阻滯劑-阻滯劑兩種降壓藥的聯(lián)合方案第110頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。第111頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四難治性高血壓定義：應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖帶

56、不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應(yīng)用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。第112頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四高血壓分級(jí)管理內(nèi)容第113頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因

57、診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第114頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。難治性高血壓第115頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。第116頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四雙向

58、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日-填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。第117頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷

59、結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 -填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。第118頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 1我國人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中 就有1人患 高血壓；估計(jì)目前全國高血壓患者至少2億；高血壓知曉率、治 療率和控制率較低。 2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡

60、的主要危險(xiǎn)因素。 控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。 3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血 壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā) 病和死亡總 危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐 受情況下還可進(jìn)一步 降低。小 結(jié)第119頁，共193頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)4分，星期四 5鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素 受體拮抗劑、 噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù) 方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利 于血壓達(dá)標(biāo)。 6高血壓是一種“心血管綜