脂肪肝臨床路徑表單

1、脂肪肝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脂肪肝（ICD-10：K76.000）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄做好行腹部超聲的準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)脂肪肝改善生活習(xí)慣、飲食宣教根據(jù)肝功能情況予以藥物治療如合并有糖尿病、高脂血癥，根據(jù)病情給予降糖、降脂藥物上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄注意化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，明確有肝功能血清酶學(xué)異常情況行腹部影像學(xué)檢查，明確有無(wú)脂肪肝影像學(xué)特征性表現(xiàn)重

2、點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、ANA；腫瘤標(biāo)志物篩查： AFP、CA199肝炎標(biāo)志物：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝腹部超聲其他檢查（酌情）：AMA(AMA-M2)、ENA、IgG、IgG4；血清胰島素、C肽,腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：明日影像檢查前禁食4小時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：7點(diǎn)血糖檢測(cè)（必要時(shí)）主要護(hù)理工作二級(jí)護(hù)理協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估（包括入院護(hù)理評(píng)估、自理能力評(píng)估、跌倒危

3、險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）指導(dǎo)患者低脂飲食檢查指導(dǎo)，解釋目的及注意事項(xiàng)入院宣教遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)二級(jí)護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食基本生活和心理護(hù)理疾病相關(guān)宣教（包括生活習(xí)慣及日常飲食）藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥進(jìn)行關(guān)于影像檢查宣教，檢查前囑患者禁食4小時(shí)二級(jí)護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食基本生活和心理護(hù)理藥物指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給藥觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)觀察病情變化遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變異無(wú) 有，原因：1無(wú) 有，原因：1無(wú) 有，原因：1護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第8-10天（出院日）主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征，體重改變上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行宣教上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，監(jiān)控體重、腹圍，定期復(fù)查肝功能，血糖，血脂酶等。將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食復(fù)查肝功能、血糖、血脂臨時(shí)醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作二級(jí)護(hù)理指導(dǎo)患者低脂飲食基本生活和心理護(hù)理疾病相關(guān)宣教（包括預(yù)防并發(fā)癥）監(jiān)督患者用藥遵醫(yī)囑靜脈取血化驗(yàn)遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖出院前指導(dǎo)出院指導(dǎo)：改善生活習(xí)慣、禁酒、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、定期檢查