18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度2023年5月25日醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守；針對每一位醫(yī)務(wù)人員、每一天的工作；嚴(yán)格遵守，避免醫(yī)療事故，保證醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全底線，保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制度

具體解釋：首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）負(fù)責(zé)患者的全程診療—檢查、診斷、治療、搶救、住院或轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科（一次就診過程結(jié)束前）職責(zé)權(quán)限：1、明確責(zé)任主體、保障診療的連續(xù)性和可追溯性。2、詳細(xì)詢問病史+體格檢查+輔助檢查+處理，并認(rèn)真記錄病歷。3、幾種常見情形如系急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即實施搶救；如診斷明確的，積極治療；診斷不明確的，可對癥處理，同時請上級醫(yī)師會診；如為非所屬專業(yè)疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)相關(guān)科室會診（就診）；如需輔助檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，之前應(yīng)初步評估患者的狀態(tài)，必要時安排醫(yī)務(wù)人員陪同，避免因病情突然惡化而沒有及時處理；如非本院能處理的疾病，應(yīng)告知患者，建議前往相應(yīng)醫(yī)院就診，之前與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好。4、首診醫(yī)師下班前，移交接班醫(yī)師，需詳細(xì)交待病情、注意事項，并做好交接班記錄。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度三級查房制度目的：（副）主任-主治-住院三級醫(yī)師治療體系，實施病情評估、制定診療方案、觀察診療效果。基本要求

1、科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房；

2、明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。住院醫(yī)師職責(zé)1、實行小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，系統(tǒng)查房；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑。2、對新入院患者，4小時內(nèi)查看患者；急診入院要立即予以診治。3、重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，及時處理，必要時請上級醫(yī)師檢查患者。4、收集、粘貼、分析輔助檢查報告單，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。主治醫(yī)師職責(zé)1、每日查房一次，明確診治意見。新入院應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者，急診患者要及時查看或請上級醫(yī)師診治。2、對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論。3、聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見，仔細(xì)檢查病歷、認(rèn)真了解患者病情變化，征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)和飲食等的意見。4、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評價治療效果，根據(jù)病情變化及時調(diào)整診療方案。（副）主任醫(yī)師職責(zé)1、每周查房二次，新入院患者，應(yīng)72在小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；按要求進(jìn)行教學(xué)查房。2、重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。3、決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。4、要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見。5、決定患者出院或轉(zhuǎn)院等。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度疑難病例討論制度

目的：盡早明確診斷、完善診療方案明確范圍：1、入院2周診斷和治療方案仍不明確；2、疾病在周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；3、住院期間輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；4、非計劃再次住院、非計劃再次手術(shù)或疑難重大手術(shù)；5、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；6、院內(nèi)感染者?；疽?/p>

：1、科室內(nèi)討論，討論會由科主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，住院醫(yī)師匯報病史、介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師分析病情、提出討論目的及觀點；（副）主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、分析制定診治措施。3、全院內(nèi)討論，將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。4、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)上級醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度會診制度1、包括急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等2、急會診：應(yīng)10分鐘內(nèi)到位，提供會診意見時應(yīng)注明時間，并具體到分鐘。3、科內(nèi)會診：疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例等進(jìn)行全科會診討論，達(dá)到明確診斷治療意見。4、科間會診：提出明確會診目的和要求，應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治及以上醫(yī)師進(jìn)行會診。5、會診時主管醫(yī)師陪同，介紹病情，聽取會診意見，應(yīng)邀會診者要認(rèn)真書寫會診記錄，有明確的診治意見。6、主管醫(yī)師將會診意見、處置情況在病程錄中記錄。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度急危重患者搶救制度

目的：控制病情，挽救生命，規(guī)范搶救流程?；疽?/p>

1、配置搶救資源、建立綠色通道、定期培訓(xùn)考核。2、一般情況下由年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與搶救不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。3、邊救治、邊溝通病情及預(yù)后，告病重/危，并簽字。危、病重病人要填寫病危通知單（一式兩份）。4、邊搶救、邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。5、急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度手術(shù)分級管理制度

目的：保障患者安全

基本要求

1、以手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。2、建立手術(shù)分級管理工作制度、手術(shù)分級管理目錄。3、建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，定期評估、動態(tài)調(diào)整。4、任何科室、個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)。5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。附錄：手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師級別。1、住院醫(yī)師：（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工:3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、主治醫(yī)師：（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（1）低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（8）對資格準(zhǔn)入手術(shù)：除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。手術(shù)審批程序與權(quán)限

醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前天交科主任組織全科會診并審批?？浦魅螌徟聘麽t(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。常規(guī)手術(shù)：一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：分管院長審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。四級手術(shù)：報院部審批。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度術(shù)前討論制度

目的：降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全

基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論。2、術(shù)前討論由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，并請麻醉科人員參加。手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：①診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥；②手術(shù)方式、要點及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；③是否履行手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；④術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況及術(shù)后注意事項，麻醉方式的選擇，手術(shù)科室的配合要求。4、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度死亡病例討論制度

目的：總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平討論范圍：死亡原因、死亡診斷、診療過程等

基本要求

1、死亡病例討論在患者死亡1周內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2、在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，主管醫(yī)師匯報病史，主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，提出對診斷、治療、死因可能存在的問題。3、死亡病例討論進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度查對制度

目的：防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全涵蓋范圍：患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行、醫(yī)療環(huán)境安全

基本要求：1、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份（至少使用兩種身份查對）2、嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。3、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。附錄

臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號、門診號。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格“三查八對”制度，確保輸血安全。手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。藥

房“四查十對”查處方：對科別、姓名、年齡查藥品：對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量查配伍禁忌：對藥品性狀效期、用法用量、注意事項查用藥合理性：對臨床診斷檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。病

理

科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。、2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。特殊檢查室：心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度病歷管理制度

定義：是管理醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用的制度。意義：反映醫(yī)療活動全過程，行為可追溯，維護(hù)雙方權(quán)益?；疽?/p>

：1、建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2、書寫做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、保障病歷資料安全，內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。4、具體參閱《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》

主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度值班和交接班制度

目的：保障診療過程連續(xù)性。

基本要求

：1、病區(qū)實行24小時值班制，值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，接受交班醫(yī)師交辦的工作。2、對急、危、重癥患者，需床邊交接班，交代清楚病情和應(yīng)處理事項，雙方交接班簽字，注明日期和時間。3、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)臨時性醫(yī)療工作，做好急、危、重癥患者病情觀察和記錄。4、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員匯報，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。5、遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度分級護(hù)理制度

定義：根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理。

基本要求：1、分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。（具體詳見護(hù)理學(xué)）

2、應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

3、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識（紅、黃、綠）

主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度

定義：首次開展的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程管理。

基本要求：1、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜技術(shù)和項目。2、需機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意

。3、明確臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并有質(zhì)量控制。4、應(yīng)用前，要論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險；應(yīng)用中動態(tài)評估，全程追蹤管理。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度危急值報告制度

定義：指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

基本要求：1、建立住院、門急診患者危急值報告具體流程，統(tǒng)一制定危急值信息登記專冊。2、制定各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單。3、出現(xiàn)危急值時，報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)；對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4、臨床科室人員在接收到危急值信息時，要準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果。5、（略）各醫(yī)技科室危急值項目及報告范圍。6、危急值報告程序門診：醫(yī)技人員報告臨床醫(yī)生，醫(yī)生通知患者，立即采取措施，并記錄于病歷和登記本中。住院：醫(yī)技人員（重留標(biāo)本）需復(fù)檢，出報告時注明“已復(fù)查”，報告醫(yī)生和/或護(hù)士，病區(qū)做好登記，臨床處置，6小時內(nèi)記錄病程錄中。7、危急值登記管理報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度抗菌藥物分級管理制度

定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，進(jìn)行分級管理。

基本要求

：1、分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。嚴(yán)格控制限制使用級抗菌藥物使用。2、建立本院抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3、定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核。4、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，特別是一類切口。5、具體參閱《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）》主要制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危重患者搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷管理制度11、值班和交接班制度12、分級護(hù)理制度13、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度14、危急值報告制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術(shù)安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度手術(shù)安全核查制度定義：指在麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方的核查?；疽螅?、手術(shù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士（三方）是本次手術(shù)安全核查的第一責(zé)任人。2、適用于各級各類手術(shù)，手術(shù)患者應(yīng)配戴標(biāo)識。