護理病歷信息化系統(tǒng)解決方案

1、護理文書管理總體目標根據(jù)護理文書書寫規(guī)范要求， 實現(xiàn)對護理文書的電子化錄入， 對護理病歷項目的完整性 和及時性進行自動監(jiān)控， 使護理管理人員和臨床護士更注重病歷的內(nèi)涵， 包括內(nèi)容的及時性、 完整性、真實性、專業(yè)性和邏輯性。從而規(guī)范護理人員的工作行為，提高護理病歷質(zhì)量。規(guī)范性：根據(jù)衛(wèi)生部的護理文書功能規(guī)范進行設(shè)計，并結(jié)合各地省、市的護理文書書寫規(guī)范進行定制。完善的護理文書錄入規(guī)則：可以針對不同的護理文書的錄入要求，制定不同的錄入規(guī)則，有效的進行完整性的檢查。有效的預(yù)警、報警控制機制：針對需要在有效時間段內(nèi)完成的護理病歷，制定提醒、報警的機制，使每一位護士都在第一時間把事情做好，快速達到事前、事中

2、、事后全過程控制。實時的護理數(shù)據(jù)監(jiān)控：護理部可隨時對全院各科患者的整份護理病歷進行查看，包括書寫內(nèi)容，記錄的內(nèi)部邏輯、錯別字、標點正確性、語句通順、項目完整、度量單位規(guī)范、醫(yī)學用語準確等。并查看每次刪除、增加內(nèi)容的修改痕跡。提高護理病歷質(zhì)量：電子護理病歷克服了以往手工病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等缺點，實現(xiàn)了護理病歷整體美觀，并通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的施行，促進了護理病歷內(nèi)涵質(zhì)量和護理人員專業(yè)水平的提高。電子護理病歷控制具有應(yīng)用方便、評價客觀、及時等優(yōu)勢，在實際應(yīng)用過程中還應(yīng)注意結(jié)合臨床情況，結(jié)合臨床治療護理特點， 逐步建立各種疾病的單項質(zhì)量控制系統(tǒng)，提高質(zhì)量控制的

3、智能化水平，使質(zhì)量控制實時指導(dǎo)臨床工作。從而使電子護理病歷更好的為醫(yī)護人員 服務(wù)。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流分析電子護理病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與 HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)相互獨立又相互交互。 HIS系統(tǒng)中的病人信 息、醫(yī)囑診斷信息、科室信息可以通過同步任務(wù)及時反應(yīng)到病歷系統(tǒng)中。同時護理病歷中的數(shù)據(jù)也可以通過公共平臺進行數(shù)據(jù)共享。在完成各個護理病歷的錄入后，這些病歷數(shù)據(jù)可以存放在單獨的數(shù)據(jù)庫中。數(shù)據(jù)的訪問通過統(tǒng)一的平臺進行處理。而當病人入?yún)^(qū)登記后，電子病歷系統(tǒng)中通過規(guī)則控制進行相關(guān)病 歷錄入的提醒，當病人開立醫(yī)囑信息后，電子病歷系統(tǒng)中通過同步平臺查看病人的治療信息、處方信息、檢查信息，當特定的體征信息出現(xiàn)，通過交互平臺，醫(yī)生將

4、可以根據(jù)病人的體征情況及時調(diào)整治療方案。通過交互平臺，達到數(shù)據(jù)查看、數(shù)據(jù)共享的目標。對 一 統(tǒng)一rm j？M-CQ srHO 5務(wù)處ox!05PDF、Image RTF、Html XML數(shù)據(jù)源層電子護理病歷業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)流分析功能介紹電子護理病歷主要分為五大功能塊，病歷定義、權(quán)限分配、病歷錄入、質(zhì)控設(shè)置、查詢統(tǒng)計。1.1.3.1. 病歷的定義設(shè)置護理病歷表單的基礎(chǔ)信息，包括是否閱改、留痕、導(dǎo)出類型、必輸項控制、對應(yīng)錄 入內(nèi)容選擇。表單類型設(shè)置數(shù)據(jù)實體對應(yīng)維護數(shù)據(jù)模型對應(yīng)維護質(zhì)控范圍設(shè)置如對于體溫單病歷，需要進行如下設(shè)置:次布M娜位不琳疑而 峨瑪前 部X京際*橋-TW耕配西前M 二時旃$，,*，,，”

5、/*r*jng itri c(l urrjiKT? ncrwanuK：SSJeTK?帛群，r ,，中，*Kft電，“時-:港Mw.jiifJdjon心網(wǎng)r用曲皆”陽耀M蜀上 。C .3，”靜r，E&nl：，EUmMbr&kgiKt姓兒嚼工品KM爐蹈的|I，M除版XMtM1W謫朋Ffi懇F4M u|i前， ，(*st*“員M加啊即應(yīng) EiKrtJ*ejEra3Ffe?*站京曲*tC.，n崗F岫Eftf馴乩UrtWnjdmm5MHi岫閱 Kt?髓H4t.f -Hl4tJr，llfrt北fEJI*而.岫1同.柳砒的帶神M編 噩福 注城 春朝磷 IS解碳t流場LIHLTTWC11 *SRH,州憶 IC

6、K呻鵬 53 毛辱a a對牛鞫：?eS f7h?cwrFM工四F|明曲匚E中期 S3冷通附匕小 飆云厘 55ri1ggMr: *谷獸管 區(qū)段 I-fi口溶倒力:硝松，限*北M3wcsBE+S3矩i十日制 時M S2VI用口 用由：善營*4 制# f-fl七 ,M .您 ri匚觸護士級別維護 病歷權(quán)限維護般醫(yī)院對于護理病歷的權(quán)限分為三層： 護土、護士長、護理部主管人員。 對于不同的人員，對于查看、新增、修改、刪除、審核、閱改、打印需要設(shè)置不同的操作權(quán)限。如下:1.1.3.3. 護理病歷錄入一般醫(yī)院的護理病歷分為體溫單、表格式記錄單、評估單、病室交班告、出院指導(dǎo)五大類。涉及到單據(jù)在二十幾張。體溫單

7、體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn) 出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。有單病人錄入模式和群體錄入模式兩種 方式：單病人錄入模式:3.群體錄入模式:根據(jù)書寫規(guī)范的要求，對有關(guān)新人院、術(shù)后、轉(zhuǎn)入、發(fā)熱、常規(guī)住院病人體溫、脈搏、呼吸等參數(shù)測量的有關(guān)規(guī)定，系統(tǒng)自動設(shè)定并判斷病人的類型、測量的頻率、是否需要復(fù)測、是否需要進行重復(fù)測量等處理進行預(yù)警提醒，輸入值超過合法數(shù)值系統(tǒng)自動提醒核對。方便護理人員工作。表格式記錄單包含一般護理記錄單、危重護理記錄單、特殊護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。護理記錄單：護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理

8、觀察、各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。斤五鐘|餐 ITTT54：|777Ke*. nrprt唐出自1 TiU-M|口mu才打|網(wǎng)況%HEirYT41914B oyHh-:過，客事.S事13冏*羯AA叱口null*也CbA9青/莊T MT至野寸幅” 事MT心untl甜$M1M 中互二革五加.)叼：KESl r art ffU. MT*. jMUgViEi 卜 不他,nzJic昆漢-. Ti.g.I.，度di.處f iri的泰 L 曰?。篣37糖3 StmW士二，KU* |i 加印*KS*WT/TW m tezsrcpo t HELSWRO 號總 67： JJ.Cr.fffcftV.r Tirl M

9、 小抨曝口 善毋那7-01厘；第%:其步才 ieiMfirw1UT4 ,褥嗎標 a EhT . SPMTfHi H W L 看出 ti* w I*句.s斤癡:飛瑟性療-明到:與內(nèi)企.、尸竹!，/金 卜W7工書司，*HF - XflLiAM卬tALv 五鼻 C-EI-由M產(chǎn)后記錄單：根據(jù)醫(yī)囑與護理常規(guī)對分娩后產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2小時中護理與處置的記錄。正款臨波廠 野漳硼骨干g汨擊口 丹吞 中 打下 1, 3,區(qū)成屹期管“ t號咻區(qū)限於制糧戊，何區(qū)1Ms當E 您哈苫。更苦登 金喻世 /巾庖隰 R涸砧如上法T十G 匕I 也 1 5翎nrne | wiem jaimirnn* 尸、ntneu 產(chǎn)行爐事己乎

10、單.M指可!世，蛀后 卻&方Z 何一武區(qū)任前號世皿1，I出王才三匕在0種ztm=a-i1下注”工2D11生命我于宮41國JtcjKill UrtIF* (ffll)在口國3LS 事庭era叫耳.妙叫麗萬饞Kt騾M田且 的目環(huán)南2鼻N陽iH血而Cnrrng奸da卸 LJ5 4137 JOACIBIDOE20M再安K*在務(wù)提產(chǎn)婦.序MHR辭r通普 如小后女電工，.不出*通彳丁融雄 食b白4司.后同目玨*IS*In 4TwIDnue單營上工.10 45to*事曲睚D理11f于與+曹衛(wèi)R fi305K171國匹VJ1EI10 56*Jft匚在用冷匚姓:r，給予杜爭丁1。 aijlriFrtlhWT-康

11、復(fù)治療單：針對肢體外傷后的病人進行康復(fù)治療和鍛煉過程中的記錄。輸液巡視記錄：對病人輸液全過程的原始記錄。2) 能設(shè)置護理記錄的首次記錄時間，補錄時間要求；可設(shè)置特殊病人的錄入頻度，對一些手術(shù)、危重病人的錄入進行監(jiān)控。評估單包含入院評估單、健康教育評估單、護理計劃單、護理查房記錄單、護囑記錄單、壓瘡評估單心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、入院評估單：記錄新入院病人在生理、 擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎(chǔ)。健康教育評估單：記錄護士評估病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。護理記劃單：包括護理診斷、預(yù)期目標和護理措施。查房記錄：記錄臨床護理查房信息。H

12、i.如UW gg Amnrt lanwfig -1 otual 】：| 囪艙法, bXR 孰EE: ； *7*TEC；郵I將竄 W 品 咱變病室交班告患者由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、的流動情況和需要交待事宜的交班表達。出院指導(dǎo)在患者即將出院前1-2天內(nèi)，將需要注意的問題填好交給患者，以指導(dǎo)患者家屬出院后的飲食起居、按時服藥、預(yù)防疾病、復(fù)診就醫(yī)、功能鍛煉等方面的注意事項。質(zhì)控設(shè)置通過質(zhì)控平臺，對護理病歷進行抽查、查閱、評分、問題登記處理。護理病歷質(zhì)量概覽：包括了全區(qū)時限報警查看、重點病人查看、病歷完成情況查看、問題回復(fù)。護理病歷評分:根據(jù)條件查詢出病人，查看病人病歷進行評分，可定為抽查病人，可登記問題。報警提醒:在病歷的錄入過程中，根據(jù)