甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退1例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、PAGE 10 -甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退1例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)林海敏吳嘉瑜摘要目的依據(jù)1例甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺旁腺功能減退患者探討其藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)。方法對1例甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺功能減退患者通過進(jìn)行血鈣檢測并對其用藥方案進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)左甲狀腺素鈉片與維生素D等的合理應(yīng)用情況進(jìn)行藥學(xué)分析。結(jié)果患者在住院后，臨床藥師通過對其開展依從性教育，左甲狀腺素鈉片、碳酸鈣D3片以及骨化三醇軟膠囊等的合理使用及相互作用作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，使其合理用藥情況得到有效保證，經(jīng)住院治療后其甲狀腺功能減退的情況得到顯著改善，臨床效果較好，患者預(yù)后狀況相對較好。結(jié)論本病例通過采用左甲狀腺素鈉、鈣劑以及維生素D進(jìn)行治療，使

2、其甲狀腺功能得到顯著改善，預(yù)后狀況良好，在臨床治療期間臨床藥師通過對其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能夠?yàn)楹笃谟盟幏桨傅恼{(diào)整提供有效參考。關(guān)鍵詞甲狀腺癌;甲狀旁腺功能減退;維生素D;左甲狀腺素鈉片中圖分類號R736.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號2095-0616（2022）02-0197-04PharmacologicalmonitoringonhypoparathyroidisminapatientundergoingthyroidcancersurgeryLINHaiminWUJiayu1.DepartmentofPharmacy，F(xiàn)oshanHospitalofTraditionalChineseMedici

3、neinGuangdongProvince，Guangdong，F(xiàn)oshan528000，China;2.DepartmentofVascularandThyroidSurgery，theFirstPeoplesHospitalofFoshanCityinGuangdongProvince，Guangdong，F(xiàn)oshan528000，ChinaAbstractObjectiveToinvestigatetheentrypointofpharmacologicalmonitoringonhypoparathyroidismforapatientundergoingthyroidcancersu

4、rgery.MethodsApatientwithhypoparathyroidismafterthyroidcancersurgerywastestedforbloodcalciumandthecorrespondingmedicationregimenwasanalyzed，andpharmacologicalanalysiswasconductedbasedontherationalapplicationoflevothyroxinesodiumtabletsandvitaminD，etc.ResultsUponadmissionofthepatient，theclinicalpharm

5、acistensuredtherationaluseofmedicationthroughcomplianceeducationandtakingtherationaluseandinteractionoflevothyroxinesodiumtablets，calciumcarbonateD3tablets，andcalcitriolsoftcapsulesastheentrypointforpharmacologicalmonitoring.Thehypoparathyroidismimprovedsignificantlyafterhospitalization，withrelative

6、lysoundclinicalefficacyandgoodprognosis.ConclusionThethyroidfunctionofthispatientissignificantlyimprovedwithgoodprognosisafterbeingtreatedwithlevothyroxinesodium，calciumagentandvitaminD.Meanwhile，thepharmacologicalmonitoringconductedbytheclinicalpharmacistduringclinicaltreatmentcanprovideeffectivere

7、ferencesfortheadjustmentofmedicationregimeninthefuture.KeywordsThyroidcancer;Hypoparathyroidism;VitaminD;Levothyroxinesodiumtablets近年來，受各種因素的影響致使甲狀腺癌的發(fā)病率呈遞增趨勢，對人們的身體健康及生命安全均產(chǎn)生不利影響1。臨床中主要借助外科手術(shù)對甲狀腺癌患者進(jìn)行治療，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步其手術(shù)的有效性與安全性均明顯提高，但喉返神經(jīng)及甲狀腺損傷等術(shù)后并發(fā)癥情況仍在部分患者中存在，影響其預(yù)后2。據(jù)調(diào)查顯示，0.4%33%的患者在術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。

8、該疾病主要以手足及面部肌肉存在針刺麻木等臨床表現(xiàn)為主，病情嚴(yán)重者會(huì)因膈肌痙攣而導(dǎo)致死亡3-4。臨床治療期間，對于甲狀旁腺功能減退患者而言，需長期進(jìn)行維生素D與鈣劑補(bǔ)充，但若劑量過大則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石及血管硬化;而劑量不足則會(huì)引發(fā)四肢抽搐及手足麻木無法緩解等情況，不利于其術(shù)后恢復(fù)5。因此，本研究通過對1例甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退者的具體情況進(jìn)行分析，以探討其藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，進(jìn)而為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1病例資料患者于1月前發(fā)現(xiàn)頸前1處無痛性腫物，于2022年10月9日入院，體格檢查顯示：體溫36，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/80mmHg

9、（1mmHg=0.133kPa）;專科檢查結(jié)果示：左側(cè)甲狀腺4cm2cm2cm，右側(cè)甲狀腺643cm，中下極結(jié)節(jié)3cm2cm。此外，患者全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無瘢痕及皮下結(jié)節(jié)，頸軟無抵抗，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常，頸靜脈無怒張，肝靜脈回流征為陰性，胸廓無異常，呼吸運(yùn)動(dòng)無異常，肋間隙無異常，叩診清音、呼吸規(guī)整，雙肺存在清晰呼吸音，雙肺均未見干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。中下極結(jié)節(jié)質(zhì)中、邊界清晰，表面光滑，無壓痛，并可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)，無頸部淋巴結(jié)腫大。經(jīng)初步診斷為：甲狀腺腫物。1.2方法1.2.1治療經(jīng)過在入院后經(jīng)對患者進(jìn)行血鈣檢測顯示為2.35mmol/L，對應(yīng)治療措施為：左

10、甲狀腺素鈉片（德國默克公司，國藥準(zhǔn)字H20220220）100g/d，碳酸鈣D片（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029），600mg，2次/d、骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20220491）0.25g，3次/d;治療40d后，經(jīng)復(fù)查顯示其游離三碘甲腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T）值為4.42pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸（freetetraiodothyronine，F(xiàn)T）值為23.87pmol/L，促甲狀腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）值為2.402pmol/L，經(jīng)檢查顯示，患者的FT、FT指標(biāo)

11、正常，但臨床中普遍認(rèn)為將TSH控制在0.1以下相對較好，若該指標(biāo)較高則需增加左甲狀腺素鈉片的用藥劑量。因此，將左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為125g/d，其他用藥不變，同樣治療40d后經(jīng)復(fù)查顯示：FT值為6.08pmol/L，F(xiàn)T值為27.85pmol/L，TSH值為0.178pmol/L，雖TSH指標(biāo)降低，但FT值卻升高，因此建議將左甲狀腺素鈉片用藥劑量調(diào)整為100g/d與125g/d交替使用，治療3個(gè)月后復(fù)查顯示：FT值為4.16pmol/L，F(xiàn)T值為21.12pmol/L，TSH值為4.581pmol/L。經(jīng)上述方案治療后各指標(biāo)均處于正常范圍之內(nèi)，但TSH仍相對較高，因此建議將左甲狀腺素片更換

12、為左甲狀腺素鈉片（Berlin-ChemieAG，國藥準(zhǔn)字HJ20220235），用藥劑量125Ng/d，治療3個(gè)月后復(fù)查：FT值為5.65pmol/L，F(xiàn)T值為25.05pmol/L，TSH值為0.443pmol/L。經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)FT指標(biāo)存在明顯升高趨勢，對患者甲狀腺功能的改善并不理想，因此建議仍采用左甲狀腺素鈉片治療。1.2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)左甲狀腺素鈉片的合理應(yīng)用，在對甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者的治療中，促甲狀腺激素抑制療法是較為常用的治療方案，通過將TSH值控制在正常范圍之內(nèi)或者低于限值，能夠防止出現(xiàn)甲狀腺激素缺乏的情況，還能夠?qū)δ[瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行有效抑制。而左甲狀腺素鈉片是經(jīng)由人工合

13、成的一種外源性左甲狀腺素，其成分與甲狀腺自然分泌的四碘甲狀腺原氨酸相似，并能夠在外周器官中轉(zhuǎn)化為游離三碘甲狀腺原氨酸，通過與受體結(jié)合，對甲狀腺功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。另外，經(jīng)口服左甲狀腺素鈉片治療后在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)化的游離三碘甲狀腺原氨酸還具有改善交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等功能，與甲狀腺素片比較，其生物學(xué)效果更加顯著。在本研究中通過依據(jù)患者甲狀腺激素水平對左甲狀腺素鈉片服用劑量進(jìn)行調(diào)整發(fā)現(xiàn)，在治療期間左甲狀腺素鈉片用藥劑量為100g/d與125g/d交替使用的情況，其效果較好，能夠促使患者的各項(xiàng)甲狀腺激素水平均恢復(fù)正常，而將治療藥物更換為左甲狀腺素鈉片后其效果并不理想。分析其原因可能為，在對甲狀腺癌術(shù)后甲狀

14、旁腺功能減退患者的治療中，采用左甲狀腺素鈉片治療能夠使其增效功能得到充分發(fā)揮，機(jī)體水鹽代謝得到明顯改善，并能夠在機(jī)體內(nèi)有效轉(zhuǎn)化為游離三碘甲狀腺有氨酸，通過與受體結(jié)合，對下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，最終達(dá)到改善機(jī)體甲狀腺功能的效果。另外，采用左甲狀腺素鈉片治療期間其效果較好，其應(yīng)用的安全性相對較高。合理應(yīng)用維生素D，普通維生素D與活性維生素D類似物均為維生素D的主要成分。對甲狀旁腺功能減退者治療期間，可將活性維生素D作為首選治療藥物，分析其原因主要為，應(yīng)用普通維生素D治療期間為保證血鈣指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)，則需采用超生理劑量進(jìn)行治療，但上述情況極易導(dǎo)致25-羥維生素D水平出現(xiàn)異常

15、升高。另外，普通維生素D治療期間的起效時(shí)間為14d左右，不利于血鈣指標(biāo)的快速升高及應(yīng)用劑量調(diào)整，因此，建議對患者采用活性維生素D進(jìn)行補(bǔ)充?；钚跃S生素D主要包含阿法骨化醇與骨化三醇，其中骨化三醇無需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化則可被機(jī)體充分利用，阿法骨化醇則屬于1-羥基維生素D，人體服用后需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為骨化三醇才達(dá)到被機(jī)體吸收的效果，兩種藥物藥效發(fā)揮的時(shí)間均為2d左右，有助于血鈣水平的迅速升高6-9。同時(shí)，在機(jī)體內(nèi)維生素D還具有對其他生理功能進(jìn)行有效維持的作用，因此，在對機(jī)體進(jìn)行活性維生素D補(bǔ)充的同時(shí)可給予普通維生素D聯(lián)合補(bǔ)充。臨床藥師建議患者采用普通維生素D與活性維生素D相結(jié)合的治療方案，從而有助于保證機(jī)體內(nèi)維

16、生素D儲(chǔ)備充足。但為避免不良情況出現(xiàn)，患者在接受上述藥物治療期間，應(yīng)對其血鈣及血磷水平進(jìn)行密切監(jiān)測，在患者血鈣達(dá)標(biāo)前監(jiān)測頻率為2周/次，血鈣達(dá)標(biāo)后則可每月復(fù)查一次。若患者血鈣指標(biāo)仍未達(dá)到正常水平，則可緩慢增加骨化三醇的應(yīng)用劑量，若該指標(biāo)已超出正常范圍或存在高鈣血癥，則應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，以便采取減少藥量或停藥等針對性處理方案。此外，還應(yīng)叮囑患者食用低磷、高鈣類食物，不宜多食肉類、蛋黃及乳制品。2結(jié)果患者在住院后，臨床藥師通過對其開展依從性教育，左甲狀腺素鈉片、碳酸鈣D片以及骨化三醇軟膠囊等的合理使用及相互作用作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，使其合理用藥情況得到有效保證，經(jīng)住院治療后其甲狀腺功能減退

17、的情況得到顯著改善，臨床效果較好，患者預(yù)后狀況相對較好。3討論近年來，甲狀腺癌屬于一種發(fā)病率相對較高的惡性腫瘤疾病，對人們的身體健康及生命安全均造成嚴(yán)重威脅。目前，對其發(fā)病率升高的原因尚無準(zhǔn)確定論，手術(shù)切除是對甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的常用方案，伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，該項(xiàng)手術(shù)操作的安全性也得到同步提高，但仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等情況。臨床中，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后較為常見的并發(fā)癥，分析其原因?yàn)槭中g(shù)致使甲狀旁腺受損從而導(dǎo)致其甲狀旁腺素分泌降低10。甲狀旁腺素缺乏極易導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化減弱，降低骨吸收活性，致使鈣離子無法經(jīng)骨庫釋放以便對血液循環(huán)中鈣的含量

18、進(jìn)行有效補(bǔ)充。另外，甲狀旁腺素缺乏還能夠致使腎臟排磷量降低，血清磷水平升高，從而導(dǎo)致腸鈣吸收減少，降低腎小管對于鈣的重吸收，最終引發(fā)低血鈣、高血磷癥狀情況出現(xiàn)11。低鈣血癥患者的臨床表現(xiàn)為手足和面部肌肉痙攣、口周或者指端刺痛、麻木等，伴隨著病情進(jìn)展甚至?xí)霈F(xiàn)手足搐溺，部分患者還會(huì)存在癲癇或者驚厥樣全身抽搐12。另外，還可能引發(fā)呼吸抑制及心血管系統(tǒng)癥狀等情況出現(xiàn)，如低血壓、QT間期延長以及充血性心力衰竭等不良情況出現(xiàn)，低鈣血癥還能夠引發(fā)低鉀血癥、堿中毒及低鎂血癥等情況出現(xiàn)13-14。有效預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥情況出現(xiàn)，有學(xué)者則建議患者術(shù)后給予常規(guī)維生素制劑與鈣劑補(bǔ)充，但也有學(xué)者認(rèn)為上述方案能夠

19、引發(fā)高鈣血癥情況，因此，在手術(shù)過程中應(yīng)密切關(guān)注患者甲狀旁腺素的變化情況，以便預(yù)防性給予鈣劑及維生素D治療15。本文中甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者，對其進(jìn)行TSH抑制治療及甲狀旁腺功能的管理所花費(fèi)時(shí)間均較長，其控制不佳的原因主要是在其出院后并未定期復(fù)查，并擅自調(diào)整用藥方案，進(jìn)而導(dǎo)致其潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。在其住院后通過臨床醫(yī)師開展依從性教育及用藥指導(dǎo)，其合理用藥情況得到顯著改善，經(jīng)一段時(shí)間治療后其相關(guān)臨床癥狀均有所緩解，治療效果較好。針對臨床醫(yī)生而言，對于接受甲狀腺癌手術(shù)治療后發(fā)生甲狀旁腺功能減退者，應(yīng)積極開展對其治療期間的依從性教育，將鈣劑與維生素D的合理應(yīng)用及其相互之間的作用作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要切

20、入點(diǎn)，以便保證藥物的合理應(yīng)用，提升其臨床療效的同時(shí)減少甚至避免不良情況出現(xiàn)。參考文獻(xiàn)1鄭建偉，蔡淑艷，宋慧敏，等.甲狀腺全切除術(shù)后第一天血清全段甲狀旁腺激素水平評估術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的價(jià)值J.中華外科雜志，2022，58（8）：10.2胡遂緣，劉栩.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并甲狀旁腺功能減退一例J.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2022，25（3）：189-190.3汪矛斐，袁申毅，袁建明，等.甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素分析J.外科理論與實(shí)踐，2022，25（2）：38-42.4郭穎、徐慧婕、鄭蕾，等.甲狀腺切除術(shù)后病人并發(fā)甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素分析J.外科理論與實(shí)踐，2022，2

21、5（6）：61-65.5趙晉煒.丹參川芎制劑治療甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退臨床研究J.中國藥物與臨床，2022，16（4）：594-596.6BergenfelzAA，NordenstrmBE，AlmquistBM.Morbidityinpatientswithpermanenthypoparathyroidismaftertotalthyroidectomy-ScienceDirectJ.Surgery，2022，167（1）：124-128.7代瑞甫，蔡樂，朱曼，等.1例腹膜透析相關(guān)感染合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)J.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2022，16（6）：29-32.8張麗，高太虎.甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的臨床研究J.腫瘤研究與臨