CVD合理用藥及誤區(qū)分析0510

1、2021/9/131 心血管病合理用藥的常 見原則及其誤區(qū)分析 頊志敏 Xu Zhimin 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 國家心血管病中心 2021/9/132藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預(yù)防CHD二級預(yù)防2021/9/133臨床用藥的常用原則（1）明確目標(biāo)、推行全面達(dá)標(biāo)性治療 （1）分清楚大、小目標(biāo) 大目標(biāo):預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo) 小目標(biāo):中間或階段性目標(biāo)（2）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)與階段目標(biāo)相一致（3）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)高于階段目標(biāo) 2021/9/134高血壓(脂)治療四大目標(biāo) 長期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心腦血管病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量2

2、021/9/135臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （1）盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個人經(jīng)驗(yàn)用尚未公認(rèn)的療法 （2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制 建議：學(xué)術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療 2021/9/136舉例1：用藥方向主次不清 有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）2021/9/1371、1病例摘要：男性 45歲 陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG 3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，

3、每日20支。2021/9/1381、2體檢：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)動（+）：(Bruce 2級，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。 2021/9/1391、3診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊?/p>

4、；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）。 1、4正在使用的治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷 “打活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。2021/9/13101、5本院調(diào)整治療：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛爾25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 雙氫克尿噻12.5mg Qd，尼群地平10mg Bid，消心痛15 mg Qid, 。配合改善生活方式。2021/9/13111周

5、后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小時Glu 10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動，雖仍(+)，但Bruce3級達(dá)終點(diǎn)，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍 88cm。冠造: LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。2021/9/13121、6病例分析與點(diǎn)評（1）典

6、型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主藥？主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！ 2021/9/13131、6病例分析與點(diǎn)評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg150mg；或者病情不穩(wěn)定時加用氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時）。B: b阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動。2021/9/13141、6病例分析與點(diǎn)評（3）因?yàn)榉€(wěn)定性

7、心絞痛，故可平板運(yùn)動試驗(yàn)行冠脈功能的評價，可顯示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。2021/9/13151、6病例分析與點(diǎn)評（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.6 mmol/L），其次使TG（1.03 mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(6.1 mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。2021/9/13161、6病例分析與點(diǎn)評（6）替米沙坦、尼群地平及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應(yīng)提高治

8、療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，尼群地平及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。2021/9/13171、6病例分析與點(diǎn)評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或突發(fā)心梗時，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。2021/9/13181、6病例分析與點(diǎn)評（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理

9、用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！2021/9/1319臨床用藥的常用原則（2）科學(xué)評估、危險分層、個性化用藥（1）患者診斷的證據(jù)是否充足（2）缺血或壞死性病變，對病人影響： 心功、心電、病情及危險性（3）各種危險因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。 2021/9/1320藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式滯后：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s 2021/9/1321高血壓常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)Beta阻滯劑： BB(洛爾等)2021/9

10、/13222007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 2021/9/1323臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （2）依據(jù)不足、濫用藥物、缺乏針對性（1）診斷不正確 （2）病情評估不準(zhǔn)確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥（4）用藥的針對性不強(qiáng) 2021/9/1324舉例2：選藥無據(jù)/低效，隱藏風(fēng)險： - 用藥的針對性不強(qiáng)：2021/9/13252、1病例摘要：患者男性， 55歲 陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小

11、，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時走路快時氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg, 否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。 2021/9/13262、2體檢：BP 180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L,HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0

12、.91mmol/L)。 2021/9/13272、3診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常。心功能不全（1-2級）。 2、4正在使用的治療：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。 2021/9/13282、5本院調(diào)整治療：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他

13、汀 40 mg qn，美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復(fù)方片（80 mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽）60mg q12h 皮下注射。 2021/9/1329入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（5%）。 冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn): 左前降支（LAD）中遠(yuǎn)段70%左右的狹窄，未放置支架; RCA近段70%狹窄, 放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。2021/9/133012周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變

14、，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。2021/9/13312、6病例分析與點(diǎn)評（1）該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛的病人，從臨床癥狀便可確立初步診斷。就應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無禁忌癥，當(dāng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物。停用無可靠證據(jù)的藥物。2021/9/13322、6病例分析與點(diǎn)評（2）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介

15、入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評價，此時最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。2021/9/1333冠心病診斷科學(xué)評估：形態(tài)+功能病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險因素社會、心理因素治療決策：循證肯定, 效益 / 風(fēng)險 效益 / 價格2021/9/13342、6病例分析與點(diǎn)評（3）因該患者為極高危病人，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（2.05 mmol/L）

16、，其次使TG （1.03 mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（4）使血壓（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI 25.0 kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。2021/9/13352、6病例分析與點(diǎn)評（5）依貝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。2021/9/13362、6病例分析與點(diǎn)評（6）X胸片在本例中的價值主要觀察有否肺淤血，至于C/T對

17、肥胖病人往往較心超的LVd高估。輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、b阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)癥，一般避免上述3藥同時合用。 2021/9/13372、6病例分析與點(diǎn)評（7）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（8）應(yīng)該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。 2021/9/13382、6病例分析與點(diǎn)評（9）總之，合理用藥應(yīng)建立在對疾病和藥物全

18、面評估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險多出效益，長期堅持冠心病二級預(yù)防。2021/9/1339臨床用藥的常用原則（3）合理選擇藥物的種類效應(yīng)與個藥效應(yīng)同類藥物的共性：類效應(yīng)(class effect)不同的個藥效應(yīng)（drug effect） 2021/9/1340臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （3）片面用藥、配伍不當(dāng)，效率低下 如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標(biāo)達(dá)標(biāo)，如血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標(biāo)為延長生命、改善生活質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)靶器官，并貫穿用藥的全過程。 應(yīng)該： 選藥合適、使用及時、 劑量適當(dāng)、一藥多效20

19、21/9/1341舉例3：用藥配伍不當(dāng) 3、1病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。2021/9/13423、2調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（

20、絡(luò)活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。2021/9/13433、3病例分析與點(diǎn)評： （1）該患者為極高危者，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗(yàn)證據(jù)不斷揭曉。202

21、1/9/13443、3病例分析與點(diǎn)評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。 但，地平類與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。2021/9/13453、3病例分析與點(diǎn)評：（3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。 請注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內(nèi)的老復(fù)方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點(diǎn)配伍出新的復(fù)方。2021/9/134

22、63、3病例分析與點(diǎn)評： （4）國內(nèi)外指南早反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？ 2021/9/13473、3病例分析與點(diǎn)評：（5）合用阿司匹林預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù)2007 中國血脂指南，高血壓+高血脂相當(dāng)中危病人，即一個高血壓就相當(dāng)于3個危險因素。 故應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治療。2021/9/134

23、83、3病例分析與點(diǎn)評：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。 換句話說，對心血管病的中高危人群，應(yīng)該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。2021/9/1349臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量 （1）病人的個體差異（2）藥物的個體化特點(diǎn) （3）合用藥物時，劑量需要調(diào)整（4）有時藥物濃度還受食物影響 （5）要避免耐藥性（6）藥物代謝時間動力學(xué)及其劑型差異 2021/9/1350血脂異常的危險分層評估：動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的發(fā)病危險總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等

24、危癥：DM, 其他動脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動脈等），多種RF與CHD等危者中危: 3項(xiàng)RF或高血壓 低危: 12項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi)2021/9/1351如何監(jiān)測與評估療效：調(diào)脂達(dá)標(biāo)（LDL-C）: 計數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、 計量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3. CVD事件減少。2021/9/1352冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年隨訪研究

25、（冠脈造影）證明：Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-82021/9/1353合適的用法：穩(wěn)定：長期維持不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化他汀沖擊用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量2021/9/1354合適的劑量：譬如：阿托伐他?。盒┝浚?0mg 常規(guī)劑量： 20mg強(qiáng)化劑量： 40mg2021/9/1355合理配伍：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、取長補(bǔ)短、提高效率科學(xué)調(diào)藥安全有效、效價合理2021/9/1356藥物治療學(xué)核心原則：治療強(qiáng)度 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強(qiáng)化，低危適度2021/9/1357臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （4）用

26、藥不連續(xù)、調(diào)藥非動態(tài)、未適應(yīng)病情的快速多變 如心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥時：（1）若面罩吸氧療效不佳時，血動學(xué)不穩(wěn)，擔(dān)心“輔助呼吸增加胸壓”，未及時用呼吸機(jī)，可能低氧惡化；（2）擔(dān)心“靜脈與口服合用副作疊加”，故在用靜脈藥“滴定” 時，不合用口服藥；（3）平穩(wěn)后未能個性化摸索方案，未盡快達(dá)標(biāo)，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接不好，未能不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡，長期維效。2021/9/1358舉例4：用藥不連續(xù)2021/9/13594.1病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。在勞累及休息時均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多

27、次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。2021/9/13604.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾12.5mg bid。間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。2021/9/13614.3就診查體：血壓170/100mmHg（藥前），HR92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次E

28、CG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。 血ALT50 Iu/L。4.4本院臨床診斷（1）、高血壓急癥：高血壓3級，危險分層IV度，屬極高危病人；（2）、冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。2021/9/13624.5診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動時均發(fā)作時心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。（1）、靜滴硝普鈉25g/min開始，直至達(dá)到100g/min，血壓在用藥2小時后降至16

29、0/90mmHg左右。（2）、同時靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率降至80次/min。2021/9/1363（3）同時口服倍他樂克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓（合心爽）30mg Q6h，復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）150mg Qd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg Qd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mg QN。2021/9/1364（4）入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心率64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院

30、第2日血壓降至150/90 mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。（5）入院一周行擇期冠狀動脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD近段狹窄2）或相加 (1+1=2); 至少(1+11)（2）副作用互相抵消或減弱； （3）用藥風(fēng)險與費(fèi)用不增加；（4）方便，易維持，患者的順從性好 2021/9/1377他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險。2021/9/1378聯(lián)用他汀藥的降脂試驗(yàn)（2007年） 隨機(jī)、雙盲、平行對照試驗(yàn):254例 治療8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl辛伐他?。?0mg）合用Om

31、ega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長期治療降低LDL-C有顯著性差異。長期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無明顯改變。2021/9/13792007中國血脂異常防治指南建議n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床n-3PUFA制劑可用于高甘油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響2-4g/d n-3PUFA時，可使TG下降25%-30%可與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類藥物或其他降脂藥合用時，無

32、不良的藥物相互作用近來還發(fā)現(xiàn)n-3脂肪酸有預(yù)防心律失常和猝死的作用2021/9/1380藥物治療學(xué)與導(dǎo)管介入PCIUAP、12小時內(nèi)STEMI：首選PCISAP、梗塞區(qū)無存活心肌的MI: 藥物治療：COURAGE、OAT試驗(yàn)2021/9/1381臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （5）劑量不合適、未體現(xiàn)出個體化的原則個體化傾向較大的藥物，用藥劑量未因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過小或過大，未以適當(dāng)速度將劑量滴定（titration）至目標(biāo)量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 應(yīng)：據(jù)病情定起始量，如UAP：正用

33、較大量、中青年患者、心功尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)2021/9/1382舉例5：缺乏動態(tài)個體化 ： -用藥劑量的增減與病情變化欠匹配 2021/9/13835、1病例摘要： 男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時。快走時誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性。 10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。 吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。2021/9/13845、2以前使用的治療：阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安1

34、2. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等。2021/9/13855、3入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm, 雙肺底聞濕羅音。胸X: 中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.

35、2021/9/13865、4本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊摺?021/9/13875、5本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時), 放置支架1枚； 2021/9/1388（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 600 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20m

36、g Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他洛克 25 mg Tid(平時25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg st后 Qn。 同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克賽）60mg 皮下注射Q12h。2021/9/1389 CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。病后1周，無胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140

37、mg/dL (1.58mmol/L)。 （3）4周時心超：LV前壁動度減弱，心尖運(yùn)動消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功減退。 2021/9/1390 （4） 6周時，無不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。繼前治。 （5）6月時，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺。 Holter(-)。平板運(yùn)動（+）：II、III、aVF在Bruce

38、2級ST水平下降0.1-0.2mV, 持續(xù)4min?？紤]RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50 mg Bid。 2021/9/1391 （6）在發(fā)病12月時，平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。以后定期復(fù)查, 長期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案。2021/9/13925、6病例分析與點(diǎn)評（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭分奪秒、盡快再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時急診PCI將阻塞LAD再