妊娠糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、妊娠糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療天津市一中心醫(yī)院 譚桂軍妊娠合并糖尿病妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥之一包括兩種情況 糖尿病合并妊娠(孕前患有糖尿病者妊娠)（pre-gestational diabetes mellitus, PGDM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠糖尿病(GDM)定義妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)不同程度的糖耐量異常約占妊娠合并糖尿病的80%90%1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類(lèi)型妊娠糖尿病流行病學(xué)不同種族人群發(fā)病率存在明顯差異各國(guó)報(bào)道也相差懸殊發(fā)病率約為1.5%8.3%國(guó)外研究顯示華人屬于發(fā)病較高的種族國(guó)內(nèi)目前報(bào)道發(fā)病率為

2、3%5%發(fā) 病 原 因 及 機(jī) 制國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了較多研究，至今尚不清楚近年來(lái)認(rèn)為可能是多種因素起作用而引起的疾病可能自身免疫及遺傳因素是發(fā)病的原因之一 糖耐量受損是每個(gè)孕婦都存在的問(wèn)題，但GDM患者分娩后發(fā)展為2型糖尿病的危險(xiǎn)性較高 有GDM病史的婦女將來(lái)發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)性增加，且發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性也增加 發(fā) 病 原 因 及 機(jī) 制近年來(lái)認(rèn)為：妊娠期胰島素抵抗與瘦素、脂聯(lián)素及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）等有關(guān)有研究表明： TNF系統(tǒng)對(duì)GDM的發(fā)生和發(fā)展有重要的作用 在誘導(dǎo)IR發(fā)生中起到關(guān)鍵作用 孕婦血中TNF-和sTNFR(soluble tu

3、mor necrosis factor receptor, sTNFR)檢測(cè)可作為臨床判斷GDM嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一 發(fā) 病 原 因 及 機(jī) 制許多研究結(jié)果顯示：飲食因素與GDM發(fā)病關(guān)系密切高脂肪、低碳水化合物膳食與糖尿病的發(fā)生有密切關(guān)系 飽和脂肪及膽固醇的攝入與空腹血糖呈正相關(guān) 膳食脂肪可降低胰島素的敏感性而增加胰島素抵抗作用，結(jié)果導(dǎo)致糖耐量異常。高碳水化合物膳食 一方面：具有提高糖耐受性及胰島素敏感性的作用； 另一方面：相應(yīng)減少膳食脂肪，特別是飽和脂肪酸的攝入。 長(zhǎng)期進(jìn)食高血糖指數(shù)的食物，可使胰島-細(xì)胞功能的代償潛能進(jìn)行性下降，最后不能分泌足夠的胰島素使血糖維持在正常范圍，從而發(fā)生不同程

4、度的糖代謝異常妊娠糖尿病的篩查與診斷 目前臨床上廣泛應(yīng)用的診斷步驟分兩步首先進(jìn)行篩查試驗(yàn)異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT） 妊娠糖尿病的篩查最廣泛應(yīng)用的篩查方法為50克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucose challenge test, GCT 簡(jiǎn)稱(chēng)50g糖篩查）。常規(guī)篩查時(shí)間定在妊娠2428周（ 1214周） 隨機(jī)口服50克葡萄糖，服糖后1小時(shí)，抽取靜脈血測(cè)定血糖7.8mmol/l(140mg/l)者視為異常。 具有糖尿病高危因素者，首次50g糖篩查如正常，孕晚期可以重復(fù)進(jìn)行50g糖篩查或OGTT GDM的高危因素高發(fā)種族（西班牙人、

5、東南亞人、高加索人等）；年齡30歲孕婦；肥胖孕前體重指數(shù)（BMI）25kg/m2；孕前患多囊卵巢綜合征或月經(jīng)不規(guī)則；糖尿病家族史（尤其一級(jí)親屬）；早孕期空腹血糖陽(yáng)性；異常產(chǎn)科病史（GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)、巨大兒史）；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑等；本次妊娠可疑巨大兒、羊水過(guò)多。妊娠糖尿病的診斷依靠75gOGTT或空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）50g糖篩查1小時(shí)血糖7.8mmol/l并且 11.2mmol/l的孕婦,需進(jìn)一步做75gOGTT,明確GDM的診斷50g糖篩查1小時(shí)血糖11.1mmol/l，首先復(fù)查FPG，如果FPG5.8mmol/l即可確診

6、為GDM，而不需要再進(jìn)行OGTT；50g糖篩查1小時(shí)血糖11.1mmol/l，但空腹血糖正常者，應(yīng)進(jìn)一步做OGTT檢查 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。（1）妊娠期兩次或兩次以上FPG5.8mmol/l。（2）50g糖篩查1小時(shí)血糖11.1mmol/l，同時(shí)伴一次FPG5.8mmol/l。（3）OGTT各點(diǎn)血糖兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)異常的標(biāo)準(zhǔn)。GDM分類(lèi)A1級(jí)：FPG5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后血糖6.7mmol/l（母兒合并癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常）A2級(jí): 經(jīng)飲食控制，F(xiàn)PG5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/l，妊娠期需要用胰島素控

7、制血糖（母兒合并癥發(fā)生率較高，胎兒畸形發(fā)生率增加 ）GDM對(duì)妊娠結(jié)局的影響近期的不良妊娠結(jié)局為巨大兒、胎兒發(fā)育異常、死胎、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥等等，其中以巨大兒最常見(jiàn)。孕婦糖耐量受損與37周前的早產(chǎn)和32周前的早產(chǎn)發(fā)生均相關(guān)GDM對(duì)妊娠結(jié)局的影響GDM母親的后代存在遠(yuǎn)期的健康問(wèn)題 可能表現(xiàn)為早在青少年時(shí)期就可以出現(xiàn)的肥胖、糖耐量減低 國(guó)外子代研究項(xiàng)目的結(jié)果指出：與父親患糖尿病的子代相比，母親患糖尿病的子代更易出現(xiàn)糖耐量異常，而且這些子代人群50歲以?xún)?nèi)2型糖尿病和糖耐量異常的發(fā)生危險(xiǎn)均增加；患糖尿病的母親所生的女兒，可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，因而

8、會(huì)使這一循環(huán)延續(xù)GDM孕期規(guī)范化管理GDM孕期規(guī)范化管理非常重要多項(xiàng)研究表明，GDM孕期科學(xué)管理、早期診斷、合理糖尿病飲食、嚴(yán)格控制血糖，母兒嚴(yán)重并發(fā)癥如：先兆子癇、酮癥酸中毒、羊水過(guò)多、感染及早產(chǎn)、新生兒RDS和低血糖發(fā)生率明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內(nèi)也極少發(fā)生包括孕前咨詢(xún)、胰島素治療、運(yùn)動(dòng)療法和飲食療法 孕 前 咨 詢(xún)70年代末，國(guó)外成立了由產(chǎn)科醫(yī)師、糖尿病（內(nèi)分泌）專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師組成的妊娠合并糖尿病管理小組，自妊娠前開(kāi)始控制糖尿病患者的血糖，血糖正常后再妊娠，并注意加強(qiáng)孕期檢測(cè)，使得圍產(chǎn)兒預(yù)后有了明顯的改善 孕 前 咨 詢(xún)國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育，對(duì)糖尿病患者計(jì)劃妊娠前進(jìn)行

9、適當(dāng)管理，通過(guò)孕前咨詢(xún)明確糖尿病的病情程度口服降糖藥的患者受孕前應(yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，能夠明顯減少胎兒畸形和流產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)妊娠前3個(gè)月及妊娠早期，每日服用含有小劑量葉酸（400800mg）的多種維生素，以預(yù)防先天性畸形的發(fā)生 運(yùn) 動(dòng) 療 法適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用，因而對(duì)降低血糖有一定幫助。運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，一般使心率保持在120次/min以?xún)?nèi)。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般2030min，應(yīng)選擇比較有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步等。 飲 食 療 法一旦診斷為GDM或糖耐量減低就應(yīng)開(kāi)始采用飲食治療 嚴(yán)格的飲食控制對(duì)妊娠糖尿病有明

10、顯的治療作用，通過(guò)飲食控制能顯著降低妊娠期并發(fā)癥和降低圍產(chǎn)兒病死率美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議盡可能對(duì)所有GDM和妊娠期糖耐量減低的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)并制訂飲食處方健 康 教 育營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣傳和孕期營(yíng)養(yǎng)健康教育指導(dǎo)，杜絕營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不平衡的現(xiàn)象和傳統(tǒng)的不科學(xué)的膳食習(xí)慣，做到科學(xué)全面的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提倡平衡膳食，使孕婦獲得良好的妊娠過(guò)程和妊娠結(jié)局總 結(jié) 在城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院要大力宣傳和開(kāi)展GDM的篩查、診斷，妊娠初期的營(yíng)養(yǎng)教育非常重要應(yīng)教育孕婦避免過(guò)量飲食，避免高能量、高脂肪、喜甜食、長(zhǎng)期飽餐、較少體力活動(dòng)等不良飲食和生活習(xí)慣診斷為GDM或糖耐量減低的孕婦要積極配合臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行臨床治療和飲食治療，控制好血糖，減少因高血糖引起的母兒并發(fā)癥總 結(jié)妊娠合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致母兒并發(fā)癥明顯增多，但在我國(guó)大部分中、小城市以及廣大農(nóng)村尚未進(jìn)行GDM的篩查，以至GDM導(dǎo)致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生才得以診斷許多研究已經(jīng)表明，如果妊娠糖尿病者在孕期得到較好的管理（包括臨床治療、營(yíng)養(yǎng)教育、飲食管理等），母兒的預(yù)后會(huì)得到明顯