內(nèi)科-呼吸系統(tǒng)-第十章 間質(zhì)性肺疾病+第十一章 肺血栓栓塞癥

1、專題 4 呼吸系統(tǒng)重要體征（下）胸廓縱隔語(yǔ)顫叩診呼吸音羅音COPD桶狀-雙側(cè)過(guò)清音濕羅音或干濕羅音哮喘可桶狀-雙側(cè)過(guò)清音干羅音為主大葉性肺炎-患側(cè)增強(qiáng)實(shí)音或濁音，異常支氣管或支氣管肺泡呼吸音濕羅音為主胸腔積液患側(cè)飽滿可移向健側(cè)或消失實(shí)音或濁音或消失，積液上方異常支氣管或支氣管肺泡呼吸音多無(wú)氣胸患側(cè)飽滿可移向健側(cè)或消失鼓音或消失多無(wú)肺泡性肺水腫-實(shí)音或濁音濕羅音為主肺不張患側(cè)可移向患側(cè)或消失實(shí)音或濁音或消失多無(wú)一、共有表現(xiàn)第十章間質(zhì)性肺疾病(一)進(jìn)行性呼吸困難、干咳少痰，Velcro 羅音/爆裂音、杵狀指雪糕醫(yī)學(xué)筆記elcro羅音屬于細(xì)濕羅音（小水泡音，多在吸氣末出現(xiàn)，常于兩肺基底部（小的氣道）

2、聞及，音調(diào)較高。(二)HRCT：網(wǎng)格、蜂窩影等網(wǎng)格：軍團(tuán)菌肺炎、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺疾病等蜂窩：支擴(kuò)、克雷伯桿菌肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等 2010-2013-2016阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙常見疾病COPD、支氣管哮喘、支擴(kuò)、細(xì)支氣管炎等間質(zhì)性肺疾?。ǚ卫w維化等）胸膜病變（胸腔積液、氣胸等）ARDS 等特點(diǎn)氣流流速下降為主（FEV1、FEV1/FVC、MMFR等）肺容積下降為主（RV、TLC、FVC等）FEV1/FVC正?；騌V/TLC明顯正常或略低氧血癥最主要的機(jī)制、支氣管哮喘：肺泡通氣量間質(zhì)性肺疾病：彌散障礙（co。肺泡蛋白沉著癥-肺內(nèi)分流。肺栓塞：VA/Q2016ARDS：肺內(nèi)分

3、流二、特發(fā)性肺纖維化2007-2008-2009-2013-2016(一)臨床表現(xiàn)Velcro 羅音/爆裂音、杵狀指呼吸困難是最常見的表現(xiàn)，常伴干咳，呈進(jìn)行性加重。半數(shù)患者可有杵狀指。多聞及 羅音（爆裂音。(二)輔助檢查HRCT：金標(biāo)準(zhǔn)（支擴(kuò)也是。雙下肺外帶，病變以胸膜下、基底部分布為主呈網(wǎng)格狀、蜂窩狀改變。肺功能檢查：限制性通氣功能障礙、彌散降低。 雪糕醫(yī)學(xué)筆記(三)治療肺移植：最有效，因本病不可治愈。吡非尼酮、尼達(dá)尼布、高劑量乙酰半胱氨酸：有抗纖維化（抗氧化）作用,定程度上減慢肺功能的惡化。急性加重期的治療氧療（不推薦機(jī)械通氣，這個(gè)病的主要原因就是缺氧（因?yàn)閺浬⒄系K，用機(jī)械通氣還有可能弄成

4、堿中毒）防控感染（不推薦常規(guī)用抗生素）對(duì)癥支持治療是主要治療手段不推薦常規(guī)用糖皮質(zhì)激素（激素有一定的抗纖維化和增加耐受的作用）三、結(jié)節(jié)病2015-2017(一)概述結(jié)節(jié)病屬于肉芽腫性疾?。ǚ歉衫倚匀庋磕[）,病變主要侵犯肺、淋巴系統(tǒng)，其次是眼部和皮膚。(二)臨床表現(xiàn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（最常見）、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、葡萄膜炎結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)病、白塞病、干燥綜合征、炎癥性腸病、結(jié)核性風(fēng)濕癥等干燥綜合征更有特點(diǎn)的皮膚表現(xiàn)是紫癜樣皮疹(三)輔助檢查首選 X 線：雙肺門淋巴結(jié)腫大、沿支氣管血管束/淋巴管/合。分期表現(xiàn)0 期無(wú)表現(xiàn)I 期雙肺門淋巴結(jié)腫大無(wú)肺部浸潤(rùn)影II 期雙肺門淋巴結(jié)腫大有肺部浸潤(rùn)影I

5、II 期無(wú)肺門淋巴結(jié)腫大有肺部浸潤(rùn)影IV 期肺纖維化、蜂窩肺、肺大皰、肺氣腫肺功能檢查：限制性通氣功能障礙、彌散降低。 雪糕醫(yī)學(xué)筆記支氣管鏡及活檢：金標(biāo)準(zhǔn)。可見黏膜呈鋪路石樣，非干酪性肉芽腫（不是結(jié)核的肉芽腫統(tǒng)稱為非干酪性肉芽腫。(四)治療無(wú)癥狀、肺功能正常、或輕微異常的 I、II、III期結(jié)節(jié)病：無(wú)需治療。有癥狀時(shí)首選糖皮質(zhì)激素（潑尼松，療程 6-24個(gè)月。(五)鑒別診斷肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)核病共同點(diǎn)CD4+T 細(xì)胞相關(guān)(結(jié)節(jié)病支氣管肺泡灌洗液 BALF 以 CD4+T 細(xì)胞為主) 肉芽腫、肺上葉多見、肺門淋巴結(jié)腫大、蜂窩肺、結(jié)節(jié)性紅斑治療時(shí)間至少 6 個(gè)月（肺結(jié)核初治：強(qiáng)化期 2 個(gè)月，鞏固期 4

6、 個(gè)月）肉芽腫非干酪性干酪性肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)多為單側(cè)PPD 試驗(yàn)多（-）多（+）疾病過(guò)敏性肺炎肺泡蛋白沉著癥嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎支氣管肺泡灌洗/BALFCD8+T 細(xì)胞為主奶白色、稠厚、分層、PAS（+）嗜酸性粒細(xì)胞明顯影像學(xué)磨玻璃斑片影的馬賽克征地圖樣(磨玻璃樣與正常組織分開) 不規(guī)則鋪路石樣蝴蝶樣（肺門周圍的肺泡滲出）肺水腫反轉(zhuǎn)形狀(肺外帶肺泡滲出而中心帶清晰，因?yàn)檎７嗡[分布在心臟旁邊)備注鴿子/農(nóng)民/空調(diào)肺低氧血癥的主要機(jī)制：肺內(nèi)分流治療：全肺灌洗治療：糖皮質(zhì)激素助記我對(duì)馬賽克過(guò)敏牛奶撒了一地-CD8+T 細(xì)胞為主：再障、ITP、過(guò)敏性肺炎（不再愛過(guò)）雪糕醫(yī)學(xué)筆記一、概述第十一章肺血

7、栓栓塞癥(一)栓塞和栓子：循環(huán)血液中不溶于血液的異常物質(zhì)隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的過(guò)程稱為栓塞。阻塞血管腔的異常物質(zhì)稱為栓子，例如血栓、脂肪、羊水、空氣等。(二)肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)為一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)， 兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(三)靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素（年齡是獨(dú)立危險(xiǎn)因素）靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)（應(yīng)激、中心靜脈置管、吸煙、靜脈內(nèi)化療。靜脈血液淤滯：長(zhǎng)途航空、癱瘓、急性內(nèi)科疾病住院（制動(dòng)血液高凝狀態(tài)：高齡、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、避孕藥、肥

8、胖、腎病綜合征。其中年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是40歲者。二、臨床表現(xiàn)2011-2014制動(dòng)、骨折、服避孕藥或高齡等下肢深靜脈血栓形成（常致單側(cè)下肢腫痛）突發(fā)呼吸困難和氣促、胸痛、暈厥、過(guò)度通氣（PaO2 和 PaCO2） P2 亢進(jìn)及通常分裂、右心功能不全（頸靜脈充盈等）腎靜脈血栓形成：常為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱下肢腫脹、疼痛雪糕醫(yī)學(xué)筆記最常見：呼吸困難和氣促，尤以活動(dòng)后明顯胸痛：心絞痛樣、胸膜炎性暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀咯血：常為少量咯血（20%患者出現(xiàn)三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難+胸痛+咯血）心動(dòng)過(guò)速，P2 亢進(jìn)及通常分裂，右心功能不全（頸靜脈怒張、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等）肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)改變：縮栓子

9、機(jī)械阻塞 縮三、檢查(一)疑診檢查肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)大，右心衰竭室間隔左移左心排血量低血壓、休克冠脈灌注心絞痛超聲：診斷深靜脈血栓形成-二聚體（纖溶標(biāo)志物：500 排除診斷肺血栓栓塞癥（敏感性高+特異性差）動(dòng)脈血?dú)夥治觯哼^(guò)度通氣，PaO2，PaCO2（可導(dǎo)致呼吸性堿中毒）X線：局部肺透亮度增加超聲心動(dòng)圖：危險(xiǎn)分層心電圖：以竇性心動(dòng)過(guò)速最常見雪糕醫(yī)學(xué)筆記(二)確診檢查首選 肺動(dòng)脈造影：低密度2014金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈造影/DSA放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像：不匹配2007磁共振肺動(dòng)脈造影血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)多為血管造影/DSA，例如冠心病金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影/DSA。四、治療抗凝抗板溶栓藥物生

10、理 P52。(一)抗凝（最基本治療）療程：危險(xiǎn)因素短期可消除（服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)：320017栓子來(lái)源不明的首發(fā)病理：6個(gè)月復(fù)發(fā)或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在：12個(gè)月甚至終身雪糕醫(yī)學(xué)筆記常用抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉、華法林、新型直接口服抗凝藥。普通肝素使用后若導(dǎo)致血小板，可用磺達(dá)肝素替代。(二)溶栓2010-2013-2014-2017-2018-2019溶栓生理 P52-53低危中危高危（大面積）血壓正常正常收縮壓90（休克）或降低40mmHg右心功能不全無(wú)有有治療不溶栓直接抗凝先抗凝可考慮溶栓先溶栓（時(shí)間窗14 天）再抗凝首先看血壓BP90/60（血壓低我溶栓）高危首選溶栓右心功能中危首選抗凝BP90/60（血壓正常我抗凝）右心功能正常低危首選抗凝五、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(一)輔助檢查：首選超聲心動(dòng)圖，金標(biāo)準(zhǔn)心導(dǎo)管。(二)