2022造口旁疝相關(guān)國內(nèi)外指南和專家共識解讀(全文)

1、造口旁疝相關(guān)國內(nèi)外指南和專家共識解讀（全文）摘要由于造口旁疝在診治過程中存在的爭議較多，我國腹壁疝相關(guān)指南中缺乏對造口旁疝的系統(tǒng)性闡述，檢索國內(nèi)外與造口旁疝診治相關(guān)的指南或共識，并對其中提出的共性和個性問題進(jìn)行分析：（）在造口旁疝發(fā)生率方面，造口術(shù)后不同隨訪時間的累積發(fā)生率更有臨床價值。（）造口旁疝合并無法解除的腸梗阻或腸絞窄時需要行急診手術(shù)，而擇期手術(shù)則需要有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況個體化制定治療方案，須全面評估風(fēng)險和收益。（）在臨床診療過程中應(yīng)注重結(jié)合病人的具體情況，巧妙運用各術(shù)式獨特優(yōu)勢，選擇適合病人的治療方案。、和種術(shù)式各有優(yōu)缺點，目前臨床中手術(shù)相對開展較多，復(fù)發(fā)率低。（）推薦造口

2、手術(shù)預(yù)防性使用不可吸收補(bǔ)片。造口旁疝（）是與腹壁造口相關(guān)的一類切口疝。全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會給出的定義是：腹腔內(nèi)組織或器官在腹壁造口周圍的人造通道中突出所形成的腹壁疝。造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)難度大、風(fēng)險高，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。我國尚未制定造口旁疝診治的臨床指南或?qū)＜夜沧R，為了更好的了解其預(yù)防和治療方面的發(fā)展趨勢，本文回顧國內(nèi)外疝和腹壁外科領(lǐng)域與造口旁疝相關(guān)的指南或共識，圍繞造口旁疝預(yù)防和診治中的一些熱點問題進(jìn)行分析。造口旁疝的診斷與發(fā)生率造口旁疝的診斷并不困難，所有共識和指南均強(qiáng)調(diào)了臨床檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合的重要性。通過問診和查體明確病人的癥狀和體征，再結(jié)合等影像學(xué)檢查明確疝內(nèi)容物及腹壁情況

3、是目前診斷造口旁疝的主要方式。對于臨床癥狀明顯的病人，查體即可發(fā)現(xiàn)造口旁缺損。等影像學(xué)檢查有利于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明顯的較小的造口旁疝。年，波蘭造口旁疝治療指南（以下簡稱波蘭指南）建議在造口術(shù)后個月進(jìn)行檢查，隨后每年進(jìn)行次檢查，以利于盡早發(fā)現(xiàn)造口旁疝，其他指南對此并未給出建議。多個指南對病人進(jìn)行影像學(xué)檢查時特定體位進(jìn)行了介紹，認(rèn)為病人在檢查時選擇側(cè)臥位及俯臥位結(jié)合動作，可以提高診斷陽性率。年，歐洲疝學(xué)會（）提出的造口旁疝分型是目前臨床使用最廣泛的分型方法。年，大不列顛及愛爾蘭肛腸協(xié)會（）發(fā)布的造口旁疝的預(yù)防和治療聲明（以下簡稱聲明）中推薦采用分型方法，但更多應(yīng)用于影像學(xué)診斷。造口旁疝的總體發(fā)生率在

4、各指南中并沒有準(zhǔn)確的描述。主要原因在于缺乏大樣本的高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)支持，各種臨床研究并未遵循統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間，故總體發(fā)生率差異較大。目前認(rèn)為，造口術(shù)后不同隨訪時間的累積發(fā)生率更有臨床價值。年，一項樣本量為例的回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造口旁疝的、年累積發(fā)生率為、。年，造口旁疝預(yù)防和治療指南（以下簡稱指南）根據(jù)當(dāng)時已有的研究結(jié)果估計，造口術(shù)后年的造口旁疝發(fā)生率，術(shù)后年發(fā)生率，遠(yuǎn)期則。造口旁疝的手術(shù)時機(jī)各指南中造口旁疝急診手術(shù)適應(yīng)證一致，即造口旁疝合并無法解除的腸梗阻或腸絞窄時需要行急診手術(shù)。造口旁疝手術(shù)難度大、風(fēng)險高，復(fù)發(fā)率高，所以早在年就有學(xué)者提出了“觀察等待”策略，即在臨床癥狀達(dá)到一定程度時

5、才考慮手術(shù)，波蘭指南對此進(jìn)行了介紹，但指南并不推薦“觀察等待”策略，認(rèn)為并沒有證據(jù)顯示“觀察等待”可以讓病人更多獲益，由于存在疝囊擴(kuò)大、嵌頓和絞窄的可能，使得急診手術(shù)的風(fēng)險增加，而急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和病死率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)，尤其是年齡歲的病人急診手術(shù)后死亡風(fēng)險更高。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇“觀察等待”策略，避免增加急診手術(shù)風(fēng)險。造口旁疝擇期手術(shù)的適應(yīng)證存在一定的爭議，各指南的推薦主要分為兩種：一是存在造口狹窄、腸管嚴(yán)重脫垂、無法佩戴造口袋以及影響美觀等問題時需要重建造口，同時行疝修補(bǔ)手術(shù)。二是存在明顯的臨床癥狀，如不適、慢性疼痛以及排便困難等。波蘭指南關(guān)于擇期手術(shù)適應(yīng)證的建議如下：

6、造口旁疝合并不適和疼痛、排便障礙、造口設(shè)備佩戴困難、外觀缺陷，符合其中兩種情況。但是，臨床癥狀嚴(yán)重程度的判斷是非常主觀的指標(biāo)，需要臨床醫(yī)生具備一定的經(jīng)驗，并且需要與病人充分地溝通。筆者認(rèn)為，造口旁疝擇期手術(shù)需要有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況個體化制定治療方案，須全面評估病人情況，判斷手術(shù)能夠解決哪些問題以及可能帶來的風(fēng)險。聲明推薦，擇期修復(fù)取決于造口旁疝病人的合并癥和癥狀，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險收益分析。造口旁疝的手術(shù)方式目前，造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)主要分為開放修補(bǔ)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。各指南統(tǒng)一的觀點是兩種手術(shù)方式的安全性相當(dāng)且各有所長，均是治療造口旁疝的有效方法。開放修補(bǔ)手術(shù)適用于需要造口重建、造口移位，以及巨

7、大或發(fā)生嵌頓的造口旁疝，其缺點為，造口所在區(qū)域的感染風(fēng)險高，容易誘發(fā)術(shù)后感染。腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)勢在于方便探查、創(chuàng)傷小、感染發(fā)生風(fēng)險低、分離腹腔粘連直觀清晰、固定補(bǔ)片確切以及操作方便等，缺點是不易關(guān)閉較大的疝環(huán)，同時殘留的疝囊易誘發(fā)術(shù)后血清腫，故不適用于缺損及疝囊較大的造口旁疝病人。目前，基于各國疝病注冊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，開放修補(bǔ)手術(shù)是臨床主要采用的手術(shù)方式。美國（年例，年例）和西班牙（年例）的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)占比分別為、和。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與發(fā)展，腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)占比明顯增加。各指南中對于腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)持肯定態(tài)度。波蘭指南推薦，所有擇期造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)均應(yīng)考慮使用腹腔鏡技

8、術(shù)。年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會造口手術(shù)臨床實踐指南認(rèn)為腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)可能安全替代開放修補(bǔ)手術(shù)。盡管該觀點基于低質(zhì)量臨床證據(jù)，但被強(qiáng)烈推薦。聲明也認(rèn)為腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)安全，治療效果與開放修補(bǔ)手術(shù)相當(dāng)。姚琪遠(yuǎn)等提出的手術(shù)中，在進(jìn)行腹腔鏡探查后決定是否切除疝囊內(nèi)冗長的造口腸管，在開放下關(guān)閉疝環(huán)并固定腸管，以及在補(bǔ)片置入前重建造口。手術(shù)可將總體復(fù)發(fā)率從降至。筆者認(rèn)為，在臨床診療過程中不必糾結(jié)開放和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣，應(yīng)注重結(jié)合病人的具體情況，形成個體化修補(bǔ)理念，巧妙運用各術(shù)式獨特優(yōu)勢，選擇適合病人的個體化方案。、和手術(shù)是造口旁疝腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的常見術(shù)式。大部分指南對種術(shù)式進(jìn)行了對比，認(rèn)為手術(shù)和手術(shù)是腹腔鏡

9、造口旁疝修補(bǔ)最常應(yīng)用的兩種術(shù)式；手術(shù)復(fù)發(fā)率最低，但是其感染風(fēng)險最高。然而，多數(shù)指南指出，尚不能確定何種術(shù)式為腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)的最佳術(shù)式。這歸因于各手術(shù)方式均有優(yōu)勢和缺點，掌握這些優(yōu)缺點是理解指南觀點的關(guān)鍵。手術(shù)的優(yōu)點是使腸管偏向一側(cè)，減少了腹壁受到的沖擊并抑制了腸管蠕動，故復(fù)發(fā)率較低。而其缺點是，由于補(bǔ)片壓迫腸管，且腸管呈“乙“字形走行，發(fā)生排便困難甚至腸梗阻的風(fēng)險較高；另外，腹壁和補(bǔ)片間有腸管走行的造口外側(cè)區(qū)域是術(shù)后的薄弱區(qū)，造口旁疝易從此處復(fù)發(fā)。因此，須應(yīng)用足夠面積的補(bǔ)片（建議補(bǔ)片超過缺損距離）充分加強(qiáng)外側(cè)區(qū)域以預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)是最早應(yīng)用于造口旁疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，相比于其他術(shù)式，操作簡

10、單易行，但傳統(tǒng)手術(shù)使用的補(bǔ)片無法加強(qiáng)腹壁和腸管之間的造口邊界區(qū)域，使得疝囊往往從補(bǔ)片與腸管之間的空隙中突出，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，。手術(shù)結(jié)合了和手術(shù)，使其修補(bǔ)強(qiáng)度更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低。但此術(shù)式也存在嚴(yán)重的缺陷，兩張補(bǔ)片之間組織長入較差，容易形成血清腫，繼發(fā)感染，因而臨床應(yīng)用最少。芬蘭的一項回顧性研究納入例行腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的造口旁疝病例，其中為手術(shù)，為手術(shù)，為手術(shù)，中位隨訪時間為個月，種術(shù)式的復(fù)發(fā)率分別為、和。該結(jié)果與各指南引證的文獻(xiàn)一致，在復(fù)發(fā)率方面與稍具優(yōu)勢，但術(shù)式的選擇仍需基于病人的具體情況。造口旁疝的預(yù)防影響造口旁疝發(fā)生的主要因素是造口過程中對腹壁的破壞和腸管蠕動對腹壁的持續(xù)沖擊。對于如何減少造

11、口過程中對腹壁的破壞，指南建議在不影響排便和腸管血運的前提下筋膜孔應(yīng)該盡可能小。聲明和年意大利成人腸造口手術(shù)管理指南（以下簡稱意大利指南）也贊同這一觀點，但尚無充分證據(jù)指出筋膜孔大小的具體數(shù)值，。普遍的共識是造口時切開筋膜的大小能容納個手指即可（約）。此外，有研究認(rèn)為，為了避免經(jīng)腹直肌造口損傷血管神經(jīng)和破壞腹壁，可選擇經(jīng)腹直肌旁造口，可減少對腹壁的破壞；而另一方面，支持經(jīng)腹直肌造口的研究則認(rèn)為，讓腸管經(jīng)過腹直肌可以使腸管與腹壁更貼合，起到固定腸管的作用。目前，沒有足夠證據(jù)證明哪種方式更好，但經(jīng)腹直肌造口是臨床應(yīng)用最廣泛的方式。筆者認(rèn)為，經(jīng)腹直肌造口并不代表要對腹直肌進(jìn)行結(jié)構(gòu)上的破壞，應(yīng)注意是分

12、離而不是切開腹直肌，盡可能地避免損傷肌纖維、神經(jīng)、血管。此外，保護(hù)腹直肌前后鞘等腹壁腱膜結(jié)構(gòu)也是預(yù)防造口旁疝的關(guān)鍵，不應(yīng)過大切開腱膜結(jié)構(gòu)。由于造口腸管具有蠕動功能，故造口旁疝被視為“高動力疝”，腸管蠕動持續(xù)沖擊腹壁，導(dǎo)致造口腸管與腹壁之間的間隙擴(kuò)大，形成疝環(huán)及疝囊。因此，抑制腸管蠕動是預(yù)防造口旁疝發(fā)生和復(fù)發(fā)的重點之一。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是由于腸管蠕動導(dǎo)致補(bǔ)片孔洞擴(kuò)大，造口腸管與腹壁之間的間隙再次出現(xiàn)。為了嘗試解決這一問題，等使用了一種帶有聚丙烯環(huán)的“環(huán)口加強(qiáng)”補(bǔ)片，但這種補(bǔ)片僅加強(qiáng)了腹壁的強(qiáng)度，并未抑制腸管的蠕動，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。補(bǔ)片也是在手術(shù)常規(guī)補(bǔ)片的基礎(chǔ)上，向腹腔增加了高的“煙囪”樣結(jié)構(gòu)。這

13、一改變有效固定了末端造口腸管，抑制其蠕動，繼而減弱了腸管對腹壁的沖擊，極大地降低了復(fù)發(fā)率。同理，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于手術(shù)也是由于補(bǔ)片將造口腸管固定于腹壁與補(bǔ)片之間，抑制了腸管的蠕動。也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)復(fù)發(fā)率低是由于改變了腸管蠕動的方向。但同樣改變腸管蠕動方向的腹膜外移行造口方式，并沒有降低造口旁疝的發(fā)生率。鑒于此，筆者單位對腹膜外結(jié)腸造口技術(shù)進(jìn)行了改良，在腹直肌后鞘外側(cè)緣切開后鞘進(jìn)入腹膜前間隙，這一段完整后鞘與腹直肌共同限制了造口腸管的蠕動，目前在隨訪期內(nèi)均未發(fā)生造口旁疝。為了更加有效地預(yù)防造口旁疝的發(fā)生，有學(xué)者提出在初次造口手術(shù)使用補(bǔ)片可以降低造口旁疝的發(fā)生率。波蘭指南、指南、聲明以及國際內(nèi)鏡疝學(xué)會（）的腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南均推薦永久性造口預(yù)防