小學(xué)學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表

1、 學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表（小學(xué)版）?。ㄊ?自治區(qū)）： 地市（州）： 片區(qū)：（經(jīng)濟(jì)狀況1；2；3）監(jiān)測點(diǎn): （1城；2郊）學(xué)校名稱（蓋章）：_ _ _填表日期：年月日A、基本信息調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)A01年級A011身份編碼4位A02性別1. 男 2. 女A03出生日期年月日A04是否住校1. 是 2. 否A05你的民族1. 漢族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壯族 5. 回族 6.其他A06近半年，和你一起生活的家庭成員人數(shù)有_人A061他們分別包括（可多選）1. 爺爺奶奶或外公外婆2. 父親3. 母親4. 繼父（后爸）5. 繼母（后媽）6. 兄弟姐妹7. 其他A07你每天的刷牙習(xí)慣是？1.早晚

2、刷牙 2.早晨刷牙 3.晚上刷牙 4.偶爾或從不刷牙A08最近兩周內(nèi)，你是否因生病請假？1. 是，共_天 2. 不是A09過去一年內(nèi)，你是否因生病休學(xué)？1. 是 2. 不是B、飲食、運(yùn)動行為（回顧過去一周的情況）調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)B01你喝過幾次含糖飲料？（如可樂、冰紅茶、果粒橙、營養(yǎng)快線等）1. 從來不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B02你吃過幾次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜湯等）1. 從來不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B03你吃過幾次油炸食物？（如油條、油餅、炸薯?xiàng)l、炸雞翅等）1. 從來不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04你吃過幾次新鮮水果（不包括水

3、果罐頭）？1. 從來不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05你吃過幾次蔬菜？1. 從來不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1. 天天吃2. 有時吃3. 從來不吃B061不吃早餐的原因？1. 沒時間2. 沒有吃早餐習(xí)慣3. 節(jié)食4. 沒有人準(zhǔn)備 5. 其他B07你喝牛奶、酸奶、豆?jié){或豆奶的天數(shù)是？1. 0天 2. 1天、2天 3. 3天、4天 4. 5天、6天 5. 7天 B08你有幾天進(jìn)行了中等強(qiáng)度運(yùn)動？（中等強(qiáng)度運(yùn)動是要花費(fèi)中等力氣、出些汗才能完成。例如乒乓球、羽毛球、跳舞、做操等，不包括步行）1. 0天 跳轉(zhuǎn)到B

4、092. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B081在這幾天里，你通常每天花多長時間在這些中等強(qiáng)度運(yùn)動上？1. 平均每天 小時 分鐘2. 不確定 B09你有幾天進(jìn)行高等強(qiáng)度運(yùn)動？（高等強(qiáng)度運(yùn)動是要花費(fèi)大力氣、出大量汗才能完成。例如跑步、快速爬山、籃球、足球、游泳、搬重物等）1. 0天 跳轉(zhuǎn)到B102. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B091在這幾天里，你通常每天會花多少時間在這些高等強(qiáng)度運(yùn)動上？1. 平均每天 小時 分鐘2. 不確定B10你現(xiàn)在平均每星期上幾節(jié)體育課？1. 0節(jié) 2. 1節(jié) 3. 2節(jié) 4.

5、 3節(jié) 5. 4節(jié) 6. 5節(jié)及以上C、近視相關(guān)行為調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)C01過去一周里，你每天接觸陽光時間是多少？（直接在陽光下活動的時間）1. 不到1小時 2. 1-2（不含2）小時 3. 2-3（不含3）小時 4. 3小時及以上 5. 不知道C02你的父母或老師是否提醒你的讀寫姿勢不正確？1. 從未 2. 偶爾 3. 經(jīng)常C03天黑時在家讀書寫字用什么燈光？1. 同時使用臺燈和屋頂燈 2. 使用臺燈 3. 使用屋頂燈 4. 其他 _C04在過去一周里，你平均每天放學(xué)后做作業(yè)多長時間？1. 不到1小時 2. 1-2（不含2）小時 3. 2-3（不含3）小時 4. 3小時及以上 5. 不知道C05在

6、過去一周里，你平均每天看電視多長時間？1. 不到1小時 2. 1-2（不含2）小時 3. 2-3（不含3）小時 4. 3小時及以上 5. 不知道C06在過去一周里，你用電腦或玩電子游戲（包括手機(jī)游戲）多長時間？平均每天_小時_分鐘C07在過去一周里，通常你每天花多長時間上網(wǎng)？（包括用電腦、平板、手機(jī)瀏覽網(wǎng)頁、微信、玩網(wǎng)絡(luò)游戲等）1. 我從沒有上過網(wǎng) 2. 不到1小時 3. 1小時 4. 2小時 5. 3小時 6. 4小時及以上C08上個周六周日你是否參加補(bǔ)習(xí)班？1. 是，累計(jì)_小時_分鐘2. 否C09為讓你有更多時間做作業(yè)或上補(bǔ)習(xí)班，家長會減少你運(yùn)動的時間嗎？1. 經(jīng)常 2. 有時 3. 沒有

7、C10現(xiàn)在家長是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時間？1. 是，每天不超過_小時_分鐘 2. 否D、網(wǎng)絡(luò)使用（上網(wǎng)包括手機(jī)、平板、電腦等）及睡眠情況調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)D01你是否有下列情形？D011經(jīng)常上網(wǎng)，即使不上網(wǎng)，腦中也一直浮現(xiàn)與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的事情1. 是 2. 不是D012一旦不能上網(wǎng)，就感到不舒服或不愿意干別的事，而上網(wǎng)則緩解1. 是 2. 不是D013為得到滿足感增加上網(wǎng)時間1. 是 2. 不是D014因?yàn)樯暇W(wǎng)而對其他娛樂活動（愛好、會見朋友）失去了興趣1. 是 2. 不是D015多次想停止上網(wǎng)，但總不能控制自己1. 是 2. 不是D016因?yàn)樯暇W(wǎng)而不能完成作業(yè)或逃學(xué)1. 是 2. 不是D0

8、17向家長或老師、同學(xué)隱瞞自己上網(wǎng)的事實(shí)1. 是 2. 不是D018明知負(fù)面后果（睡眠不足、上課遲到、與父母爭執(zhí)）而繼續(xù)上網(wǎng)1. 是 2. 不是D019為了逃避現(xiàn)實(shí)、擺脫自己的困境或郁悶、無助、焦慮情緒才上網(wǎng)1. 是 2. 不是D02你從來沒有上過網(wǎng)1. 是 2. 不是D03你每天的睡眠時間為？小時分鐘 E、欺凌相關(guān)行為調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)E01在過去30天里，你有沒有在校園或校園周邊受到過以下何種形式的欺凌？E011被惡意取笑1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E012被索要財(cái)物1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E013被有意排斥在集體活動之外或被孤立1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E014被威脅、

9、恐嚇1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E015被打、踢、推、擠或關(guān)在屋里1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E016因?yàn)樯眢w缺陷或長相而被取笑1. 從未 2. 有時 3. 經(jīng)常E02現(xiàn)在你是否會被家長打罵？1. 沒有 2. 有時 3. 經(jīng)常 F、吸煙、飲酒行為調(diào)查內(nèi)容選項(xiàng)F01你是否吸過煙，即使只吸過一兩口？1. 是 2. 否 跳轉(zhuǎn)到F07F02你第一次抽完整支煙是多大年齡？1. 我從未吸過一整支煙 2. 7歲及以下 3. 8歲、9歲 4. 10歲、11歲5. 12歲、13歲 6. 14歲及以上F03過去30天里，你吸過煙嗎？1.沒有2. 吸過， 過去30天里吸過 天F05過去一周里，家人是否當(dāng)著你的面吸煙？1. 沒有 2. 有 一周里有 天F06過去一周里，學(xué)校里是否有人當(dāng)著你的面吸煙？1. 沒有 2. 有一周里有 天F07你