抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師課件

1、第一章 抗高血壓藥（antihypertensive drugs）第一頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師考綱要求(yoqi)抗高血壓藥1.抗高血壓藥物的分類抗高血壓藥物的分類及各類代表藥2.常用抗高血壓藥 （1）卡托普利、普萘洛爾、哌唑嗪、硝苯地平、氫氯噻嗪、氯沙坦抗高血壓的藥理作用、作用機(jī)制、不良反應(yīng)（2）依那普利、纈沙坦、美托洛爾、卡維地洛、氨氯地平、尼群地平、甲基多巴、利舍平、可樂定、肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、吲達(dá)帕胺的藥理作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3.抗高血壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥的合理用藥原則第二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第三頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師富蘭克林德拉諾羅斯

2、福（1882-1945）血壓(xuy)的故事1944.3.27.BP：186/1081944.3.30BP：210/1101945.4.12.BP：240/180第四頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師高血壓是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素中國有2億高血壓患者中國高血壓患者占慢性病門診就診人數(shù)(rn sh)41%（居首位），每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億中國有66%心腦血管疾病發(fā)生與高血壓有關(guān)，每年由于血壓過高死亡150萬概 述第五頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師提 綱高血壓的分類(fn li)及發(fā)病原因抗高血壓藥的分類及常用藥物抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第六頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師第一

3、節(jié) 高血壓的分類及發(fā)病(f bng)原因第七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師概 述定義（hypertension）：體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的臨床(ln chun)綜合征；分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類我國采用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即在未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg即診斷為高血壓第八頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師 血壓水平的定義(dngy)與分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高高血壓（輕度）1401599099亞組：臨界高血高血壓（中度）16017

4、91001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓14014990第九頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師 高血壓的并發(fā)癥心衰冠心病腦血管意外(ywi)腎衰高血壓危象概 述第十頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師高血壓的高危因素基因遺傳環(huán)境因素飲食精神(jngshn)應(yīng)激其它體重避孕藥和吸煙osas概 述第十一頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師促進(jìn)醛固銅分泌 Na+,H2O(再吸收(xshu)潴留血容量(rngling)Bp水解(shuji)內(nèi)臟缺血(特別是腎缺血)近球旁器分泌腎素作用于血管緊張素原血管緊張素 轉(zhuǎn)化酶形成血管緊張素(Ang)促進(jìn)CA釋

5、放(兒茶酚胺)血管收縮 Bp誘發(fā)心肌與血管增生、重構(gòu)肥厚 長期精神緊張大腦皮層功能紊亂皮層下交感神經(jīng)興奮小A痙攣(收縮)外周阻力BP 收縮血管 Bp發(fā)病機(jī)制第十二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師高血壓的治療(zhlio) 藥物治療 (降壓藥為主,終身治療) 非藥物治療 (改良患者(hunzh)生活方式,控制危險(xiǎn)因素)第十三頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師非藥物(yow)治療戒煙:預(yù)防疾病的最有效生活方式減輕體重:肥胖患者體重減輕5kg即能降低血壓節(jié)制飲酒:HBP患者,攝入乙醇量50g/d限制(xinzh)鈉鹽:HBP患者應(yīng)6g/d增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4-6mmHg避免心理

6、因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣 鉀 鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)第十四頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師降壓藥治療目標(biāo)：降壓至理想水平最大限度減少臟器損害及并發(fā)癥最大限度降低(jingd)死亡和病殘的危險(xiǎn)服藥經(jīng)濟(jì)方便，不良反應(yīng)少，依從性高藥物(yow)治療第十五頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第二節(jié) 常用(chn yn)的抗高血壓藥物第十六頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第十七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師可樂(k l)定美加明利血平哌唑嗪拉貝洛爾普萘洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷(z dun)藥卡托普利氯沙坦利尿藥 抗高血壓藥的分類第十八頁，共六十八頁?？垢哐獕核?

7、執(zhí)業(yè)藥師一、中樞性降壓(jin y)藥（熟悉）可樂(k l)定甲基多巴莫索尼定利美尼定胍法辛胍那芐第十九頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師可樂(k l)定 clonidine激動(dòng)(jdng)延腦咪唑啉受體激動(dòng)(jdng)延腦2受體激動(dòng)外周2受體中樞鎮(zhèn)靜外周交感神經(jīng)活性腎素活性降低自發(fā)活動(dòng)減少BP可樂定降壓機(jī)制第二十頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師可樂定(clonidine) 作用(zuyng)特點(diǎn) （1）降壓作用中等偏強(qiáng)，心率（2）抑制胃腸蠕動(dòng)和分泌（3）減少腎素分泌，增加腎血流量（4）鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）第二十一頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師1.用于中度高血壓，可用于伴腎功能不全患者

8、，特別適用于高血壓伴有胃潰瘍的病人；2.也可用于嗎啡類麻醉藥品戒毒(ji d)。不良反應(yīng) 1.初期：口干、嗜睡、倦怠和心動(dòng)過速；2.長期：可引起水鈉潴留等（宜與利尿藥合用）；3.突然停藥可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可用受體阻斷藥抵消。臨床(ln chun)應(yīng)用 第二十二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師甲基多巴作用與可樂定相似(xin s)，尤以降低腎血管阻力作用明顯適用伴腎功能不良的高血壓患者第二十三頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師莫索尼定（moxomidine）第二代中樞性降壓藥。選擇性激動(dòng)1咪唑啉受體，作用與可樂定相似，作用可維持24h無顯著鎮(zhèn)靜及心率減慢作用。長期用藥有可能逆轉(zhuǎn)高血壓患者(h

9、unzh)的心肌肥厚主要用于治療輕，中度高血壓第二十四頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師二、抗去甲(q ji)腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平（Reserpine）作用 耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)應(yīng)用 輕、中度高血壓，因不良反應(yīng)多且長期(chngq)用藥可引起抑郁癥，常與其他藥物組成復(fù)方制劑第二十五頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師三、 受體阻斷(z dun)藥普萘洛爾納多洛爾阿替洛爾美托洛爾比索(b su)洛爾拉貝洛爾卡維地洛第二十六頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師作用(zuyng)機(jī)制Propranolol阻斷(z dun)心肌1受體減少(jinsho)心輸出量血壓阻斷中樞受體減少單胺類遞質(zhì)

10、的釋放抑制正反饋?zhàn)钄嗄I小球旁器受體腎素釋放減少阻斷突觸前膜2受體外周交感神經(jīng)活性降低增加PG合成第二十七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第二十八頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師臨床(ln chun)應(yīng)用作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者(輸出偏高)CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2. 伴糖尿病患者 （血糖與2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)1受體阻斷劑第二十九頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師伴有竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯和支氣管哮喘患者禁用代謝(dixi)異常長期服用(f yn)易出現(xiàn)停藥現(xiàn)象劑量個(gè)體差異較大不良反

11、應(yīng)第三十頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師四、1受體阻斷(z dun)藥（掌握）哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪烏拉(w l)地爾第三十一頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師哌唑嗪 Prazosin阻斷(z dun)血管突觸后膜 1受體阻斷(z dun)突觸前膜2受體較弱不加快心率(xn l)、不影響腎血流量、對(duì)心肌無明顯影響小A 小V 降低VLDL、LDL，增加 HDLBP作用機(jī)制降低血脂第三十二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師作用中等偏強(qiáng)，起效快，有首關(guān)效應(yīng)不加快心率、不影響腎血流量、不影響心肌收縮力能降低甘油三酯、總膽固醇、VLDL、LDL，增加HDL松弛膀胱及尿道(niodo)平滑肌，可減

12、輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀作用(zuyng)特點(diǎn)第三十三頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師主用于輕、中度高血壓，尤其適用于合并腎功能不全及高脂血癥患者,與利尿藥/受體阻斷藥合用(hyng)可增強(qiáng)療效。尤其適于有前列腺肥大的老年患者。臨床(ln chun)應(yīng)用不良反應(yīng)首次用藥(yn yo)時(shí)可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象 。第三十四頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師 特拉唑嗪 Terazosin 能選擇性阻斷1受體。能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿(pi nio)，可用于前列腺肥大/伴高血壓的患者。 第三十五頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師五、和受體阻斷(z dun)藥 卡維地洛：1、受

13、體阻斷(z dun)藥，長效藥物且不影響脂代謝。用于輕、中度高血壓及充血性心力衰竭。 拉貝洛爾（labetalol）：阻斷 和1受體，外周阻力 BP；對(duì)無效。適于各型高血壓及高血壓危象（i.v.）。 第三十六頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師六、直接擴(kuò)張(kuzhng)血管藥能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有：1.肼屈嗪:選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈，口服降壓藥，適用于中度高血壓，可引起全身性紅斑狼瘡2.硝普鈉:短效速效動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥，靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰，避光使用缺點(diǎn)：加快心率(xn l)；腎素分泌 ；鈉水潴留合用(hyng)受體阻斷藥

14、合用利尿藥第三十七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師七、鈣通道阻斷(z dun)藥（CCB）第一代鈣阻滯劑第二代鈣阻滯劑第三代鈣阻滯劑維拉帕米地爾硫卓硝苯地平非洛地平尼莫地平尼群地平尼卡地平(d pn)普拉地平氨氯地平芐普地平第三十八頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師作用(zuyng)機(jī)制硝苯地平（nifedipine）阻斷(z dun)鈣通道抑制鈣內(nèi)流小動(dòng)脈擴(kuò)張(kuzhng)總外周阻力Bp擴(kuò)張冠脈增加心臟供血抑制血小板聚集對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用高血壓第三十九頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師降壓作用快而強(qiáng)，對(duì)糖、脂代謝無影響可反射性引起心率加快和心排出(pi ch) ，腎素 (細(xì)胞內(nèi)鈣

15、增加抑制腎素分泌) （ 合用受體阻斷藥）二氫吡啶類對(duì)血管平滑肌的選擇性高，非二氫吡啶類類對(duì)血管和心臟均有作用，二氫吡啶類降壓作用非二氫吡啶類多數(shù)無水鈉潴留作用(zuyng)特點(diǎn)第四十頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師臨床(ln chun)應(yīng)用輕、中度高血壓可用verapamil、diltiazem；重度高血壓用二氫吡啶類（擴(kuò)血管作用強(qiáng)，肺循環(huán)阻力）對(duì)心率慢的高血壓可用二氫吡啶類；對(duì)心率快、有快速(kui s)型心律失常的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米（無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯）對(duì)合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平對(duì)合并不穩(wěn)定性心絞痛可用verapamil、diltiazem，對(duì)合并變異型心絞痛可用

16、二氫吡啶類，對(duì)合并穩(wěn)定性心絞痛兩者皆可高血壓合并腎臟疾病/糖尿病第四十一頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師不良反應(yīng)及注意(zh y) 面部潮紅頭痛(tutng)、眩暈、心悸（長效制劑可減輕）踝部水腫（非鈉水潴留）注意：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類第四十二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師八、腎素-血管(xugun)緊張素系統(tǒng)抑制藥血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素 受體阻斷藥腎素抑制藥卡托普利依那普利阿拉( l)普利賴諾普利氯沙坦纈沙坦伊白沙坦瑞米吉倫第四十三頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第四十四頁，共六十

17、八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第四十五頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師1.吸收(xshu)：p.o.吸收快，易受食物影響，宜餐前1h服用；2.起效快，藥后1h達(dá)峰值，降壓效果與RAAS的狀態(tài)有關(guān)，腎素水平高的/低鹽飲食/服利尿藥者，降壓持續(xù)8-12h；可清除自由基，保護(hù)缺血心肌。卡托普利（captopril)第四十六頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE) 血管緊張素生成 抑制緩激肽分解體內(nèi)BK 醛固銅分泌 血壓降低交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮性促進(jìn)NO和PGI2生成擴(kuò)血管改善代謝異常降壓(jin y)機(jī)制第四十七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師降壓(

18、jin y)作用抑制循環(huán)中的RAAS（血漿與組織ACE），減少Ang生成，舒張A/V，外周阻力血壓保存緩激肽活性，促進(jìn)NO和PGI2生成擴(kuò)血管保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能(gngnng)（心血管、腎臟、腦）對(duì)代謝的影響：降低TG（三酰甘油）、TC（膽固醇），增加HDL，合并糖尿病時(shí)改善胰島素抵抗延緩病情進(jìn)展第四十八頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師降壓特點(diǎn)：（1）降壓時(shí)不伴有心率，不影響中樞；（2）可防止和逆轉(zhuǎn)心肌與血管重構(gòu)；（3）長期(chngq)應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝障礙；（4）增加腎血流量，保護(hù)腎臟，腦，心，血管等。降壓(jin y)作用第四十九頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師適

19、應(yīng)癥 各型高血壓，尤其是伴CHF、缺血性心臟病和糖尿病，腎病的高血壓.目前為抗高血壓治療的一線藥物之一.改善高血壓病患者的生活質(zhì)量,可提高心力衰竭患者的生存率作用于腎小球出球微動(dòng)脈，減少蛋白漏出，故可治 療和預(yù)防蛋白尿可減少糖尿病的蛋白尿，改善胰島素抗性，有助于糖尿病高血壓的治療ACEI對(duì)冠心病心絞痛未見明顯的益處，但ACEI能改善左心室的“重構(gòu)”，提高生存率ACEI降壓的同時(shí)可使心室(xnsh)肥厚逆轉(zhuǎn)。第五十頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師低血壓（2%）：應(yīng)從小量開始；刺激性干咳：（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損；影響胎兒發(fā)育；久用血Zn2+

20、、味覺(wiju)、嗅覺缺損、脫發(fā)，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。不良反應(yīng)第五十一頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師AT1阻斷(z dun)藥的特點(diǎn) 選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大: 口服易吸收(xshu)，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。 不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。第五十二頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師九、 利尿藥 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少(jinsho)不良反應(yīng)（水鈉潴留）第五十三頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師作用機(jī)制(jzh)與特點(diǎn)短期機(jī)制：排鈉利尿，血容量，心輸出量長期機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)

21、Na +，導(dǎo)致(dozh)細(xì)胞內(nèi)Ca2+，血管平滑肌松弛，血壓溫和持久，無明顯耐受性；可消除鈉水潴留；對(duì)心腦腎無明顯不良影響；可造成電解質(zhì)紊亂、代謝異常第五十四頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第三節(jié)抗高血壓藥物的臨床(ln chun)用藥原則第五十五頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師高血壓的藥物(yow)應(yīng)用總則 目的控制和平穩(wěn)血壓保護(hù)靶器官(qgun)，減少并發(fā)癥的發(fā)生 非藥物治療，再配合藥物治療控制血壓以最好療效+最小不良反應(yīng)的原則選藥第五十六頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師非藥物治療（體育活動(dòng)、控制體重、低鹽 低脂飲食)，無效時(shí)，首選(shu xun)利尿藥。中度：輕度基礎(chǔ)上加

22、用或單用其他藥物，如-R阻斷劑，鈣拮抗劑，ACEI等重度：上述基礎(chǔ)上，改用或加用胍乙啶， 米諾地爾等。 高血壓危象、腦?。篿v給藥，如硝普鈉一、根據(jù)(gnj)高血壓程度選藥第五十七頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師二、根據(jù)(gnj)合并癥選藥伴隨癥狀推薦藥物利尿藥R阻斷藥ACEARB鈣拮抗劑ADS拮抗劑心功能不全心肌梗塞高危冠脈糖尿病腎功能不全中風(fēng)和二次中風(fēng)第五十八頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師合并消化性潰瘍者，宜用可樂定，禁用利血平；合并心衰者，宜用利尿藥、硝苯地平、卡托普利等；合并心絞痛者，宜用硝苯地平、受體阻斷(z dun)藥，禁用肼屈嗪；合并腎功能不全者，宜用卡托普利、硝苯地平

23、、甲基多巴；合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病者，宜用硝苯地平、利尿藥等，禁用受體阻斷藥和卡托普利；合并糖尿病者，宜用卡托普利、硝苯地平，不用受體阻斷藥、氫氯噻嗪；合并精神抑郁者，禁用利血平或甲基多巴；合并高血脂者，宜用哌唑嗪、硝苯地平，禁用氫氯噻嗪、受體阻斷藥二、根據(jù)(gnj)合并癥選藥第五十九頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師第六十頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師 各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng) 類別 Na+ 血容量 腎素 體位性低血壓 交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)活性利尿劑 中樞性降壓藥 + 神經(jīng)節(jié)阻斷劑 +-受體阻斷藥 + -受體阻斷藥 血管擴(kuò)張劑 + 鈣通道阻滯劑 ACE抑制劑 ：增加(zngji)； ：不變； ：降低 第六十一頁，共六十八頁?？垢哐獕核?執(zhí)業(yè)藥師抗高血壓藥物對(duì)代謝的影響藥物 胰島素抗性 血脂 血鉀利尿劑 受體阻斷劑 鈣阻滯劑 轉(zhuǎn)化酶抑制劑 受體阻斷劑 ：增加(zngji)； ：不變； ：降低第六十二頁，共六十八頁。抗高血壓藥-執(zhí)業(yè)藥師三、個(gè)體化與聯(lián)合(linh)用藥我國常用的聯(lián)合用藥治療方案1.利尿藥+受體阻斷藥