護(hù)理和查房3課件

1、護(hù)理病歷查房主講人：胡啟帆基本信息姓名：張玉忠,性別：男,年齡：63歲,入院日期：2015113010:46:05,住院號(hào)：337861病情介紹:突發(fā)神志不清，頭痛，惡心嘔吐約兩小時(shí)?；颊邇尚r(shí)前無明顯誘因突發(fā)頭痛，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，神志恍惚，家屬急呼120送入我院急診，測(cè)血壓140/75mmHg，急查頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血，并阻塞性腦積水，左（L）側(cè)顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫或腦軟化灶”，予對(duì)癥處理后擬“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住我科。入院癥見：患者神志恍惚，呼之可應(yīng)，可遵囑活動(dòng)四肢，頭痛，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)，呼吸急促，小便留置，大便未排。 既往史既往有腦出血史兩次，在五洲醫(yī)院藥物治

2、療，具體不詳，平素反應(yīng)遲鈍，記憶力計(jì)算力下降，無明顯肢體活動(dòng)不利后遺癥；未正規(guī)檢測(cè)血壓、血糖；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血、中毒、外傷病史；否認(rèn)藥食物過敏史。嗜好吸煙、飲酒，至少2兩/日。體格檢查：查體：T36.2，P75次/分，R35次/分，Bp136/67mmHg，SAO 92%，昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)強(qiáng)直三橫指，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率75次/分，律尚齊，未聞及明顯病理性雜音。腹軟，腸鳴音弱，雙下肢不腫。四肢肌力III級(jí)，肌張力不高，雙側(cè)巴氏征未引出，克氏征布氏征（-）。輔助檢查：急診頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血，并阻塞性腦積水，

3、左（L）側(cè)顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫或腦軟化灶。輔檢：血常規(guī)示白細(xì)胞14.70109/L血小板339109/L中性細(xì)胞比率82.80%中性細(xì)胞數(shù)12.18109/L；白細(xì)胞增高考慮應(yīng)激反應(yīng)，暫不特殊處理；凝血功能示血漿纖維蛋白原4.90g/L；肝功能示總蛋白92.3g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶59U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L；心肌酶示谷氨酰轉(zhuǎn)移酶71U/L乳酸脫氫酶317U/LCK同工酶活性測(cè)定28.0U/L血清乳酸2.5mmol/L；血糖11.24 mmol/L；血脂示總膽固醇6.03mmol/L總甘油三酯1.94mmol/L載脂蛋白A1.77g/L載脂蛋白B1.21g/L；患者血脂偏高，肝功能異常，既往嗜好飲酒，予護(hù)肝治療，請(qǐng)肝病科會(huì)診協(xié)助治療；尿常規(guī)、D二聚體、CRP、PCT、心損標(biāo)志物、BNP、腎功能、電解質(zhì)正常范圍；血?dú)夥治龃笾抡７秶?；該患者APACHE