護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)課件

1、滁州市一院 龐月護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)主要內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量管理方式的調(diào)整建立臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)用科學(xué)的管理工具（RCA、FMEA）分析影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素臨床護(hù)士工作模式的調(diào)整足夠持續(xù)的護(hù)士教育與質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理的思維和方式（傳統(tǒng)）質(zhì)控檢查、考試是臨床護(hù)理質(zhì)量管理最重要的手段護(hù)理部組織全院護(hù)士長進(jìn)行交叉檢查、省市醫(yī)療質(zhì)量檢查質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)高度統(tǒng)一，簡單化、非專科、非專業(yè)化引導(dǎo)質(zhì)控方式：扣分（獎(jiǎng)金）、批評(píng)。重病人多的病區(qū)扣分較多“質(zhì)控”行為從上而下，使臨床護(hù)士產(chǎn)生的應(yīng)付和對(duì)付的心理，抵觸和“抗上”的心理，規(guī)避錯(cuò)誤的心理一、調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方式傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標(biāo)

2、準(zhǔn)形成較強(qiáng)質(zhì)量檢查體系凝聚力強(qiáng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理差錯(cuò)、事故及護(hù)理意外事件得到良好的控制護(hù)士任勞任怨，完成本職工作病房管理和基礎(chǔ)護(hù)理工作有保障看不到專業(yè)和?？瀑|(zhì)量骨科，兒科，婦科、產(chǎn)科、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)?？评夏瓴∪?、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移植病人、傷口造口病人、失禁病人、禁腫瘤化療靜脈置管病人、傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果護(hù)士長和護(hù)士的眼睛看著護(hù)理部/檢查標(biāo)準(zhǔn)，而不是病人標(biāo)準(zhǔn)里沒有病人,只要不扣分就好,只要9個(gè)率達(dá)標(biāo)就好,病人的護(hù)理成效無考慮。有檢查就好，沒有檢查就亂低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)看不到專業(yè)和專科質(zhì)量懲罰性。有令則行，有禁則止。護(hù)士很聽話，但不能

3、或不愿主動(dòng)思維和個(gè)性化解決問題邁錯(cuò)了，會(huì)扣獎(jiǎng)金的！ 按著格子走，別走錯(cuò)了！質(zhì)控人員對(duì)專科護(hù)理知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)?？谱o(hù)理工作缺乏指導(dǎo)的能力；檢查不出問題，以皮毛代替真正的質(zhì)量問題，或檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決注重技術(shù)操作及考核，忽略護(hù)理效果重終末質(zhì)量，輕環(huán)節(jié)質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量管理的思維和方式（傳統(tǒng)）香港專家的意見Miss Jane的話值得我們?nèi)迹骸澳銈兯v的都對(duì)，但我覺得你們好像在講書，每個(gè)病人都有特別之處，從你們的個(gè)案中，看不出你為你所護(hù)理的病人做了什么，有什么實(shí)證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的?！盡iss Audray也就覺得，個(gè)案缺乏個(gè)性化的護(hù)理，“看不出你們有多了解病人，做了什么

4、幫到了病人？”美國某醫(yī)院對(duì)護(hù)理過程個(gè)案質(zhì)量的評(píng)價(jià)運(yùn)行和執(zhí)行醫(yī)囑 42分觀察癥狀和反應(yīng) 40分對(duì)病人的監(jiān)督（安全和安心） 28分對(duì)病人的關(guān)心 20分護(hù)理操作 32分促進(jìn)病人身體情緒健康 18分報(bào)告和記錄 20分1.質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進(jìn)為動(dòng)力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護(hù)士實(shí)踐為重,讓護(hù)士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環(huán)境,足夠的培訓(xùn)3.能夠引導(dǎo)和幫助護(hù)士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護(hù)理結(jié)果（護(hù)理結(jié)局）4.有助于護(hù)士建立臨床思維,在指南的框架下，運(yùn)用現(xiàn)有技術(shù)/文書規(guī)范，以及可靠的循證依據(jù)，評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護(hù)理措施，獲得護(hù)理成效5

5、.盡力提高護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（南丁格爾）6.通過查房指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士調(diào)整護(hù)理劑量，控制風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥7.管理者更加關(guān)注結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)/過程標(biāo)準(zhǔn)和成效標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理思路(一種全新的質(zhì)量安全管理模式)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)QI (Quality Improvement)質(zhì)量改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)。不斷地解決影響質(zhì)量問題。CQI（Continuous Quality Improvement)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn) 是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。PDCA循環(huán)根本原因分析（RCA）失效模式效應(yīng)分析（ FMEA）基于RCA&FMEA，找到?？谱o(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，

6、及時(shí)檢討工作流程與制度的有效性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理工作核心制度以護(hù)士分層級(jí)管理制度為基礎(chǔ)（7種11種）患者知情制度醫(yī)囑護(hù)囑制度護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書管理制度護(hù)理工作核心制度查對(duì)制度交接班制度分級(jí)護(hù)理制度不良事件報(bào)告制度查房制度會(huì)診制度危重病人搶救制度建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)理組長/護(hù)士長護(hù)理部/護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)責(zé)任人：一線護(hù)士（助理護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士)職責(zé)：護(hù)士是質(zhì)量管理的主體，護(hù)士應(yīng)確保病人安全，對(duì)自己的護(hù)理行為負(fù)責(zé)，認(rèn)認(rèn)真真做質(zhì)量。質(zhì)控方式：正確執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，遵循各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)規(guī)范和工作流程指引。把質(zhì)控常規(guī)化、職責(zé)化和制度化，班班質(zhì)控、隨時(shí)質(zhì)控，切實(shí)

7、做到我對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé) ！ 一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（質(zhì)控）責(zé)任人：高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長、護(hù)士長職責(zé)：確保病人安全，對(duì)自己的護(hù)理行為負(fù)責(zé)的同時(shí)指導(dǎo)、監(jiān)控各項(xiàng)制度規(guī)范的落實(shí)，提高改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。質(zhì)控方式：通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、建立護(hù)理工作流程指引和護(hù)士層級(jí)使用等，從質(zhì)控護(hù)士、指導(dǎo)護(hù)士、幫助護(hù)士及持續(xù)教育護(hù)士和臨床護(hù)理工作模式的調(diào)整來提高改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。為什么要建立新的質(zhì)量指標(biāo)？原有的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)沒有貼近臨床和病人，不符合臨床患者的需要原有的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)沒有貼近護(hù)士，限制護(hù)士的臨床思維，不利于護(hù)士走進(jìn)專業(yè)角色，不能真實(shí)地反映護(hù)理學(xué)科的水平科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療安全的重要組成部分目的：

8、體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，反映患者得到護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和指引護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)作用：反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。建立科室的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，是實(shí)施科學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)；實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，則是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段組成：由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護(hù)理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)目的、作用與組成 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分為兩大部分共61項(xiàng)：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)14項(xiàng)和8個(gè)重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)47項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，立足患者安全 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)（例）2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

9、5、PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（）6、壓瘡發(fā)生率（%）7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（%）8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（%）9、患者跌倒發(fā)生率（%）10、患者走失發(fā)生率（%）11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（%）13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) (8個(gè)?？? 一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、新生兒身

10、份識(shí)別項(xiàng)目不齊全/不清發(fā)生率（%）2、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）3、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）4、氣管插管脫出例數(shù)（例）5、鵝口瘡發(fā)生率（%）6、新生兒墜床發(fā)生率（%）7、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）（一）新生兒科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（二）血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、患者血壓控制合格率（%）2、患者飲食知識(shí)正確掌握合格率（%）4、患者正確服藥合格率（%）5、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）6、透析充份性達(dá)標(biāo)率（%）7、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）（三）糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、患者低血糖發(fā)生率（%）2、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）3、患者糖尿病知識(shí)掌握合格率（%）4、護(hù)士對(duì)血

11、糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）（四）骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）2、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）3、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）4、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）2、患者口腔清潔合格率（%）3、人工氣道意外脫出率4、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（）5、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（）6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（）（七）ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（八）手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（例）2、

12、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）3、手術(shù)單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）4、病人護(hù)理意外傷發(fā)生率（%）5、手術(shù)體位擺放不合格率（%）6、手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）7、不同風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）建立質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)根據(jù)患者護(hù)理特點(diǎn)，在14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中優(yōu)先建立適合本專科需要的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和本?？聘呶？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)根據(jù)項(xiàng)目通過設(shè)計(jì)登記調(diào)查表掌握臨床質(zhì)量的現(xiàn)狀開展現(xiàn)狀調(diào)查研究找出根本原因達(dá)成共識(shí)選擇每季度發(fā)生率的平均值是我們可以達(dá)到的目標(biāo)，確定指標(biāo)率本底數(shù)據(jù)確定指標(biāo)改進(jìn)目標(biāo)科室每月上報(bào)事件發(fā)生的例數(shù)并計(jì)算科室的發(fā)生率本月質(zhì)量指標(biāo)控制的工作計(jì)劃質(zhì)量分析報(bào)告

13、預(yù)期效果或?qū)嵤┬Чo(hù)理部對(duì)資料的統(tǒng)計(jì)與分析統(tǒng)計(jì)全院總的發(fā)生例數(shù)并計(jì)發(fā)生率動(dòng)態(tài)監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的波動(dòng)超出監(jiān)測(cè)高值的科室指標(biāo)相關(guān)的質(zhì)量管理制度和運(yùn)行效果數(shù)據(jù)相關(guān)的調(diào)查核分析確定是否干預(yù)質(zhì)量指標(biāo)的管理不良事件 調(diào)查工作過程關(guān)鍵環(huán)境 根本原因 確定改進(jìn)方案 實(shí)施檢驗(yàn) 制訂改進(jìn)通過對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)能早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證患者安全，明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和評(píng)價(jià)效果，促進(jìn)護(hù)理管理科學(xué)化科室每月上交護(hù)理部的質(zhì)量報(bào)告護(hù)理指引定義：指引其實(shí)就是指導(dǎo)方針、指南、指導(dǎo)原則。?？谱o(hù)理指引是?？茖I(yè)領(lǐng)域內(nèi)的工作指南。主要功能：為專業(yè)領(lǐng)域提供工具，發(fā)展和持續(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及工作效率。預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理指引1、概述

14、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。 2、護(hù)理目標(biāo) 2.1讓病人了解自身病情，預(yù)防或減少引起一肢深靜脈血栓的發(fā)生。 2.2讓病人及家屬相信安全和正確的預(yù)防及護(hù)理，有助于減少下肢深靜脈血栓發(fā)生和進(jìn)一步的損害。 3、護(hù)理措施 3.1評(píng)估發(fā)生DVT的高危人群，對(duì)每位入院的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 3.2指導(dǎo)患者正確活動(dòng)身體。 3.2.1在病情允許的情況下，協(xié)助患者更換體位，進(jìn)行深呼吸及咳嗽練習(xí)。 3.2.2股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)：伸直下肢，收縮大腿肌肉，每次維持5到10秒鐘，每次50-200次，每天5-20次。

15、3.2.3踝部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、足部主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)、全范圍活動(dòng)（跟腱損傷除外）。建議每天堅(jiān)持四次，每次15-20下（5-10分鐘）。 3.2.4鼓勵(lì)各協(xié)助早期下床活動(dòng)或離床活動(dòng)。 預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理指引3.2.5保持合全位，避免長時(shí)間坐下，坐時(shí)雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘窩、影響靜脈回流，每坐半小時(shí)步行數(shù)分鐘以助靜脈血液回流。休息或臥床時(shí)應(yīng)所雙腿抬高，以利靜脈回流。 3.3機(jī)械性預(yù)防 使靜脈血流加速，降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率。 3.3.1使用腿長型TED抗血栓壓力襪。 3.3.2使用壓力治療儀理療。 3.4保持大便通暢，避免便秘：增加體液攝入，合理調(diào)配飲食，宜食低脂、清淡、易消化富含纖維素的食品

16、，以保持大便通暢，以免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。 3.5對(duì)于吸煙的患者勸其戒煙：因尼古丁對(duì)血管有強(qiáng)烈的收縮作用。使血液的粘稠度增加。 3.6避免下肢靜脈注射。 3.7遵醫(yī)囑合理使用低分子肝素鈉等抗凝藥物。 預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理指引4、護(hù)理評(píng)價(jià) 4.1病人無發(fā)生DVT。 4.2早期辨別病情的異常變化。能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并做出正確的處理。 5、相關(guān)知識(shí) 5.1使用腿物型TED抗血栓力襪方法。 5.1.1根據(jù)測(cè)量出的不同病人的小腿量粗部位的周長（gieth,G）先擇合適的襪子，才能達(dá)到最佳預(yù)防效果。 5.1.2穿著方法 將手伸進(jìn)直到腳后跟處；抓住后跟中間，將抗血栓壓力襪由內(nèi)向外翻出；

17、將其小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在壓力襪后跟處；將襪子拉過腳踝和小腿；將襪子拉過大腿，防滑帶應(yīng)位于大腿根部；用手撫平襪子，將皺褶拉平預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理指引三、運(yùn)用科學(xué)的管理工具RCA、FMEA,保障護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)建立前瞻性的護(hù)理質(zhì)量管理體系 根據(jù)61項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)用FMEA和RCA等方法分析醫(yī)院及科室某項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生及發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度，建立高危監(jiān)測(cè)目標(biāo)建立本底數(shù)據(jù)和危急值FMEA和RCA可以找到系統(tǒng)和流程中存在或潛在的缺陷，并從根本上進(jìn)行改善，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為什么要從系統(tǒng)和流程中進(jìn)行改進(jìn)？研究表明:醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和

18、流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)事故原因模式環(huán)境防御系統(tǒng)意外事件個(gè)人專業(yè)團(tuán)隊(duì)政策/過程病人不好的技術(shù)不能持續(xù)零缺點(diǎn)的耐受力分散注意力工作壓力咨訊混雜處罰性的政策瑞士奶酪理論每片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)上的失誤點(diǎn)，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發(fā)生。防線上的空洞可以根據(jù)原因分為誘發(fā)性失誤和潛在性失誤誘發(fā)性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發(fā)現(xiàn)潛在性的失誤是由于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)，管理錯(cuò)誤造成，難于發(fā)現(xiàn)因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要 改變護(hù)理管理理念應(yīng)用RCA分析影響護(hù)理質(zhì)量高危

19、因素?zé)o懲罰性不良事件報(bào)告制度處理原則對(duì)事，不對(duì)人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯(cuò)先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生改變護(hù)理管理理念樹立風(fēng)險(xiǎn)分享意識(shí)發(fā)現(xiàn)問題 解決問題 預(yù)防再發(fā)生 降低風(fēng)險(xiǎn)失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法確認(rèn)和分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發(fā)生失效時(shí)對(duì)系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案可以預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動(dòng)應(yīng)用FMEA分析影響護(hù)理質(zhì)量高危因素FMEA指出流程中容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)ABC確認(rèn)流程出現(xiàn)問題，集中給予干預(yù)FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問題現(xiàn)有流程中的

20、每個(gè)步驟是否合理失效模式失效原因失效所造成的后果FMEA的步驟步驟一:立定主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五:計(jì)算RPN步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善步驟一:立定主題（選擇流程）選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如果流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個(gè)子流程可以參照衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行選擇步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA編號(hào)： 開始日期 完成日期小組成員： 1. 2. 3. 4. 5。 6.小組領(lǐng)導(dǎo)：是否所有受影響的部門都有代表參加：是/否是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同的層級(jí)：是/否誰負(fù)責(zé)記錄和保存資料： 步驟三：畫出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人舉在一起將流程的所有步驟列出來將每個(gè)

21、步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來團(tuán)隊(duì)對(duì)所有的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能的原因 步驟五：計(jì)算RPNRPN即危機(jī)值包括三維度：發(fā)生可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴(yán)重性每個(gè)維度在1到10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性： 1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度： 1表示“輕微傷害”而10表示“災(zāi)難性后果如死亡” 計(jì)算每個(gè)失效

22、模式的RPN：三個(gè)維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分?jǐn)?shù)1000分（101010）嚴(yán)重度S：指潛在失效模式對(duì)顧客的影響后果的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)，一般分1-10級(jí)，從無失效后果到無警告的嚴(yán)重危害后果； 發(fā)生的頻度O：指具體的實(shí)效起因或機(jī)理發(fā)生的頻度，分1-10級(jí)，從幾乎不可能發(fā)生失效到發(fā)生失效幾乎無法避免； 不可探測(cè)度D：指實(shí)效的起因或機(jī)理不可探測(cè)的程度，分1-10級(jí)，從幾乎肯定到幾乎不可能探測(cè)。 幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評(píng)估“改善的

23、程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以及是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)？計(jì)算RPN值的意義步驟六：評(píng)估結(jié)果找出RPN中在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對(duì)流程的影響最小應(yīng)該把它們列在最后考慮。流程再設(shè)計(jì)，如何改變流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生分析及測(cè)試流程：如果以預(yù)防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果步驟七：計(jì)劃和改善畫出流程的各個(gè)步驟 1 2 3 4 5 化療藥物的給藥流程速度調(diào)節(jié)選擇輸液途徑評(píng)估藥物注射選擇輸液工具分析發(fā)生化療藥物外滲的高危因素如何運(yùn)用FMEN計(jì)算RPN值，尋找影響

24、質(zhì)量的高危因素（案例分享）列出各個(gè)步驟可能發(fā)生的失效模式 1 2 3 4 5化療藥物的給藥流程藥物刺激性評(píng)估不對(duì)輸液途徑選擇不恰當(dāng)輸液工具選擇不恰當(dāng)靜脈穿刺技術(shù)欠佳發(fā)泡性化學(xué)藥物給藥順序不符合要求速度調(diào)節(jié)評(píng)估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射失效模式編號(hào)1A藥物刺激性評(píng)估不對(duì)2A輸液途徑選擇不恰當(dāng)3A輸液工具選擇不恰當(dāng)4A護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)欠佳4B給藥順序不符合要求計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值計(jì)算每項(xiàng)失效模式的RPN值例： 2A輸液途徑選擇不恰當(dāng)發(fā)生的可能性 5分護(hù)士能力不足導(dǎo)致的選擇不恰當(dāng)病人不愿選擇被發(fā)現(xiàn)的可能性 5分嚴(yán)重度 8分 高危藥物一旦發(fā)生外滲，對(duì)病人的影響較嚴(yán)重RPN值：558=200

25、分影響化療護(hù)理質(zhì)量的高危因素護(hù)士評(píng)估藥物能力不足 RPN值為384 輸液途徑選擇不恰當(dāng) RPN值為200輸液工具選擇不恰當(dāng) RPN值為200護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳 RPN值為140給藥順序不符合要求 RPN值為112問題與思考？RPN值很主觀，隨意性強(qiáng)？強(qiáng)調(diào)自身對(duì)照，而不是橫向比較改善前后的對(duì)比，檢驗(yàn)是否達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)團(tuán)隊(duì)在評(píng)分前可以先對(duì)分值進(jìn)行定義，前后評(píng)分的條件力求達(dá)到一致改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)從系統(tǒng)和流程改進(jìn)質(zhì)量影響質(zhì)量的“三大柱子” 人的因素：數(shù)量，能力 核心制度：查對(duì)制度，交接班制度、查房制度 專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如?？浦敢雀倪M(jìn)質(zhì)量 按專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士 護(hù)士按制度工作 提供充分的指引把制

26、度、指引、指標(biāo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)納入護(hù)士職責(zé)提高化療病人安全的改善措施制定并落實(shí)詳細(xì)的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃 制定新藥使用流程制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書充分培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)藥物給藥順序指引提高注射化療藥物的安全性評(píng)估流程提高注射化療藥物的安全性選擇輸液途徑流程提高注射化療藥物的安全性選擇輸液工具流程提高注射化療藥物的安全性藥物注射流程化療安全質(zhì)量改善結(jié)果追蹤RPN降低（1036-440）/1036=58%四、臨床護(hù)士工作模式調(diào)整整體護(hù)理責(zé)任制管床責(zé)任制小組責(zé)任制床邊工作制床邊記錄制管床責(zé)任制每個(gè)責(zé)任護(hù)士“主管”“分管”一定數(shù)量的病床（人）每個(gè)病

27、人都有固定護(hù)士管當(dāng)責(zé)任護(hù)士在班時(shí)，負(fù)責(zé)“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責(zé)任組其他不在班護(hù)士的病人無論在班與不在班，在醫(yī)院不在醫(yī)院，責(zé)任護(hù)士都要對(duì)病人“負(fù)責(zé)”責(zé)任護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，共同解決病人的問題什么是“負(fù)責(zé)”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負(fù)責(zé)”，或者是說沒有知道怎樣“負(fù)責(zé)”“負(fù)責(zé)”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個(gè)你指定去做的人確實(shí)完成了他的工作 引自南丁格爾護(hù)理札記 為什么要讓護(hù)士管病人一個(gè)病人被四個(gè)粗心的人照顧時(shí)容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個(gè)人照顧十個(gè)病人還要大

28、，或者說是比四個(gè)人照顧四十個(gè)病人出差錯(cuò)的可能性要大,因?yàn)樵诘谝环N情況下，往往不知道究竟是誰負(fù)責(zé) 引自南丁格爾護(hù)理札記目前許多醫(yī)院推行的還是功能護(hù)理制，管打針的不管備皮，病人有問題不清楚也不知道該找誰。沒有護(hù)士對(duì)病人“負(fù)責(zé)”在護(hù)士管床的過程中，無論對(duì)病人和護(hù)士而言，都是一個(gè)雙贏的局面，病人有歸屬感，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值得以體現(xiàn)。小組責(zé)任制由幾名不同層級(jí)（職稱、年資、工作能力經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心）的護(hù)士組成小組，共同對(duì)一組病人負(fù)責(zé)每個(gè)責(zé)任小組都有一個(gè)組長，小組里每個(gè)護(hù)士管一定數(shù)量的病人，有明確的崗位職責(zé)盡量讓本組護(hù)士主管或分管本組病人，即責(zé)任護(hù)士下班后，他的病人是交由本責(zé)任組其他護(hù)士分管，保證對(duì)同組病人護(hù)理的延

29、續(xù)性小組內(nèi)不同層級(jí)的護(hù)士一起工作，能力互補(bǔ)，以團(tuán)隊(duì)的智慧能力面對(duì)病人，滿足患者的需求，護(hù)士之間強(qiáng)調(diào)互相合作，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)低年資護(hù)士在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下能快速成長床邊工作制 常態(tài)情況下，護(hù)士是在病房或病人身邊工作，而不是在護(hù)士站或治療室或辦公室護(hù)士工作站前移到病房護(hù)士有床邊工作車，床邊工作車上攜帶有其負(fù)責(zé)主管病人所需要的所有治療、護(hù)理、記錄的用具，盡量減少來回走動(dòng)的時(shí)間盡最大可能減少患者及家屬的呼叫及擔(dān)心不在病人身邊或病房工作，可能有時(shí)就因?yàn)橐粭l膠布、一根棉簽就讓護(hù)士來回?zé)o數(shù)次，病人病情變化，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理實(shí)行分組與管床相結(jié)合的責(zé)任制以患者為中心，并遵循護(hù)理工作連續(xù)A班保證有1位高責(zé)在崗，作為帶班

30、組長，如高責(zé)不在崗，應(yīng)安排責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)好護(hù)士為帶班組長，并在排班表上注明各組有1位本組的管床護(hù)士在崗，除了負(fù)責(zé)她所管的幾位病人，還負(fù)責(zé)同組的其他病人每位責(zé)任護(hù)士服從本組高責(zé)及當(dāng)班帶班組長的雙重指導(dǎo)及調(diào)配責(zé)任護(hù)士只要上班，除了負(fù)責(zé)當(dāng)班所分管患者的全部治療、護(hù)理、健康教育等工作外，一定要對(duì)“自己的患者”給予“特別關(guān)注”：健康需求、主動(dòng)了解病情、關(guān)心患者生活起居，增強(qiáng)護(hù)患溝通提高了患者的滿意度和安全感床邊記錄制病人的護(hù)理文書記錄應(yīng)及時(shí)、動(dòng)態(tài)、客觀護(hù)理文書放在護(hù)理工作車上，在病房或病人床邊記錄做什么，記什么，什么時(shí)間做，什么時(shí)間記護(hù)士由于觀察不到位而來回于護(hù)士站與病房之間，浪費(fèi)時(shí)間記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，（如重要操作執(zhí)行時(shí)間、死亡時(shí)間等),有時(shí)會(huì)引起糾紛足夠持續(xù)的護(hù)