醫(yī)學(xué)微生物學(xué)資料：感染病例

1、感染病例 患者，男，34歲，因“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2008年2月23日入院神經(jīng)外科，緊急進行“開顱蛛網(wǎng)膜下腔血腫清除術(shù)”，術(shù)后體溫波動于36.838.2，未給予抗菌藥物，3月22日起體溫逐漸升高，最高可達39.0，進行腰穿檢查：白細胞升高，多核細胞為主，糖和氯化物減低，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，故與3月24日起加用萬古霉素1g/次，i.v.，2次/日，同時給予亞胺培南/西司他丁1g/次，i.v.，2次/日。腦脊液培養(yǎng)回報為“耐甲氧西林的表皮葡萄球菌”，藥敏結(jié)果：萬古霉素敏感，MIC 2g/ml，10天后患者仍持續(xù)高熱，腦脊液檢查無好轉(zhuǎn)。于4月3日更換為利奈唑胺600mg/次，i.v.，2次/

2、日治療，體溫逐漸下降，2周后體溫完全恢復(fù)正常（圖10-4-1），繼續(xù)用藥1周復(fù)查腦脊液白細胞接近正常，糖和氯化物恢復(fù)正常。隨訪1個月體溫正常，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。病例1-表皮葡萄球菌患者，女，61歲，因“左面肌痙攣”于2008年2月25日入院，3月4日進行“開顱左面神經(jīng)微血管減壓及Teflon植入術(shù)”，術(shù)后13天出現(xiàn)發(fā)熱，進行腰穿檢查：白細胞升高，多核細胞為主，糖和氯化物減低，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但腦脊液培養(yǎng)陰性，遂給予萬古霉素3g/d，聯(lián)合美羅培南6g/d，治療2周余，效果不佳。因不除外藥物所致發(fā)熱，停用所有藥物2天，仍高熱，于4月9日改為利奈唑胺600mg/次，i.v.，2次/日治療。5天后

3、患者體溫逐漸降至正常，復(fù)查腦脊液白細胞明顯降低，糖和氯化物恢復(fù)正常，CSF培養(yǎng)陰性。繼續(xù)應(yīng)用至19天后停用利奈唑胺。停藥3天后患者體溫再次升高，復(fù)查腦脊液白細胞升高，多核細胞升高，糖和氯化物減低，再次加用利奈唑胺，體溫漸降。同時行“開顱探查術(shù)”，取出原植入物并送細菌培養(yǎng)，結(jié)果報告為“耐甲氧西林的沃氏葡萄球菌”：萬古霉素敏感MIC 2g/ml，繼續(xù)應(yīng)用利奈唑胺體溫恢復(fù)正常病例2-沃氏葡萄球菌患者，男，25歲。因“右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹1個月余，發(fā)熱10天”收入院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，未在意。10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.6，無寒戰(zhàn)。自覺右膝關(guān)節(jié)疼痛加

4、重，并波及肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及左側(cè)膝關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、腫脹，偶有咳嗽，咳白色稀痰，痰中偶有血絲。在其他醫(yī)院住院治療。檢查發(fā)現(xiàn)WBC 32.71012/L，PLT 71109/L，ALT、膽紅素升高，RF陰性；痰涂片抗酸染色未查到結(jié)核桿菌；骨髓涂片顯示感染象，未見異型細胞，外周血見異常網(wǎng)狀細胞；肺CT顯示雙肺感染性病灶，雙側(cè)胸腔積液（以右側(cè)為顯著），診斷為惡性組織細胞病、肺內(nèi)感染。入院5天前應(yīng)用COMP方案（第1天第5天服用氫化可的松200mg/d；第1天時，服用長春新堿2mg/d；第2天時，服用環(huán)磷酰胺1.2g/d；第3天時，服用甲氧蝶呤40mg/d）化療，聯(lián)合美羅培南、萬古霉素、氟康唑治

5、療，效果不明顯，體溫波動于37.439.4，故收入院血液科診治，因病情繼續(xù)惡化而于翌日轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。既往史：6年前患急性腎炎，否認高血壓、糖尿病史。追問病史否認近期皮膚軟組織受傷或蚊蟲叮咬史。入院查體：T 38，P 80次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg。意識清晰，精神差，抬入病房；全身皮膚輕度黃染，淺表淋巴結(jié)不大；左肺下部呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，腹軟、不脹，腸鳴音為3次/分，右側(cè)臀部可見皮損3cm3cm。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，皮膚溫度正常。右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，活動受限，皮膚溫度高。關(guān)節(jié)以外的肢體部位沒有發(fā)現(xiàn)水腫，血

6、液流動良好。輔助檢查：WBC 0.5109/L，Hb 65g/L，PLT 102109/L。血氣分析：pH 7.503，PCO2 32.1mmHg，PO2 74.2mmHg，HCO3- 24.6mmol/L。ALT 135 IU/L，AST 60 IU/L，Cr 50mol/L，TBIL 141.3mol/L，DBIL 79.3mol/L。CEA 4.99g/L，CA125 71.5U/ml，NSE 24.79g/L，CA199 1.89U/ml。右膝關(guān)節(jié)（圖10-5-1）和右肘關(guān)節(jié)X線片（圖10-5-2）均可見軟組織密度降低影。胸部CT顯示雙肺浸潤陰影，內(nèi)見空洞；雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)明顯（圖1

7、0-5-3）。入院診斷：全身性感染，右膝雙肘肌筋膜壞死伴膿腫，雙側(cè)肺炎伴胸腔積液，中度貧血，粒細胞減少癥。入院后給予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療，入院翌日，右腘窩膿腫自發(fā)破潰，引出血性膿液200ml，涂片顯示革蘭陽性球菌，連續(xù)4次培養(yǎng)均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），藥敏試驗僅對萬古霉素、替考拉敏感。最終診斷：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌全身性感染，右膝、雙肘肌筋膜壞死伴膿腫，肺炎伴胸腔積液，中度貧血，粒細胞減少癥。治療及轉(zhuǎn)歸：給予萬古霉素0.5g，q8h.，靜脈點滴；聯(lián)合保肝、胸腺素和烏司他丁免疫調(diào)理等治療。經(jīng)抗感染治療后，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)部位腫脹明顯，并且有波動感，行

8、雙肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)處切開引流。引流物培養(yǎng)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（7月28日、7月29日、7月31日、8月1日）。入院第4天患者體溫降至37以下，WBC 11.7109/L，Hb 105g/L，ALT和膽紅素下降。住院6個月痊愈出院。病例3金黃色葡萄球菌病例4-慢性阻塞性肺?。–OPD）- 鮑曼不動桿菌 病情介紹：患者，女性，53歲，工人。因慢性咳嗽、咳痰、喘息，四季均可發(fā)病，發(fā)病時咳嗽、咳黃痰、喘息，間斷住院治療。病情緩解期自服平喘、止咳藥物,病情尚可控制。3年前病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，未經(jīng)系統(tǒng)治療。4個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院診治，診斷為“支氣管擴張，肺源性心臟病”。治療好轉(zhuǎn)后出

9、院。20天前患者再次出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色粘液樣痰，并出現(xiàn)呼吸困難，就診本院ICU科，給予抗感染、有創(chuàng)機械通氣等治療，但患者肺部感染控制不佳。既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史及密切接觸史，否認藥物及食物過敏史。無手術(shù)、外傷史。初步診斷： COPD急性加重期，支氣管擴張合并肺部感染，慢性肺源性心臟病，II型呼吸衰竭，低蛋白血癥。 入住本院ICU后，患者無發(fā)熱，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，雙肺廣泛濕羅音。WBC8.0 x109/L，N75%，BUN7.82mmol/L，Cr45.7umol/L，2次痰培養(yǎng)陰性。經(jīng)驗用美羅培南0.5g，每8小時一次抗感染治療，同時機械通氣治

10、療10天，呼吸困難好轉(zhuǎn)，停用機械通氣治療。但黃痰量仍較多，每天約100ml，再次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌（泛耐藥）。復(fù)查WBC13.5x109/L，N77.0%。根據(jù)藥敏結(jié)果，給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5g，每8小時一次靜脈滴注，共10天；依替米星0.2g，每天一次，靜脈滴注；米諾環(huán)素0.1g，每天3次，口服。患者咳痰量減少，每天50ml左右，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，雙肺濕羅音明顯減少。但病情無明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮/舒巴坦敏感，余均耐藥，于28日頭孢哌酮/舒巴坦3.0g，每8小時一次，一周，病情好轉(zhuǎn)，出院。痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動桿菌。最終診斷：泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎，支氣管擴張合并肺部感

11、染，COPD急性加重期，慢性肺源性心臟病，II型呼吸衰竭，低蛋白血癥。治療與轉(zhuǎn)歸：患者鮑曼不動桿菌肺部感染，多種抗生素治療效果不佳，給予頭孢哌酮/舒巴坦（提高劑量）治療后好轉(zhuǎn)，但細菌沒有清除。病例5-呼吸機相關(guān)肺炎-鮑曼不動桿菌病情介紹： 患者，男性，72歲，平谷縣農(nóng)民。主因“咳嗽、咳痰、喘憋8個月，意識障礙1小時”于2009年10月29日急診入院。2009年2月起，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳較多黃痰，痰粘不易咳出，出現(xiàn)伴輕度呼吸困難，痰無臭味，不伴有咳血、胸痛，無心悸，心前區(qū)疼痛，夜間陣發(fā)性呼吸困難。就診當?shù)蒯t(yī)院，胸片提示左下肺高密度實變影，胸部CT顯示左下葉膨脹不全，左下支氣管開口未見，縱

12、膈內(nèi)可見小淋巴結(jié)。支氣管鏡提示左下支氣管炎。診斷為“左下肺陰影性質(zhì)待查；肺部感染”給予抗感染、平喘、對癥治療，癥狀反復(fù)，時好時壞，為進一步診治轉(zhuǎn)入本院。轉(zhuǎn)院途中，患者感到喘憋加重，面唇青紫，痰粘不易咳出，呼吸淺弱，伴嗜睡，呼之不應(yīng)，住院當日轉(zhuǎn)入ICU，給予氣管插管，呼吸機支持，抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)支持、對癥治療，患者咳嗽、咳痰略好轉(zhuǎn)，11月4日因痰粘不易咳出，再次出現(xiàn)意識障礙，呼吸停止，面部發(fā)紺，血壓下降，再次插管轉(zhuǎn)入ICU，性氣管切開，呼吸機支持，抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)支持、對癥治療，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌3次，氣管鏡灌洗液培養(yǎng)鮑曼不動桿菌1次，遂給予頭孢哌酮/舒巴坦靜脈滴注抗感染。最終

13、診斷：左肺陰影待查（社區(qū)獲得性肺炎可能性大）；II型呼吸衰竭；呼吸機相關(guān)肺炎（鮑曼不動桿菌）；營養(yǎng)不良；腦梗死恢復(fù)期；氣管切開術(shù)后。治療和轉(zhuǎn)歸：繼續(xù)抗感染等支持對癥治療，體溫正常，血象正常，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片仍有左下肺不張，胸腔積液吸收，病情穩(wěn)定。病例6-鮑曼不動桿菌菌血癥關(guān)鍵詞：人工血管置入術(shù)后 菌血癥 鮑曼不動桿菌病情介紹：患者，男性，58歲。3年前患2型糖尿病，口服二甲雙胍、阿卡波糖片、格列美脲等治療，空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖空腹控制在8.0-10.0 mmol/L。1年前體檢時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膿腫物，于本院血管外科診斷為“左髂總動脈血管瘤”，行人工血管置

14、換術(shù)（2008年11月），術(shù)后病情平穩(wěn)。本次以“反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)5個月”為主訴于2009年10月27日入本院?；颊?個月前無誘因急性發(fā)熱，體溫最高達39.0 ，無發(fā)冷或寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗感冒藥約2小時后體溫正常。5天后癥狀重復(fù)出現(xiàn)，對癥處理后緩解。此后上述癥狀每隔3-5天發(fā)作一次，每次持續(xù)數(shù)小時后緩解。3個月前患者出現(xiàn)先寒戰(zhàn)，之后體溫上升，最高達41，無其他伴隨癥狀，于某醫(yī)院應(yīng)用頭孢吡肟1.0g，每12小時一次，靜脈滴注7天無好轉(zhuǎn)，出院。20天前再次就診某醫(yī)院，血培養(yǎng)先后5次培養(yǎng)出“溶血不動桿菌”先后應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦3.0g，每12小時一次，靜脈滴注10天；美羅培南0.5g，每12小時一次，靜脈滴

15、注9天，仍間斷發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，每次寒戰(zhàn)持續(xù)10余分鐘。3天前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T40.0 ，伴有神志不清10分鐘，尿便失禁，來診。入院查體：T36.5 ，P80次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，狀態(tài)逍遙，周身皮膚黏膜未見皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺聽診未聞及異常，腹軟平，下腹正中可見一縱向長約20cm手術(shù)切口瘢痕，表面無紅腫，肝脾肋下觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查（2009年10月16日）：血常規(guī)：WBC6.0 x109/L，N72.6%，Hb84.2/L，PLT155x109/L，；尿常規(guī)：PRO（-），BLD微量，pH6.5，RBC18.10/ul，血離子：K+3.65mmol/L，Ca2+2.07mmol/L，Mg2+0.77mmol/L；空腹血糖：9.56mmol/L，；ESR70mm/h；CRP10.10mg/dl。入院后診療經(jīng)過：入院后行髂-股動脈CTA（2009年10月30日），提示腹主動脈-髂股動脈粥樣硬化閉塞癥，左側(cè)髂動脈動脈瘤形成可能性大。盆腔CT平掃提示腹主動脈下段及雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈走形異常，官腔粗細不均，部分官腔內(nèi)可見充盈缺損影。經(jīng)外科會診考慮患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果尚不支持人工血管感染，不需外科干預(yù)，建議動