生物標(biāo)志物用于體檢人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的專家共識

1、生物標(biāo)志物用于體檢人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的專家共識心血管病是長期以來威脅我國居民生命和健康的重大衛(wèi)生問題。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化，國民生活方式發(fā)生了巨大變化，導(dǎo)致心血管病發(fā)病率及死亡率均持續(xù)升高。中國心血管病防治工作雖取得重大進(jìn)步，但仍然具有全世界范圍內(nèi)最重的心血管病負(fù)擔(dān)。隨著技術(shù)手段的發(fā)展、檢測指標(biāo)靈敏度的提高，過往用于疾病診斷的生物標(biāo)志物開始用于心血管病的風(fēng)險(xiǎn)評估。越來越多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持生物標(biāo)志物用于改善心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層?；诟纳菩难懿★L(fēng)險(xiǎn)評估工具、總結(jié)生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的目標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會以及中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會共同組織全國健

2、康管理、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)（心內(nèi)科）多學(xué)科專家代表組成共識專家委員會，通過文獻(xiàn)檢索，專家委員會成員反復(fù)討論及修改審核，制定了本共識。本共識聚焦利用臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)生物標(biāo)志物對表觀健康人群（如體檢人群）進(jìn)行長期的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估，并對心血管病包括但不限于急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫腦缺血發(fā)作、心力衰竭等進(jìn)行預(yù)防性管理。主要目標(biāo)人群為進(jìn)行機(jī)會性篩查（如在健康管理中心/體檢中心進(jìn)行常規(guī)體檢等）的未發(fā)生心血管病臨床事件的成年人群。文獻(xiàn)檢索涵蓋近年來國內(nèi)外發(fā)表的指南、系統(tǒng)綜述及最新的臨床研究數(shù)據(jù)，對生物標(biāo)志物用于中國體檢人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行總結(jié)和提出建議，

3、為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”規(guī)劃綱要的戰(zhàn)略目標(biāo)和減輕心血管病負(fù)擔(dān)提供思路。本共識所用的名詞術(shù)語英文縮略語及中英文名稱見表1。表1本共識所用的名詞術(shù)語英文縮略語及中英文名稱（按英文縮略語字母順序排列）英文縮略語中文名稱英文名稱ApoA載脂蛋白Aapolipoprotein AApoB載脂蛋白Bapolipoprotein BARNi血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑angiotensin receptor-neprilysin inhibitorASCVD動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病atherosclerotic cardiovascular diseaseBMI體質(zhì)指數(shù)body mass indexBNP

4、B型利鈉肽B-type natriuretic peptideCAC冠狀動(dòng)脈鈣化coronary artery calciumCAVS鈣化主動(dòng)脈瓣狹窄calcific aortic valve stenosisCHD冠狀動(dòng)脈性心臟病coronary heart diseaseChina-PAR中國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型Prediction for ASCVD Risk in ChinaCKD慢性腎臟疾病chronic kidney diseaseCK-MB肌酸激酶MB同工酶creatine kinase-MBcMyBP-C心肌肌球蛋白結(jié)合蛋白-Ccardiac myosin bi

5、nding protein-CCRPC-反應(yīng)蛋白C-reactive proteincTn心肌肌鈣蛋白cardiac troponinGalectin-3半乳糖凝集素-3Galectin-3GDF-15生長分化因子-15growth differentiation factor-15HbA1c糖化血紅蛋白hemoglobin A1cHDL-C高密度脂蛋白膽固醇high-density lipoprotein-cholesterolhs-CRP高敏C-反應(yīng)蛋白high-sensitivity C-reactive proteinhs-cTn高敏心肌肌鈣蛋白high-sensitivity car

6、diac troponinIHD缺血性心臟病ischemic heart diseaseIL-6白細(xì)胞介素-6Interleukin-6LDL低密度脂蛋白low-density lipoproteinLDL-C低密度脂蛋白膽固醇low density lipoprotein-cholesterolLoD檢測限limit of detectionLp（a）脂蛋白（a）Lipoprotein（a）Lp-PLA2脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2lipoprotein-related phospholipase A2miRNA小分子核糖核酸microRNAMPO髓過氧化物酶myeloperoxidaseMR-pr

7、oADM前腎上腺髓質(zhì)中段肽mid-regional pro-adrenomedullinNT-proBNPN末端B型利鈉肽原N-terminal pro-B-type natriuretic peptidesCD40L可溶性CD40配體soluble CD40 ligandSCORE系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評估systematic coronary risk estimationsPLA2分泌型磷脂酶A2secretory phospholipase A2sST2可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白soluble serum ST2 receptorTC總膽固醇total cholesterolTG三酰甘油

8、triglycerides99th URL第99百分位值參考上限the 99th percentile upper reference limit一、我國心血管病流行病學(xué)特點(diǎn)及挑戰(zhàn)在我國，每年因心血管病導(dǎo)致的死亡占所有死亡的40%，其中單病種死亡的第一位和第二位分別為卒中和IHD。人口老齡化及生活方式改變導(dǎo)致我國心血管病發(fā)病率及死亡率持續(xù)升高。2018年，我國冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來的上升趨勢，其中城市居民冠心病死亡率為120.18/10萬，農(nóng)村居民冠心病死亡率為128.24/10萬。另外，2011年與1997年相比，含糖飲料、加工肉類等因素顯著增加了人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)。與指南推薦的健康生

9、活方式目標(biāo)相比，我國相關(guān)指標(biāo)水平仍存在較大差距。研究顯示，西方國家心血管病死亡率下降，除了歸因于疾病治療外，約44%歸因于傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素控制。目前公認(rèn)的傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、高LDL-C、高TC、低HDL-C、吸煙、高年齡、高BMI以及早發(fā)心血管病家族史等。鑒于我國心血管病的流行特點(diǎn)，以及表觀健康人群對于心血管病危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率和控制率偏低的現(xiàn)狀，我國人群的心血管健康狀態(tài)不容樂觀。在倡導(dǎo)健康的生活方式同時(shí)，進(jìn)行健康體檢的表觀健康人群（以下簡稱“體檢人群”）需加強(qiáng)篩查心血管病危險(xiǎn)因素，尤其是提高心血管病中高危人群的篩查率，進(jìn)一步強(qiáng)化心血管病中高危人群的高血壓、

10、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn)因素管理，以有效降低我國人群心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！就扑]意見1】建議對有心血管病危險(xiǎn)因素的成年人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，篩查出中高危人群，并給予強(qiáng)化心血管病風(fēng)險(xiǎn)管理以減少心血管事件。二、篩查和評估心血管病中高危人群的方法（一）國外心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估工具國外心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估工具主要包括美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器、Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）SCORE風(fēng)險(xiǎn)圖表以及英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）QRISK2計(jì)算器。這些評估工具運(yùn)用一系列危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、種族、糖尿病史、吸煙史、收縮壓、TC、HDL-C等，ACC/AHA和

11、Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分還加入了血壓治療史，QRISK2計(jì)算器則加入了家族史、BMI、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史、CKD史、心房顫動(dòng)史、湯森剝奪分?jǐn)?shù)等，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算和評估。然而這些風(fēng)險(xiǎn)評估工具只適用于相應(yīng)地區(qū)人群，如果用于中國人群評估則可能高估風(fēng)險(xiǎn)。（二）中國人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估工具我國學(xué)者基于國內(nèi)心血管病隊(duì)列研究的長期隨訪數(shù)據(jù)建立了心血管病預(yù)測模型，其中包括基于中國多省市隊(duì)列研究（CMCS）開發(fā)的我國冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，成年人致死性和非致死性缺血性心血管疾病的10年發(fā)病危險(xiǎn)度評估（評估流程參見2020年中國心血管病一級預(yù)防指南，圖1），以及評估動(dòng)脈粥樣硬化10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的China-PAR模型

12、?；谶@些隊(duì)列形成的風(fēng)險(xiǎn)評估模型與國外風(fēng)險(xiǎn)評估工具所采用的危險(xiǎn)因素基本保持一致。例如China-PAR風(fēng)險(xiǎn)評估模型基于性別、年齡、現(xiàn)居住地、腰圍、TC、HDL-C、當(dāng)前血壓水平、血壓服藥史、吸煙史、糖尿病史以及心腦血管病家族史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行計(jì)算。注：a危險(xiǎn)因素：10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估延用中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的方案，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合吸煙、低HDL-C及年齡45歲/55歲（男/女）3個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)按5%、5%9%和10%分別定義為低危、中危和高危；危險(xiǎn)因素

13、水平均為干預(yù)前水平；1 mmHg=0.133 kPa圖1中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖2020年，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布了中國心血管病一級預(yù)防指南，指出心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的第一步是篩查出心血管病高危個(gè)體，第二步是對于不符合高危條件個(gè)體，評估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，第三步是對心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的50%的健康男性和女性人群外周血中能夠穩(wěn)定可靠地檢測到cTn，并且檢測濃度LoD。（2）在第99百分位濃度下的總變異系數(shù)（CV）10%。表2用于體檢人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的生物標(biāo)志物標(biāo)志物主要研究結(jié)論主要指南或共識聲明推薦等級心臟特異性標(biāo)志物hs-cTn（1）hs-cTnI與心

14、血管病死亡率、心血管疾病和總死亡率的長期風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)；（2）WOSCOPS：用普伐他汀治療LDL升高的個(gè)體中，hs-cTnI降低與未來心血管事件（ASCVD或心肌梗死）的減少相關(guān)；（3）BiomarCaRE和HUNT：將hs-cTnI添加到Framingham評分和ESC-SCORE后，提高了對未來心血管病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力；（4）BiomarCaRE：在ESC-SCORE中加入hs-cTnI后，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看具有成本效益2020ESC高敏心肌肌鈣蛋白在普通人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用+BNP和NT-proBNP（1）多項(xiàng)臨床研究證實(shí)監(jiān)測BNP或NT-proBNP可以幫助識別有發(fā)生心力衰竭

15、風(fēng)險(xiǎn)的表觀健康人群；（2）STOP-HF隨機(jī)研究：在有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者中，基于BNP的篩查和干預(yù)降低了心力衰竭的綜合發(fā)生率；（3）在一項(xiàng)糖尿病患者的社區(qū)研究中，BNP水平高于前80百分位與心血管病風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，單獨(dú)的血漿BNP水平或結(jié)合現(xiàn)有心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估工具均可預(yù)測未來的心血管事件；（4）社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究表明，NT-proBNP可在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之上改善對心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新；2018年中國心力衰竭和診斷指南；2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南+血脂相關(guān)標(biāo)志物ApoB和ApoAApoB與IHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，與

16、LDL-C相當(dāng)；ApoA與IHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性與HDL-C相當(dāng)2013ACC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南；2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南；2020年中國心血管病一級預(yù)防指南+Lp（a）明顯升高的Lp（a）可能代表一種新的遺傳性脂質(zhì)疾病，與CHD終生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，降低Lp（a）的臨床獲益與Lp（a）濃度的絕對降低成正比2019ESC/EAS血脂異常管理指南；2020年中國心血管病一級預(yù)防指南；AHA 2021科學(xué)聲明脂蛋白（a）：由遺傳決定的、具有因果關(guān)系以及普遍存在的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素；北京心臟學(xué)會2021年脂蛋白（a）與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系及臨床管理的專家科學(xué)建議+炎癥反應(yīng)

17、標(biāo)志物hs-CRP（1）hs-CRP可以獨(dú)立預(yù)測冠狀動(dòng)脈事件，在JUPITER心血管研究中，亞組分析顯示隨著LDL-C和hs-CRP降低，此人群的心血管事件顯著減少。當(dāng)hs-CRP2.0 mg/L，提示心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）hs-CRP可改善Framingham風(fēng)險(xiǎn)評估工具對表觀健康人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南；2016歐洲臨床實(shí)踐中心血管疾病預(yù)防指南；2020年中國心血管病一級預(yù)防指南+Lp-PLA2表觀健康人群中Lp-PLA2水平與傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)；Lp-PLA2與CHD風(fēng)險(xiǎn)有持續(xù)關(guān)系+IL-6研究證明，IL-6血漿水平與健康男性患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)

18、增加有關(guān)，并且健康個(gè)體中較高的IL-6水平與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)+GDF-15GDF-15是心血管相關(guān)死亡和全因死亡的強(qiáng)預(yù)測因子，與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在工具+Galectin-3Galectin-3被證實(shí)與反映血管僵硬、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌血流量和收縮性、全身血管阻力和心血管病風(fēng)險(xiǎn)等的指標(biāo)顯著相關(guān)2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新；2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南+心肌應(yīng)激標(biāo)志物sST2sST2水平升高與心力衰竭患者心臟重構(gòu)和組織纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)，與心力衰竭的嚴(yán)重程度的其他客觀指標(biāo)有關(guān)2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新；2022A

19、CC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南+注：+為推薦用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層，作為心血管病一級預(yù)防指標(biāo)，具有大量臨床數(shù)據(jù)支持并且在心血管病相關(guān)指南或共識中得到認(rèn)可或推薦；+為建議考慮用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層，具有臨床數(shù)據(jù)支持，但意見或臨床證據(jù)不一致/有分歧，或數(shù)據(jù)樣本量局限；+為目前不作常規(guī)推薦，具有與心血管病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限；ESC為歐洲心臟病學(xué)會；ACC為美國心臟病學(xué)會；AHA為美國心臟協(xié)會；HFSA為美國心力衰竭協(xié)會基于以上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和hs-cTn精準(zhǔn)的分析性能，2020年ESC建議普通人群（即表觀健康人群）的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估首先基于評估工具（如SCORE），在此基礎(chǔ)上增加hs

20、-cTn檢測，根據(jù)hs-cTn不同界值判斷心血管病風(fēng)險(xiǎn)級別并根據(jù)不同性別及方法學(xué)選擇特異性的參考值，并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)?！就扑]意見3】推薦使用心臟特異性標(biāo)志物hs-cTn，應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)的高靈敏方法參照國際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（IFCC）標(biāo)準(zhǔn)，用于有心血管病危險(xiǎn)因素的健康體檢人群進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)篩查，有助于對中危人群進(jìn)行進(jìn)一步評估以篩查出心血管病高危人群。2. BNP和NT-proBNP：由心肌細(xì)胞拉伸時(shí)分泌的proBNP分解而來，其中BNP具有生物活性，有利尿、舒張血管、抑制腎素和醛固酮的產(chǎn)生等作用；NT-proBNP為終末代謝產(chǎn)物，無生物學(xué)活性。BNP和NT-proBNP都可用于輔助心力衰

21、竭的診斷、預(yù)測結(jié)果和監(jiān)測治療效果。心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，心力衰竭危險(xiǎn)因素人群即心力衰竭A階段（前心力衰竭階段）人群，定義為無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心力衰竭癥狀和（或）體征的人群，主要包括高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史等人群。在有心力衰竭危險(xiǎn)因素的人群中檢測BNP和（或）NT-proBNP有助于早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭易患人群，從而強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制，延緩心力衰竭發(fā)生。2022ACC/AHA/美國心力衰竭協(xié)會（HFSA）心力衰竭管理指南重新定義了心力衰竭分期，將心力衰竭分為風(fēng)險(xiǎn)期（A期）、前期（B期）、臨床期（C期）和晚期（D期）

22、，建議在A期和B期檢測生物標(biāo)志物，早期篩查和預(yù)防心力衰竭。近年來，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)監(jiān)測BNP或NT-proBNP可幫助識別有發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的表觀健康人群。STOP-HF隨機(jī)研究表明，在有心力衰竭危險(xiǎn)因素的高血壓、糖尿病人群中，基于BNP的篩查和干預(yù)可降低約4年內(nèi)心力衰竭的發(fā)生率。另外，在一項(xiàng)糖尿病患者的社區(qū)研究中，BNP水平高于前80百分位與心血管病風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，單獨(dú)的血漿BNP水平或結(jié)合現(xiàn)有心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估工具均可預(yù)測未來的心血管事件。此外，社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究表明，NT-proBNP可在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之上改善對心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測（表2）?；谏鲜鲎C據(jù)，近期國內(nèi)外指南均推薦進(jìn)

23、行BNP和NT-proBNP檢測，對高血壓、糖尿病等心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期篩查。例如2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南建議，對于有可能發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，篩查利鈉肽和加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理，可預(yù)防新發(fā)心力衰竭的發(fā)生。2018年中國心力衰竭和診斷指南推薦將BNP和NT-proBNP用于高危人群（如患有高血壓、糖尿病及血管疾病等）的心力衰竭篩查?！就扑]意見4】推薦心臟特異性標(biāo)志物BNP和NT-proBNP用于心力衰竭的一級預(yù)防。推薦有心力衰竭危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、酗酒史等）人群檢測BNP或NT-proBNP（如受檢者服用ARNi沙庫巴曲纈沙坦，考慮其對BNP的干擾，則建

24、議檢測NT-proBNP）。3. 其他心臟特異性標(biāo)志物：如cMyBP-C、MR-proADM以及和肽素等，也被證實(shí)與心血管病風(fēng)險(xiǎn)潛在相關(guān)。然而這些標(biāo)志物的應(yīng)用尚未進(jìn)行大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，需要更多臨床數(shù)據(jù)支持（表3）。表3可用于體檢人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的潛在生物標(biāo)志物標(biāo)志物與心血管病相關(guān)性心臟特異性標(biāo)志物cMyBP-C前瞻性研究表明，基礎(chǔ)cMyBP-C水平反映了對多種心血管疾病的易感性MR-proADMMR-proADM對心力衰竭患者的風(fēng)險(xiǎn)具有很強(qiáng)的預(yù)測能力，并且與傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，在亞臨床心血管病的預(yù)測中具有前景和肽素和肽素可以預(yù)測冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)展和心血管病死亡率，但其釋放機(jī)制尚不

25、清楚炎癥反應(yīng)標(biāo)志物MPO（1）MPO被證實(shí)與包括ASCVD、充血性心力衰竭、高血壓等在內(nèi)的心血管病之間存在關(guān)聯(lián)，并且升高的MPO水平增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)；（2）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化亞臨床個(gè)體中，結(jié)合MPO和CAC有助于改善心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層血小板活化標(biāo)志物sCD40L前瞻性研究報(bào)告了sCD40L檢測對心血管事件的預(yù)后價(jià)值，然而也有研究表明sCD40L并非卒中或心肌梗死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物sPLA2研究證實(shí)了sPLA2與心血管事件的相關(guān)性，但其價(jià)值需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證其他miRNA-126miRNA-126被證實(shí)與未來冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)miRNA-223和miRNA-197miRNA-223和

26、miRNA-197被證實(shí)與未來冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)miRNA-146a rs2910164薈萃分析顯示，在總?cè)巳阂约胺N族亞組分析中miRNA-146a rs2910164多態(tài)性與CHD風(fēng)險(xiǎn)存在顯著關(guān)聯(lián)miRNA-196a2 rs11614913和miRNA-499 rs3746444miRNA-196a2 rs11614913和miRNA-499 rs3746444被證實(shí)增加CHD風(fēng)險(xiǎn)miRNA-320miRNA-320被證實(shí)在心力衰竭發(fā)展過程中，在心臟的各種細(xì)胞類型中發(fā)揮著不同的作用（二）血脂相關(guān)標(biāo)志物中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要指出LDL-C水平升高是中國心血管疾病的第三大歸

27、因危險(xiǎn)因素，僅次于高血壓和高鈉飲食。2020年中國心血管病一級預(yù)防指南指出，評估個(gè)體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)必須首先測定血脂水平。傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中，LDL-C是心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的首選血脂標(biāo)志物，在此基礎(chǔ)上建議進(jìn)一步篩查，進(jìn)行ApoB、Lp（a）等檢測。1. ApoB和ApoA：研究表明，ApoB與IHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性與LDL-C相當(dāng)；ApoA與IHD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性與HDL-C相當(dāng)（表2）。2013ACC/AHA心血管風(fēng)險(xiǎn)評估指南提出，ApoB或ApoA改善風(fēng)險(xiǎn)分層的證據(jù)尚不足以支持其用于表觀健康人群的心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層。2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南指出對TG升高人群，可建議檢測ApoB。2020

28、年中國心血管病一級預(yù)防指南中指明ApoB1 300 mg/L為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素。2. Lp（a）：Lp（a）水平具有高度遺傳特性，主要由位于6號染色體上的LPA基因決定，受飲食和運(yùn)動(dòng)影響很小。升高的Lp（a）提示遺傳相關(guān)血脂紊亂，與CHD終生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，降低Lp（a）的臨床獲益與Lp（a）水平的絕對降低成正比（表2）。國內(nèi)外多個(gè)指南推薦成人應(yīng)檢測Lp（a）以評估未來心血管病風(fēng)險(xiǎn)：2019年ESC/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會（EAS）指南建議每個(gè)成人一生至少檢測1次Lp（a），以識別Lp（a）430 nmol/L（1 800 mg/L）的心血管病高危人群。2020年中國心血管病一級預(yù)防指南界定Lp（

29、a）125 nmol/L（500 mg/L）為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素。AHA 2021科學(xué)聲明脂蛋白（a）：由遺傳決定的、具有因果關(guān)系以及普遍存在的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素指出，Lp（a）可作為ASCVD一級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，并通過以下公式進(jìn)行10年風(fēng)險(xiǎn)估算：預(yù)測10年風(fēng)險(xiǎn)1.11患者Lp（a）水平/50Lp（a）單位為nmol/L。北京心臟學(xué)會2021年發(fā)布的脂蛋白（a）與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系及臨床管理的專家科學(xué)建議提出在以下人群中檢測血清Lp（a）水平：（1）ASCVD極高危人群；（2）有早發(fā)ASCVD家族史（男性55歲，女性200 nmol/L（900 mg/L）；（4）高膽固醇血

30、癥或其他遺傳性血脂異常；（5）CAVS患者，并推薦傾向于支持將300 mg/L作為風(fēng)險(xiǎn)增加的界值?！就扑]意見5】血脂相關(guān)標(biāo)志物可用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估。除LDL-C作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的傳統(tǒng)首選血脂標(biāo)志物外，ApoB和Lp（a）增高可作為風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)中危人群以篩查出高危人群。（三）炎癥反應(yīng)標(biāo)志物1. hs-CRP：CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，可以清除入侵機(jī)體的病原微生物，是先天免疫反應(yīng)的一部分。在動(dòng)脈粥樣硬化過程中也存在慢性低度炎癥過程，通過高敏方法檢測CRP稱為hs-CRP，其輕微變化可作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物。hs-CRP可以獨(dú)立預(yù)測冠狀動(dòng)

31、脈事件，在JUPITER心血管研究中，亞組分析顯示隨著LDL-C和hs-CRP降低，此人群的心血管事件顯著減少。當(dāng)hs-CRP2.0 mg/L，提示心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，hs-CRP可改善Framingham風(fēng)險(xiǎn)評估工具對表觀健康人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（表2）。但對于hs-CRP的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估能力，國外臨床指南意見并不統(tǒng)一。2019ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南將hs-CRP2.0 mg/L描述為ASCVD的一種風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，未對hs-CRP的檢測提出具體建議。2020年中國心血管病一級預(yù)防指南中指明hs-CRP2.0 mg/L為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，指出對10年風(fēng)險(xiǎn)為中危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)

32、合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素進(jìn)一步篩查出心血管病高危人群。2021年ESC歐洲心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南指出，hs-CRP對風(fēng)險(xiǎn)分層的貢獻(xiàn)很小?！就扑]意見6】推薦炎癥反應(yīng)標(biāo)志物hs-CRP增高作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，用于篩查心血管病高危人群。2. Lp-PLA2：也稱為血小板激活因子乙酰水解酶，是磷脂酶A2超家族的亞型之一，主要產(chǎn)生于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示，表觀健康人群中Lp-PLA2水平與傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)；Lp-PLA2與CHD風(fēng)險(xiǎn)有持續(xù)關(guān)系（表2）。3. 其他炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：還包括IL-6、GDF-15、Galectin-3以及MPO等。研究證明，IL-6

33、血漿水平與健康男性未來急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并且健康個(gè)體中較高的IL-6水平與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。GDF-15是心血管相關(guān)死亡和全因死亡的強(qiáng)預(yù)測因子，與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是風(fēng)險(xiǎn)分層的潛在工具。Galectin-3在一項(xiàng)基于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的研究中被證實(shí)與反映血管僵硬、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌血流量和收縮性、全身血管阻力和心血管病風(fēng)險(xiǎn)等的指標(biāo)顯著相關(guān)。2017美國ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新表明Galectin-3可預(yù)測心力衰竭患者的住院和死亡，對心力衰竭預(yù)后具有價(jià)值。2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南中提到，Galectin-3可在利鈉肽之上提供附加的預(yù)后信息。M

34、PO被證實(shí)與包括ASCVD、充血性心力衰竭、高血壓等在內(nèi)的心血管病之間存在關(guān)聯(lián)，并且升高的MPO水平增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化亞臨床個(gè)體中，結(jié)合MPO和CAC積分有助于改善心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層（表2）。IL-6商業(yè)試劑盒方法學(xué)包括化學(xué)發(fā)光法、免疫熒光法等。GDF-15目前還未發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)化試劑盒。Galectin-3商業(yè)化試劑盒方法學(xué)包括化學(xué)發(fā)光法和酶聯(lián)免疫吸附法。以上炎癥反應(yīng)標(biāo)志物在心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估中的使用，由于缺乏大規(guī)模臨床驗(yàn)證，目前尚有局限性。（四）血小板活化標(biāo)志物血清sCD40L參與動(dòng)脈粥樣硬化血栓性疾病的發(fā)病機(jī)制。前瞻性研究報(bào)告了sCD40L檢測對心血管事件的預(yù)后價(jià)值，然

35、而也有研究表明sCD40L并非卒中或心肌梗死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。其余血小板活化標(biāo)志物，如sPLA2，盡管有研究證實(shí)了它們與心血管事件的相關(guān)性，但其價(jià)值需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證（表3）。（五）心肌應(yīng)激標(biāo)志物心肌應(yīng)激標(biāo)志物sST2水平升高與心力衰竭患者心臟重構(gòu)和組織纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)，與心力衰竭嚴(yán)重程度的其他客觀指標(biāo)，如左室舒張末壓增高有關(guān)（表2）。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新將sST2列為反映心肌纖維化的心力衰竭指標(biāo)。2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南中提到，sST2可在利鈉肽之上提供附加的預(yù)后信息。目前sST2商業(yè)化試劑盒有酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法、免疫熒光

36、法等。（六）其他潛在的生物標(biāo)志物除了上述五類生物標(biāo)志物外，臨床研究顯示還有其他生物標(biāo)志物與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（表3），例如miRNAs。但這些生物標(biāo)志物用于表觀健康人群的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估數(shù)據(jù)有限，且并未進(jìn)行大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。未來隨著檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床研究數(shù)據(jù)的不斷補(bǔ)充，有望用于表觀健康人群的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估。多項(xiàng)研究表明miRNAs與未來心血管事件相關(guān)，例如miRNA-126，miRNA-223和miRNA-197，以及miRNA-146a rs2910164，miRNA-196a2 rs11614913和miRNA-499 rs3746444。miRNA-320與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

37、上述miRNAs的檢測還處于早期研究階段，其風(fēng)險(xiǎn)評估能力有待進(jìn)一步臨床觀察?！就扑]意見7】其他炎癥反應(yīng)標(biāo)志物（如Lp-PLA2）、心肌應(yīng)激標(biāo)志物（如sST2）等其他生物標(biāo)志物與心血管病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層中有一定價(jià)值，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。四、基于生物標(biāo)志物的心血管健康篩查路徑對于健康管理中心/體檢中心的體檢人群，建議進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)篩查，對中高危人群，建議定期篩查生物標(biāo)志物，采取相應(yīng)干預(yù)措施：對于低危個(gè)體，建議保持健康生活方式以及定期體檢；對于中危個(gè)體，建議積極進(jìn)行生活方式干預(yù)并定期檢測危險(xiǎn)因素；對于高危個(gè)體，建議強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及轉(zhuǎn)診/門診進(jìn)行臨床干預(yù)及藥物治療以達(dá)到控制目標(biāo)。2020

38、年發(fā)表的中國心血管病一級預(yù)防指南在心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估流程中，將血脂標(biāo)志物L(fēng)DL-C和TC水平作為風(fēng)險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，具有明確的風(fēng)險(xiǎn)分層路徑。同時(shí)，中國心血管病一級預(yù)防指南也指出ApoB、Lp（a）等血脂標(biāo)志物以及hs-CRP增高可以作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估，本共識不再作贅述?！就扑]意見8】根據(jù)血脂相關(guān)標(biāo)志物篩查出的中高危個(gè)體，建議強(qiáng)化血脂管理，定期持續(xù)評估達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)值，預(yù)防心血管病發(fā)生。建議在中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖基礎(chǔ)上，增加hs-cTn檢測。當(dāng)hs-cTn檢測結(jié)果99th URL時(shí)，會診或轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。根據(jù)2018第四版心肌梗死通用定義，無

39、心肌缺血證據(jù)的情況下，cTn99th URL，考慮存在心肌損傷可能，由心內(nèi)科根據(jù)病史及其他檢查結(jié)果判斷是否需要進(jìn)行臨床干預(yù)。當(dāng)hs-cTn檢測結(jié)果99th URL時(shí)，使用hs-cTn可以在已評估為中危的人群中進(jìn)一步篩選出高危人群。在未獲得中國人群hs-cTn風(fēng)險(xiǎn)分層界值數(shù)據(jù)的情況下，本共識參考ESC提供的界值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（2020ESC高敏心肌肌鈣蛋白在普通人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用）。根據(jù)hs-TnI不同的界值，將該人群繼續(xù)細(xì)分并采取相應(yīng)管理（圖2）。注：a高危：糖尿?。?0歲）或LDL-C4.9 mmol/L（或TC7.2 mmol/L）或CKD3/4期患者；b：初篩為高危的人群也可篩查

40、cTn，以發(fā)現(xiàn)99th URL人群，轉(zhuǎn)診心內(nèi)科；c：hs-cTnI界值基于雅培化學(xué)發(fā)光平臺；d：界值分別為男/女特異性界值；e：99th URL使用不同方法界值不同；f健康生活方式：（1）合理膳食；（2）身體活動(dòng)；（3）控制體重；（4）戒煙；（5）控制酒精攝入；（6）保持健康睡眠；（7）保持良好的心理狀態(tài)圖2應(yīng)用hs-cTn進(jìn)行心血管健康篩查的路徑（以hs-TnI為例）【推薦意見9】對中危人群進(jìn)行進(jìn)一步篩查時(shí)，若hs-cTn的檢測結(jié)果未超出99th URL，建議根據(jù)界值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，篩查出的中高危個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化管理；同時(shí)建議定期（中危推薦6個(gè)月至1年1次，高危推薦3個(gè)月1次）評估hs-cTn，將

41、其控制在風(fēng)險(xiǎn)評估界值以下（表4）。如果檢測值超過99th URL，按照體檢結(jié)果重大異常值處理，提醒受檢者盡快?？凭驮\。以雅培化學(xué)發(fā)光平臺hs-cTnI為例（供參考），男性34.2 ng/L，女性15.6 ng/L考慮重大異常值，建議盡快心內(nèi)科就診；男性12 ng/L，女性10 ng/L，考慮心內(nèi)科會診。表4有關(guān)生物標(biāo)志物用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估推薦界值標(biāo)志物推薦心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估界值心臟特異類hs-cTn心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)界值（hs-cTnI為例）：男性12 ng/L，女性10 ng/L；建議體檢重大陽性結(jié)果界值：檢測值99th URL存在心肌損傷可能BNP和NT-proBNPBNP 50100 ng

42、/L和（或）NT-proBNP 125300 ng/L：心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加aBNP100 ng/L和（或）NT-proBNP300 ng/L：臨床考慮失代償性心力衰竭（NT-proBNP在不同年齡和腎功能狀態(tài)下，界值不同）血脂相關(guān)類ApoB1 300 mg/L：風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)Lp（a）300 mg/L：風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)類hs-CRP2.0 mg/L：風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)注：hs-cTn界值參考來源于2020歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高敏心肌肌鈣蛋白在普通人群心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用，使用雅培平臺高敏方法檢測；BNP和NT-proBNP界值參考來源于中國心力衰竭診斷和治療指南2018；hs-CRP、ApoB界值參考來源

43、于2020年中國心血管病一級預(yù)防指南；Lp（a）界值參考來源于北京心臟學(xué)會2021年脂蛋白（a）與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系及臨床管理的專家科學(xué)建議；a：藥物沙庫巴曲纈沙坦可能影響B(tài)NP水平在中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖基礎(chǔ)上，本共識參考2018年中國心力衰竭診斷和治療指南，建議在心力衰竭高危人群（如患有高血壓、糖尿病、血管疾病等）中檢測BNP和NT-proBNP。2022ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南建議在心力衰竭A期和B期檢測生物標(biāo)志物，早期篩查和預(yù)防心力衰竭。本共識建議使用BNP和NT-proBNP進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主要針對心力衰竭A期和B期人群的早期篩查和干預(yù)。當(dāng)BNP 501

44、00 ng/L和（或）NT-ProBNP 125300 ng/L，考慮心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，建議生活方式干預(yù)，控制危險(xiǎn)因素（強(qiáng)化心力衰竭危險(xiǎn)因素/疾病治療），以及BNP、NT-proBNP的定期監(jiān)測；當(dāng)BNP100 ng/L和（或）NT-proBNP300 ng/L，結(jié)合臨床考慮失代償性心力衰竭，強(qiáng)化心力衰竭危險(xiǎn)因素控制的同時(shí)，會診或轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科進(jìn)一步臨床干預(yù)（圖3）。注：a高危：高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等；b：NT-proBNP界值根據(jù)年齡界定，此界值代表50歲人群且腎功能正常；c：參考中國心力衰竭診斷和治療指南2018以及20

45、22美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心力衰竭協(xié)會（HFSA）心力衰竭管理指南圖3應(yīng)用BNP和NT-proBNP進(jìn)行心血管健康篩查路徑【推薦意見10】在有心力衰竭危險(xiǎn)因素人群中如有BNP或NT-proBNP水平增高（NT-proBNP需注意腎功能和年齡分層，BNP標(biāo)本需23 h內(nèi)送檢），但低于臨床心力衰竭診斷界值時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化心力衰竭危險(xiǎn)因素干預(yù)，可以會診或轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化心力衰竭危險(xiǎn)因素控制。定期（推薦3至6個(gè)月1次）評估BNP或NT-proBNP水平（表4），預(yù)防心力衰竭發(fā)生。NT-proBNP在診斷失代償性心力衰竭時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能分層：450 ng/L，50歲的個(gè)體900 ng/L，75歲的個(gè)體1 800 ng/L作為相應(yīng)界值；腎功能