呼吸力學(xué)精品課件

1、呼吸力學(xué)第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二ARDS的病理生理大量肺泡塌陷 肺容積降低肺損傷不均一性第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二鏈接動(dòng)畫(huà).wmv肺保護(hù)通氣第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二ARDS保護(hù)性通氣策略小潮氣量高PEEP限制平臺(tái)壓第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二 LOV研究4個(gè)國(guó)家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指數(shù)250）對(duì)照組：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，傳統(tǒng)PEEP研究組： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺復(fù)張，高PEE

2、P主要終點(diǎn)：全因住院病死率第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二LOV研究未能改善病死率JAMA. 2008;299(6):637-645第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二肺保護(hù)性通氣策略面臨困境ARDS患者病因、病變類型及累及范圍不同塌陷肺泡區(qū)域大小、分布不同肺不均一性肺保護(hù)性通氣策略仍存在非重力依賴區(qū)肺泡過(guò)度膨脹、重力依賴區(qū)肺泡塌陷復(fù)張。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二如何落實(shí)保護(hù)性通氣策略，體現(xiàn)個(gè)體化，降低ARDS病死率第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二小潮氣量通氣策略降

3、低病死率N Engl J Med 2000;342:1301-8第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二小潮氣量通氣策略降低病死率N Engl J Med 2000;342:1301-8第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二小潮氣量，所有ARDS患者都適用嗎第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二順應(yīng)性下降不明顯的，小潮氣量未滿足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過(guò)低和過(guò)高的潮氣量一樣會(huì)增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143順應(yīng)性不同的ARDS患者潮氣量對(duì)死亡率的影響第12頁(yè)，共56頁(yè)，2

4、022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二N Engl J Med 2006;354:1775-86第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二在ARDS人群中，潛在的可復(fù)張通氣的肺組織個(gè)體差異很大N Engl J Med 2006;354:1775-86第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二 對(duì)于塌陷肺泡多的ARDS患者，及時(shí)給予6ml/kg PBV，限制氣道平臺(tái)壓在2.94kPa仍是不足的，仍能使部分正常通氣的肺泡發(fā)生過(guò)度膨脹。Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160166, 2007第15頁(yè)，共56頁(yè)，20

5、22年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二PEEP防止呼氣末肺泡萎陷避免肺泡過(guò)度膨脹防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響Critical Care 2007, 11:R86第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二PEEPhigher or lower？第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二 ALVEOLI研究小潮氣量（6ml/kg PBW）+平臺(tái)壓（30cm H2O）,PEEP對(duì)結(jié)果無(wú)影響N Engl Med，2004,351:327-36第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月2

6、0日，20點(diǎn)2分，星期二高水平PEEP或低水平PEEP對(duì)改善院內(nèi)生存率無(wú)差別，但對(duì)于亞組ARDS患者，高水平PEEP有助于改善其生存率JAMA.2010;303(9):865-873第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二ALVEOLI研究、LOV研究、ExPress研究表明，高PEEP不能進(jìn)一步改善ARDS患者預(yù)后。該研究指出，可能是因?yàn)樯鲜鲅芯績(jī)H關(guān)注ARDS呼吸系統(tǒng)力學(xué)而忽視了胸壁力學(xué)的改變，未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化PEEP設(shè)定。Current Opinion in Critical Care 2010,16:3944第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二

7、So，Mechanical ventilation in ARDS， One size does not fit all第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二制定與實(shí)施個(gè)體化潮氣量第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二結(jié)合氣道平臺(tái)壓設(shè)置潮氣量Red:hyperinflated (-901 -1000)Blue:normally aerated （-501-900）Yellow:pooly aerated （-101 -500）Green:nonaerated （+100 -100）Am J Respir Crit Care Med 2007 ，1

8、75（2）： 160-166A： more protectedB： less protected第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二結(jié)合氣道平臺(tái)壓設(shè)置潮氣量Less protected More protectedAm J Respir Crit Care Med 2007 ，175（2）： 160-166第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二將6 mL/IBW潮氣量氣道平臺(tái)壓在30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上患者的潮氣量再減小，目標(biāo)是氣道平臺(tái)壓降低至25 cmH2O,最終潮氣量在4mL/IBW左右，患者肺局部炎癥反應(yīng)及肺

9、損傷明顯減輕。第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二驅(qū)動(dòng)壓P：根據(jù)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的平臺(tái)壓減去應(yīng)用的PEEP進(jìn)行計(jì)算，反映潮氣量通氣過(guò)程中跨呼吸系統(tǒng)靜態(tài)壓力的增加程度。P =VT/CRS（ VT是基于功能性肺體積而非預(yù)測(cè)肺體積）研究顯示，控制驅(qū)動(dòng)壓比平臺(tái)壓更重要，驅(qū)動(dòng)壓大于16cmH2O甚至比低于6ml/kg的潮氣量或平臺(tái)壓在30cmH2O產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大，結(jié)合驅(qū)動(dòng)壓設(shè)置潮氣量更合理Crit Care Res Pract.2012;2012:952168第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二Driving Pressure and Sur

10、vival in the Acute Respiratory Distress Syndrome背景:低平臺(tái)壓，小潮氣量及高PEEP機(jī)械通氣策略能夠改善ARDS患者生存率，但是，每個(gè)指標(biāo)相對(duì)重要性仍不清楚，因?yàn)楹粑到y(tǒng)順應(yīng)性(CRS)與保持通氣的剩余功能肺組織容量（功能性肺容量）密切相關(guān)，研究假設(shè)對(duì)于沒(méi)有自主呼吸的患者，與VT或PEEP相比，驅(qū)動(dòng)壓(P) 可能與生存率的相關(guān)性更為密切。方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)既往9項(xiàng)隨機(jī)研究數(shù)據(jù)中3562名ARDS患者的數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)P作為獨(dú)立變量與生存率的關(guān)系。N Engl J Med 2015; 372:747-755第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月2

11、0日，20點(diǎn)2分，星期二結(jié)果在機(jī)械通氣參變量中，P與生存率的相關(guān)性最為密切。P每增加一個(gè)SD（大概為7 cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對(duì)于接受“保護(hù)性”平臺(tái)壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨(dú)立相關(guān)；只有當(dāng)他們的變化導(dǎo)致P降低時(shí)才與與生存率相關(guān)。N Engl J Med 2015; 372:747-755第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二結(jié)論 結(jié)果提示P是對(duì)死亡危險(xiǎn)分層的最佳通氣變量。呼吸機(jī)設(shè)置中P降低與增加生存率密切相關(guān)。 N Engl J Med 2015; 372:747-755第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2

12、分，星期二跨肺壓指導(dǎo)潮氣量及PEEP設(shè)定第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二跨肺壓肺容積決定于：跨肺壓跨肺壓=Palv（肺泡壓）-Ppl（胸腔壓）跨肺壓去除胸壁彈性阻力影響，對(duì)有胸壁病變的患者更有意義，更能體現(xiàn)ARDS的病理生理學(xué)變化。第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二食道壓（Pes）與胸腔壓（Ppl）第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二食道壓與胸腔壓Am J Respir Crit Care Med 2001；164（1）：122-130第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二建立正常胸壁彈

13、性阻力及高胸壁彈性阻力ARDS豬模型。用CT比較根據(jù)傳統(tǒng)肺開(kāi)放通氣策略的氣道平臺(tái)壓與吸氣末跨肺壓滴定PEEP對(duì)塌陷肺泡的影響。Crit Care Med 2012; 40: 21242131第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二跨肺壓排除胸壁力學(xué)異常對(duì)PEEP滴定干擾根據(jù)跨肺壓滴定的PEEP明顯減少塌陷肺泡比例(11668)vs(2841)，P0.01第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二2009-2010年14例H1N1致ARDS患者方法：a.測(cè)定食道壓b.限制PPLATL小于25cmH2O滴定PEEP研究能否以吸氣末跨肺壓作為開(kāi)始ECMO指證

14、Intensive Care Med (2012) 38:395403第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二跨肺壓判斷ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)結(jié)果顯示，對(duì)吸氣末跨肺壓25cmH2O患者，繼續(xù)予以肺復(fù)張、高PEEP通氣等手段治療，氧合能明顯改善，與接受ECMO治療的患者無(wú)明顯差異。Intensive Care Med (2012) 38:395403第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二測(cè)定跨肺壓存在的問(wèn)題體位對(duì)食管壓的影響ARDS肺組織不均一性對(duì)食管壓的影響其他因素對(duì)食管壓的影響。如胸壁破壞、留置胃管等第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2

15、分，星期二肺牽張指數(shù)（Stress index）恒定流速、容控條件下氣道壓力-時(shí)間曲線，取吸氣支進(jìn)行曲線回歸，得到方程P=a*timeb+c，其中b為牽張指數(shù)。bl時(shí)提示吸氣過(guò)程存在肺泡過(guò)度膨脹b=l時(shí)提示在吸氣過(guò)程無(wú)肺泡復(fù)張與過(guò)度膨脹第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二Anesthesiology 2000; 93:13208 b為牽張指數(shù)（stress index）第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二Crit Care Med 2004; 32:1018 1027第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二胸腔積液的豬模

16、型上，當(dāng)牽張指數(shù)bl時(shí)仍存在塌陷肺泡的復(fù)張，而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺泡的過(guò)度膨脹。因此，當(dāng)胸壁順應(yīng)性發(fā)生改變的情況下，會(huì)影響通過(guò)氣道壓力一時(shí)間曲線得到的牽張指數(shù)指導(dǎo)PEEP的選擇。第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二肺應(yīng)力及應(yīng)變導(dǎo)向的保護(hù)性機(jī)械通氣策略第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二肺應(yīng)力和應(yīng)變的概念肺應(yīng)力：指肺組織單位面積上受到的壓力，等同于跨肺壓（PL），擴(kuò)張肺組織真正力量。測(cè)定：多通過(guò)測(cè)定食道壓（Pes）來(lái)計(jì)算。 由于PL=肺泡壓( Palv) -胸腔內(nèi)壓( Ppl) 吸氣末跨肺壓( PL-insp)= 吸氣末氣道壓 - 吸氣末食道壓呼吸末跨肺

17、壓( PL-exp) =呼氣末氣道壓-呼氣末食道壓 第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二肺應(yīng)力和應(yīng)變的概念肺應(yīng)變：肺組織在外力作用下容積的相對(duì)改變，多以功能殘氣量（FRC）基礎(chǔ)上肺容積（Vt）的改變表示肺應(yīng)變=Vt/(FRC+PEEP時(shí)肺容積) =Vt/EELV（疾病狀態(tài)或機(jī)械通氣不同PEEP的肺容積）第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二氣道平臺(tái)壓和潮氣量不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)應(yīng)力和應(yīng)變同是30cmH2O的平臺(tái)壓，由于胸壁彈性的不同，F(xiàn)RC不同，應(yīng)力（8-26cmH2O）、應(yīng)變（）變化范圍很大。提示，應(yīng)力和應(yīng)變是真正反映肺組織承受張力及容積變化的力學(xué)

18、指標(biāo)。認(rèn)為應(yīng)力上限為27cmH2O，應(yīng)變上限為2。Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 346355, 2008第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二應(yīng)力在一定范圍內(nèi)與應(yīng)變呈線性關(guān)系。而當(dāng)應(yīng)變1.5-2) 時(shí)，應(yīng)力顯著提高，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率顯著增加Am J Respir Crit Care Med.2011 May 15;183(10):1354-62第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二肺應(yīng)力和應(yīng)變指導(dǎo)床旁PEEP的滴定第49頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)2分，星期二N Engl J Med 2008;359:2095-104適宜的的PEEP是使呼氣末跨肺