衛(wèi)生院2022年質(zhì)控總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)

1、第6頁共6頁衛(wèi)生院2022年質(zhì)控總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)_衛(wèi)發(fā)【_】號_鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量控制制度_通知各村衛(wèi)生室：為進一步提升全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作質(zhì)量，_鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院制定了_鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量控制制度，現(xiàn)下發(fā)給你們，請按照要求執(zhí)行。_鎮(zhèn)衛(wèi)生院_年0_月_日榆中縣_鎮(zhèn)衛(wèi)生院印發(fā)_年0_月_日_鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量控制制度為了進一步提高我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量，建立質(zhì)量控制長效機制，解決項目管理弄虛作假和不規(guī)范的問題，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，特制定如下制度。一、項目質(zhì)量控制的原則及要求(一)堅持真實性原則。質(zhì)量控制工作必須堅持服務(wù)真實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的原則。從檔案的建立到重點人群

2、的訪視、體檢等工作要實事求是，不得弄虛作假，確保紙質(zhì)、電子檔案記錄與入戶核實信息一致。(二)堅持規(guī)范性原則。項目質(zhì)量控制管理必須按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范(第三版)要求，完整填寫各類人群檔案信息，按照項目重點人群的要求進行隨訪和體檢、開展健康指導(dǎo)，做到隨訪、體檢不走樣，健康評價與指導(dǎo)有針對性。(三)堅持三級質(zhì)控原則。組成由衛(wèi)生院院長進行一級質(zhì)量控制、公共衛(wèi)生科科長進行二級質(zhì)量控制、具體公衛(wèi)服務(wù)團隊負(fù)責(zé)人進行三級質(zhì)量控制的質(zhì)控體系，按月進行通報，對項目實施質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，加強服務(wù)過程管理，從源頭上將各服務(wù)項目做實、做細(xì)，防止弄虛作假和不按規(guī)范操作的問題。二、項目質(zhì)量監(jiān)控方法及內(nèi)容。(一)項目

3、質(zhì)量監(jiān)控方法。通過逐級檔案審核、電話核查和入戶調(diào)查等方式進行核查。(二)監(jiān)測內(nèi)容。1.真實性。在建立居民健康檔案時必須與本人面對面現(xiàn)場進行信息采集，不得通過親屬或者電話獲取信息，訪視、體檢以及健康指導(dǎo)要按照項目內(nèi)容如實進行服務(wù)登記。抽查過程中出現(xiàn)下列情況檔案視為不真實：(1)基本信息不真實。入戶或者電話核查，本人年齡、身高、體重、腰圍和既往史、家族史、遺傳史與檔案填寫不一致。其中，身高誤差不超過5cm、腰圍誤差不超過10cm。(2)體檢不真實。本人口述未進行健康體檢但有相應(yīng)體檢信息(但有家屬或第三方證實體檢者除外)；部分項目體檢，但體檢表完整；體檢化驗單多人指標(biāo)相同或者關(guān)鍵指標(biāo)雷同；萬能化驗單

4、等情況。(3)隨訪不真實。血壓、血糖控制指標(biāo)與檔案不一致，刻意填寫為控制滿意的；本人口述用藥情況與檔案、隨訪表不一致；未去隨訪對象家里或_，但有相應(yīng)的隨訪信息。2.規(guī)范性。嚴(yán)格按照項目規(guī)范要求，對每一個服務(wù)環(huán)節(jié)仔細(xì)審核，不能隨意更改服務(wù)項目。抽查過程中出現(xiàn)下列情況檔案視為不規(guī)范：(1)表單填寫不規(guī)范。表單不齊全；各類信息表必填項目缺項空項_項以上，無_、_號碼錯誤視為不規(guī)范。(2)服務(wù)過程不規(guī)范。隨訪次數(shù)不夠或者未按照規(guī)定頻次進行訪視；體檢必查項目缺項，健康指導(dǎo)不符合要求，需要轉(zhuǎn)診但未按照要求進行轉(zhuǎn)診或者轉(zhuǎn)診后未按時隨訪視為不規(guī)范；無頭化驗單、萬能化驗單、無隨訪和體檢醫(yī)生簽字等情況視為不規(guī)范。

5、三、監(jiān)測的責(zé)任分工及指標(biāo)要求村醫(yī)要按時對應(yīng)管理的人群進行服務(wù)，如實登記服務(wù)信息，在記錄檔案前認(rèn)真核對，確保服務(wù)時間、項目，內(nèi)容準(zhǔn)確完整。衛(wèi)生院要定期對村級的工作進行抽查。項目專干、片區(qū)負(fù)責(zé)人要對各自負(fù)責(zé)的項目在檔案錄入前進行審核，同時進行電話、入戶抽查。院長、公衛(wèi)科科長，要對轄區(qū)每月完成工作量的_%進行電話、現(xiàn)場核查。四、質(zhì)量控制的_管理及結(jié)果應(yīng)用三級質(zhì)控負(fù)責(zé)人要高度重視質(zhì)量管理，將質(zhì)量管理放在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的首位，落實質(zhì)量管理，加強督導(dǎo)檢查，按照制度要求抽取足量比例的樣本進行監(jiān)測，按季度通報。在督導(dǎo)、考核中對發(fā)現(xiàn)的一般性問題要及時督促整改。衛(wèi)生院2022年質(zhì)控總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)（二）以臨床護理質(zhì)量評

6、價記錄表、手術(shù)室護理質(zhì)量評分細(xì)則及評價記錄、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評分細(xì)則及評價記錄表為標(biāo)準(zhǔn)綜合評價護理質(zhì)量，每季度進行一次檢查，_年護理質(zhì)量檢查總結(jié)如下：優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理護士能盡量在時間允許的情況下最多次數(shù)的巡視病人，對患者的要求盡量滿足，但部分護士仍然對優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)及內(nèi)涵的提問內(nèi)容回答不準(zhǔn)確、不完全。處于被動狀態(tài)，為病人主動提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)項目較少，對優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理不理解其臨床護理舉措。護理核心制度不熟悉，護士長晨間提問需加強科室理論與操作考核記錄不完整，護士長需按照科室年計劃要逐項按時進行實施。本項目內(nèi)科、外科得分相對較低，重點整改。整體護理質(zhì)量存在導(dǎo)管(尿管)脫出現(xiàn)象，導(dǎo)管、病人、護士三方面原因，

7、望科室護士加強巡視，做好宣教，將后果降到最低。全院性展開患者隨訪制度，但存在很多失訪患者，導(dǎo)致隨訪真正的目的未達到，不能及時了解患者的預(yù)后及病情變化。本項目各科室得分普遍較高。護理安全管理掌握危急值報告流程，不知曉危急值臨床意義，各科室護士普遍依賴醫(yī)生，需_科室加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。本項目各科得分均在_分以上。藥品安全管理主要問題是科室疏于管理，存放藥物較多，易忽略近效期的藥物，導(dǎo)致浪費等問題，各科室需加強藥物管理，條件允許可以專人負(fù)責(zé)。病區(qū)管理及護理質(zhì)量控制極個別護士為掌握應(yīng)急預(yù)案，消防通道位置不熟悉，一旦發(fā)生火災(zāi)，存在安全隱患，需加強應(yīng)急情況的培訓(xùn)。陪護過多導(dǎo)致個人物品過多，病房環(huán)境有待提高，防止

8、影響患者的病情。儀器未定期進行消毒維護，清潔不到位，擬聘請護理員負(fù)責(zé)。急救器材與搶救藥品管理主要問題是搶救完畢，急救器材與藥品補充不及時，急救車負(fù)責(zé)人需加強管理。感染科得分相對較低，重點整改護理文書質(zhì)量入院護理評估普遍填寫不全，特別是患者簽字不完全，容易引發(fā)法律糾紛，務(wù)必加強護理文書的書寫，做好自我保護。院感控制手依從性差，操作前后及接觸病人前后未做到及時洗手。止血帶及氧氣濕化瓶消毒方式不正確，科內(nèi)自行浸泡。改進要求：1)針對得分較低的項目，進一步落實優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高整體護理質(zhì)量。一是要求科室明確季度優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作重點，并在每月例會上反饋工作進展情況、不足之處及改進要求，以便讓全體護士知曉，強化優(yōu)

9、質(zhì)服務(wù)意識。二是科室在平時的查房中要依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，按照目前的評價模式，檢查重點病例的個案護理質(zhì)量，考核管床護士對患者病情、治療方案及進展的知曉情況，鍛煉護士的臨床思維，提高?？谱o理水平。3)在問題分析中單項得分低的科室，將該項目作為下次的質(zhì)量改進重點，每月跟蹤改進情況，包括科室監(jiān)控結(jié)果和相關(guān)指標(biāo)合格率變化數(shù)據(jù)，在每月質(zhì)量分析中體現(xiàn)。4)護理文書改進要求和需明確的事項。(1)轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識，護士一定要認(rèn)識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。(2)科室利用查房機會多對護理記錄進行分析，查找不足，完善記錄。在管床護士工作考核、疑難病例討論、重點病人質(zhì)量檢查時，必須備好護理記錄，對照患者實際情況檢查護理記錄的是否能反映患者病情，啟發(fā)護士思維，培養(yǎng)臨床能力。(4)落實護理文書質(zhì)量控制，建立改進情況登記。上級護士、文書質(zhì)控護士、護士長要將監(jiān)控和指導(dǎo)相結(jié)合，督促提高。死亡患者病歷或醫(yī)療糾紛隱患病歷必須由護士長親自質(zhì)控。(5)提供一些可借鑒的經(jīng)驗。每季度或每月將科室出現(xiàn)的護理文書問題匯總，形成書面文字發(fā)到各位護士，督促其學(xué)習(xí)，并在日