水電解質(zhì)平衡課件

1、關(guān)注患者的病理狀態(tài)陶 金 輝病理生理學(xué)水、電解質(zhì)異常應(yīng)激、炎癥發(fā)熱、缺氧缺血再灌注損傷休克、DIC基本病理過程酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)異常休克DIC水、電解質(zhì)代謝平衡紊亂多數(shù)情況下未引起重視；因?yàn)榛颊呖梢宰陨碚{(diào)節(jié)。在許多情況下，是決定患者病情輕重，或者是決定搶救成功的決定因素（但是常常不被人注意）。病例一 25床，向秀英，女，62歲，農(nóng)民 本次因“發(fā)熱、納差一周”于11月10日（周六）入院，發(fā)熱時(shí)體溫最高可達(dá)39度，入院時(shí)血壓107/72毫米汞柱；既往血壓高。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，敗血癥，腰椎結(jié)核 11日（周日）白天血壓低，70-80/40-50毫米汞柱，心率120次/分，少尿。處理：給予

2、抗感染，利尿，同時(shí)補(bǔ)液1000毫升左右，血壓仍然穩(wěn)定在70-80/40-50毫米汞柱，當(dāng)天夜里12點(diǎn)夜查房-。 病例二 2005年住院總期間，半夜三點(diǎn)，鎖骨下靜脈穿刺。主要內(nèi)容水、電解質(zhì)代謝紊亂的種類和防治正常水、電解質(zhì)的分布和代謝調(diào)節(jié)維持水、電解質(zhì)代謝平衡的重要性補(bǔ)充血容量主要內(nèi)容水、電解質(zhì)代謝紊亂的種類和防治正常水、電解質(zhì)的分布和代謝調(diào)節(jié)Table 2 ELECTROLYTE COMPOSITION OF BOOD FLUIDS Compartmental concentration (mEq/L) Plasma Interstitial fluid Intracellular fluid

3、Positiveion Na+ 142 140 10 K + 5 5 150 Ca2+ 5 5 0.0001 Mg2+ 3 3 40 Total 155 153 200Negative ion Cl 103 112 3 HCO3 27 28 10 HPO42 2 4 142 SO42 1 2 5 Organic acid 6 6 Protein(Pr ) 16 1 40 Total 155 153 200二、體液的電解質(zhì)組成滲透壓高滲透壓低H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O滲透壓（Osmotic pressure） 如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不

4、同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱為滲透壓。 水、電解質(zhì)紊亂三、體液滲透壓與水、電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞外液滲透壓構(gòu)成血漿總滲透壓（280-310 mmol/L）晶體滲透壓（99.5%）（Na+、K+等晶體構(gòu)成）膠體滲透壓（0.5%）（蛋白構(gòu)成）水、電解質(zhì)紊亂血漿與細(xì)胞間液的交換運(yùn)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外液體的交換運(yùn)動(dòng)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水、電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)1. 體內(nèi)外液體的交換平衡【水的攝入與排除】成年人每天攝入水量：2500ml；每天排出水量：2500ml。水、電解質(zhì)紊亂四、水、電解質(zhì)平衡及其調(diào)節(jié)主要內(nèi)容水、電解質(zhì)代謝紊亂的種類和防治正常水

5、、電解質(zhì)的分布和代謝調(diào)節(jié) 食物提供：Na+ 24g/24h，腎排出量：3g/24h。 腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。水、鈉代謝紊亂ECF 45%ICF 10%Bone 45% 鈉平衡紊亂 體內(nèi)Na+總量：6080g/ 60kg. 體內(nèi)Na+分布一、水和鈉與外環(huán)境的交換異常水的攝入與排出異常水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂二、水、鈉代謝紊亂的分類血鈉濃度低鈉血癥血鈉正常高鈉血癥體液容量體液容量不足體液容量正常體液容量過多水、鈉紊亂分類低滲性缺水 （一）低滲性缺水 機(jī)體缺水、缺鈉，而且失鈉多于失水，體液容量減少的同時(shí)，血清鈉濃度130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L。三、體液

6、容量不足 腎外失鈉 消化液大量丟失 大量出汗（而只補(bǔ)充水） 體液大量在體腔內(nèi)積聚 1. 病因和發(fā)生機(jī)制等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉腎性失鈉低滲性缺水 腎外性原因 丟失等滲或低滲性體液 低滲性缺水低滲性脫水 腎性失鈉 限制鈉鹽攝入或長期大量用排鉀利尿藥 慢性腎疾病 急性腎衰多尿 腎臟重吸收H2O、Na+減少腎性原因 經(jīng)腎失鈉或同時(shí)失水過多血容量減少后腎臟重吸收水增多(ADH)治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉NormalInterstitial fluidIntracellular fluidPlasma2對(duì)機(jī)體影響 體液變動(dòng)失鈉失水 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)水分 細(xì)胞外液

7、低滲性脫水 尿液改變 患者早期尿量不減少；尿鈉10mmol/L或無。 休克傾向 水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液 血容量 血壓 休克低滲性脫水 其他的臨床表現(xiàn) 口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會(huì)有口渴。 CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。 缺水體癥明顯低滲性缺水的治療補(bǔ)液： 補(bǔ)什么？高滲鹽水 補(bǔ)多少？ 輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計(jì)補(bǔ) 缺鈉量體重/2+4.5 怎么補(bǔ)？先快后慢，分次補(bǔ)足 重度缺鈉：休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值血鈉測得值體重0.6（女0.5） 缺水熱 (脫水熱) 水、電解質(zhì)紊亂NormalPlasmaIntersti

8、tial fluidIntracellular fluid Water will shift from ICF to ECF ECF滲透壓有所回降 尿少而比重高（尿崩癥病人除外）水、電解質(zhì)紊亂 休克、腎衰 CNS癥狀 嚴(yán)重高滲性缺水 腦細(xì)胞脫水和腦壓 腦靜脈血管張力 腦與蛛網(wǎng)膜下腔出血 嗜睡、昏迷、死亡 高滲性缺水的治療補(bǔ)液: 1.補(bǔ)液種類：低滲液（0.45%氯化鈉） 2.補(bǔ)液量： 根據(jù)體重百分比: 每喪失1%補(bǔ)400-500ml 按血清鈉濃度計(jì)算: 補(bǔ)水量ml=血清鈉測得 值血清鈉正常值體重4 （分兩天補(bǔ)給） 注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀 （三）等滲性缺水 水和鈉以等滲比例丟失，雖然容量有所減少，但

9、血清鈉濃度維持在 135145mmol/L，血漿滲透壓為280310 mmol/L 。 Isotonic dehydration occurs with identical water and salt loss. 1原因和發(fā)生機(jī)制 嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。水、電解質(zhì)紊亂 2對(duì)機(jī)體的影響 等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。 大量丟失等滲性體液 細(xì)胞外液、血容量 血壓、尿量 體溫升高、明顯脫水外貌 等滲性脫水如只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水。等滲性缺水的治療 補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液） 補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量的一半，快速。 另外加補(bǔ)當(dāng)日

10、需要量2000ml和氯化納4.5g 總 結(jié)水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理原則 早期診斷早期治療，去除病因。 原則上是需要什么補(bǔ)充什么。 補(bǔ)充量原則上需要多少補(bǔ)充多少，但是在處理時(shí)第一天補(bǔ)充量=基本需要量+1/2丟失量+當(dāng)天額外丟失量。 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后者、多臟器功能障礙者，水和鈉的輸入要適當(dāng)限制。補(bǔ)液被內(nèi)科忽視的可能原因外科主動(dòng)禁食水，補(bǔ)液成為常規(guī)；內(nèi)科患者大多正常飲食，需要補(bǔ)液的只是很小的一部分。內(nèi)科患者很多有慢性疾病，補(bǔ)液受限制，臨床醫(yī)師有很多顧慮。尿量少，不敢補(bǔ)液。心率快，不敢補(bǔ)液，或者補(bǔ)液速度過慢。1幾點(diǎn)建議首先當(dāng)日補(bǔ)充需要量需要量的估計(jì)正常人每日排出水分20002500ml。 皮膚蒸發(fā)出汗約500ml；體溫升高1度，多失水200-300ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水 呼吸失水約400ml；過度通氣，失水更多；病理時(shí)，如高熱可達(dá)到1000ml/