危重癥患者的觀察相關(guān)護(hù)理課件

1、危重癥患者的觀察及氣道管理 開化縣中醫(yī)院ICU 袁惠芬內(nèi)容一、危重癥患者的病情觀察二、護(hù)理評(píng)估流程三、氣道管理危重癥患者的概念危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。危重患者的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重患者的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。危重患者大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 危重患者的特點(diǎn)病情重、身體虛弱。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識(shí)障礙。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食。 一、危重患者

2、的觀察內(nèi)容危重患者常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血?dú)夂推渌笜?biāo)，積極搶救，精心護(hù)理，以提高治愈率，降低 死亡率。病情觀察病情觀察對(duì)護(hù)士的要求：1、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)3、高度的責(zé)任心4、訓(xùn)練有素的觀察能力5、做到五勤勤觀察勤巡視勤記錄勤詢問勤思考五勤危重癥患者的監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)腎功能的監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須

3、經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中度昏迷：對(duì)外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征

4、已有改變。3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。2、對(duì)光反應(yīng)1）正常：正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。2）異常：當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病循環(huán)系統(tǒng)心電監(jiān)測(cè)： 1、心率:報(bào)警設(shè)置下限不得低于40次/分，上限不得高于150次/分，根據(jù)患者的實(shí)際心率30%

5、作為上下限。 (1)竇性心率：血容量，休克,低血鉀 ，心衰 ,血糖，心包填塞， 發(fā)熱，缺氧。 (2)心率進(jìn)行性下降：顱內(nèi)壓,下壁心梗？疾病終末期？ 高血鉀, 停搏。 2、心律:對(duì)于惡性心律失常報(bào)警，應(yīng)立即與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)，這些心律失常有：室顫/室速、心搏停止、室早頻發(fā)、室早呈聯(lián)律、成對(duì)室早、室早R-ON-T、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯以及起搏器工作異常的心律循環(huán)系統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)：1、根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑要求的血壓范圍設(shè)定，如果沒有具體要求，根據(jù)正常范圍設(shè)定，收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，MAP80-110mmHg，根據(jù)患者的實(shí)際血壓30%作為上下限。2、血壓 ：酸中毒，休克，心

6、包填塞，嚴(yán)重呼堿，嚴(yán)重心率和心律失常，心衰，患者膠體不足，動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)位置或內(nèi)有空氣 血壓：動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)位置、切口疼痛、尿潴留、顱內(nèi)壓、寒顫（輸液血反應(yīng)導(dǎo)管性敗血癥）、高血壓病人腎功能的監(jiān)測(cè)尿量 尿量是腎濾過率的直接反映，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。 少尿定義為尿量400mld，100mld時(shí)稱作無尿。尿常規(guī)檢查 血生化監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè) 1、 每4h測(cè)量體溫一次，行降溫措施30min后測(cè) 量并記錄體溫。2、低體溫：保暖、復(fù)溫毯復(fù)溫3、高熱：降低體溫 （1）局部冷療：冰袋、冰帽、化學(xué)致冷袋、 置于體表大血管分布處。（2）冰毯降溫頭頸胸腹會(huì)陰四肢背部二、護(hù)理評(píng)估流程頭：意識(shí)、瞳孔、鞏膜顏

7、色、球結(jié)膜有無水腫鼻：鼻導(dǎo)管檢查、胃管檢查口：口腔清潔檢查；口腔氣管插管位置、刻度、固定、氣囊壓力頸：頸部深靜脈刻度、貼膜、三通檢查；氣管切開傷口、固定胸：胸廓運(yùn)動(dòng)、胸部傷口敷料、胸部引流管檢查、聽診呼吸音、心音腹：聽診腸鳴音、檢查腹部傷口、引流管會(huì)陰：檢查會(huì)陰衛(wèi)生、留置導(dǎo)尿管、尿量、注意電解質(zhì)四肢：四肢活動(dòng)、末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、反射情況、約束情況背部：背部皮膚檢查、翻身扣背 三、 氣道管理無人工氣道人工氣道保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸（意識(shí)狀態(tài)、氣道保護(hù)功能、胃排空、嘔吐、體位等）無人工氣道管理目標(biāo) 氣道（上呼吸道）梗阻的常見原因1、舌（根）后墜2、嘔吐物、痰液、血液堵塞3、異物堵塞

8、4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)人群心跳驟停、昏迷肥胖及老年患者麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、止痛劑（度冷丁）的使用、麻醉泵拔除人工氣道后看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、 淺、 快、慢 輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼聽診：喉部、肺部呼吸音心率、血壓的改變：快、慢、高、低血?dú)夥治鲎兓旱脱跹Y、高碳酸血癥家屬向你報(bào)告：（病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、.?。?如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻避免誤吸體位胃排空嘔吐吸痰呼吸皮囊通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)在沒有建立人工氣道前，通過與加壓面罩相連提供正壓通氣在呼吸機(jī)故障、轉(zhuǎn)運(yùn)病人、呼吸機(jī)對(duì)抗、心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)在氣道內(nèi)吸痰前后簡(jiǎn)易呼吸皮囊的組成（1）鴨嘴閥（

9、2）減壓閥（3）皮囊 （4）氧氣儲(chǔ)氣閥（5）氧氣儲(chǔ)氣袋 （6）氧氣導(dǎo)管呼吸皮囊通氣的操作方法評(píng)估患者，呼救，戴手套。將病人仰臥，去枕，開放氣道。清除口腔內(nèi)可見的異物，判斷呼吸。單人操作時(shí)，搶救者應(yīng)位于患者頭頂方，迅速檢查呼吸皮囊和加壓面罩，并緊密連接。將氧氣連接管與氧氣表緊密連接，開大流量（10L/min），使儲(chǔ)氧袋充盈鼓起。將加壓面罩扣住口鼻，并用拇指和食指緊緊按住，其它手指則緊扣下頜骨（“CE”法），抬高下頜，保持病人張口及氣道通暢，必要時(shí)插入口咽通氣管。用另外一只手虎口緊貼球體中下三分一處擠壓球體，將氣體送入肺中，規(guī)律性地?cái)D壓球體。呼吸皮囊通氣的危險(xiǎn)過高的送氣壓力可以引起氣壓傷過度通氣或通氣不足對(duì)循環(huán)的不利影響，使復(fù)蘇成功率下降呼吸皮囊通氣的注意事項(xiàng)成人擠捏頻率1012次/分，兒童1420次/分；潮氣量大約500600ml，1升球囊擠壓1/22/3，2升球囊擠壓1/3，使用期間注意觀察病人胸廓起伏。鼓肺時(shí)如有自主呼吸的患者應(yīng)盡量在其吸氣時(shí)擠壓皮囊，吸氣相必須超過1秒，吸呼時(shí)間比控制在1:1.51:2.5。加壓面罩使用時(shí)必須保持與臉面部的貼合和密封，球囊要保持2/3的充盈度。觀察胃區(qū)是否脹氣，避免過多氣體擠壓到胃部影響呼吸的改善及誘發(fā)嘔吐導(dǎo)致誤吸。觀察有無出現(xiàn)舌根后墜，必要時(shí)放入口咽通氣管。 人工氣道管理一、保證人工氣道通暢二、防止