心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例課件

1、心肌梗死心力衰竭、重癥肺炎并難治性室性心動過速一例 趙進(jìn)軍 王越紅哈醫(yī)大一院 心內(nèi)科 劉某，男，56歲，有長期大量吸煙史。急性廣泛前壁心肌梗死9天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未能使臨床癥狀得到緩解，而來我院繼續(xù)求治。 患者入院時表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，血壓為90/60mmHg，心界向左側(cè)擴(kuò)大，竇性心律，100次/分左右，節(jié)律不齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6級柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音。 心電圖表現(xiàn)為左前分支傳導(dǎo)阻滯，v1-v5ST段抬高，室性早搏，心臟彩超顯示：左房：38.4mm，左室：66mm，心尖部室壁變薄，圓隆擴(kuò)大，運(yùn)動消失，為節(jié)段性運(yùn)動異常，二尖瓣輕度返流，EF：30%。 患者血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)為

2、13.3109/L，中性粒細(xì)胞占87.6%。血離子及肝腎功能正常，心肌酶正常。 胸片顯示雙肺門增大，密度增高，右肺中下野可見邊緣模糊的片狀高密度實(shí)變影?？紤]重癥肺炎，肺水腫。 之后分別給予150J、200J及360J同步電擊復(fù)律3次，室速仍未得到控制。問題:如何考慮室速的性質(zhì)？ 如何處理？ 我們意識到此室速為交感電風(fēng)暴所致 ，應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑治療 。問題:下一步如何處理？ 決定使用苯妥英鈉治療，病人在服用第一個200毫克劑量的兩小時左右室速消失，每8小時1次，連續(xù)服用5天，室速未再發(fā)作，病情趨于平穩(wěn)， 此后常規(guī)給予口服美托洛爾、硝酸酯類、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及抗栓藥物治療，住院3

3、周出院，隨訪3月余，病情穩(wěn)定。問題：控制室速的可能機(jī)制？ 其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。誘因?yàn)楦腥荆穆试隹?、血壓升高、疼痛等以及反?fù)的體外電復(fù)律治療等。 本例為心肌梗死伴有心力衰竭的患者，入院時已是發(fā)病9天，已不是心梗初期因疼痛緊張所致交感神經(jīng)過度激活狀態(tài)，但入院次日出現(xiàn)的高熱（40左右），咳嗽，咳黃痰，支氣管痙攣所致呼吸困難加重情況，可能為交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因， 該患既存在發(fā)生室性心律失常的心臟病基礎(chǔ)，又具備了誘發(fā)交感神經(jīng)興奮的誘因。但我們認(rèn)為，確定交感風(fēng)暴所致室性心律失常的重要臨床依據(jù)是室速、室顫對普通抗心律失常藥物如利多卡因，胺碘酮無效，且電擊復(fù)律無效。本例即是在上述處理無效時才

4、肯定室速為交感風(fēng)暴所致。 根據(jù)指南的規(guī)定，針對交感風(fēng)暴，首選步驟是祛除誘因。本例為心肌梗死、心衰合并重癥肺炎，已應(yīng)用足量有效的抗生素治療感染，并同時選用了有效藥物治療心衰。其次是靜脈應(yīng)用受體阻滯劑， 本例患者的特點(diǎn)是在24小時內(nèi)應(yīng)用了40毫克美托洛爾，開始能中止室速，但不能控制復(fù)發(fā)，最終效果不佳。 我們分析原因如下1、患者對受體阻滯劑效果的個體差異2、患者存在嚴(yán)重支氣管痙攣，呼吸困難 使交感神經(jīng)興奮持續(xù)存在，大劑量受體阻滯劑時，選擇性下降，會加重氣道痙攣或內(nèi)在擬交感活性抵消了其有效作用 。 3、患者反復(fù)室速，血壓低、緊張焦慮，使中樞交感神經(jīng)興奮；4、患者心力衰竭，EF值30%，受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，會反射性興奮交感神經(jīng)，最終形成惡性循環(huán)，因此后來效果不佳，原因可能為中樞交感神經(jīng)沖動的發(fā)放。 鑒于患者上述情況，苯妥英鈉可能是合適的選擇之一，盡管未查到此藥聯(lián)合受體阻滯劑用于治療交感風(fēng)暴文獻(xiàn)，但該藥所具有的許多作用如中樞性的、具有能減少哇巴因中毒所致交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的作用等在理論上是符合患者的情況的。 我們按常規(guī)劑量給患者口服，在服用初始劑量2小時內(nèi)患者室速消失，連服用5天，室速未再復(fù)發(fā)， 3周時病情穩(wěn)定出院。 我們認(rèn)為這是受體阻滯劑聯(lián)合苯妥英鈉治療交感風(fēng)暴成功病案，其機(jī)理在于病人病情的特殊性，既由于各種原因