【最新版】醫(yī)院感染管理制度匯編2

1、TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc10664 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 PAGEREF _Toc10664 1 HYPERLINK l _Toc27157 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc27157 13 HYPERLINK l _Toc23378 醫(yī)院感染管理各級各類人員職責 PAGEREF _Toc23378 188 HYPERLINK l _Toc23424 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc23424 201 HYPERLINK l _Toc23802 1、醫(yī)院感染管理制度 一、為認真貫徹?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管

2、理方法?、?消毒技術標準?、?消毒管理方法?以及xx省醫(yī)院感染管理的有關規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領導醫(yī)院感染管理工作。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監(jiān)測，催促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。 四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，催促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率10%。 五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在1

3、0%以內(nèi)。 六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理方法并且不定期檢查催促實行。 七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓，做好技術指導工作。 九、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理，預防醫(yī)務人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。 十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。 PAGEREF _Toc23802 209醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)

4、務院長的直接領導下開展工作。2、依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管理方法?等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作方案進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。2、負責擬定院感工作方案，提

5、交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回憶性調(diào)查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。7、嚴格按照?中華人民共和國傳染病法?要求做好傳染病的管理，催促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有方案地開展高危

6、人群、高危因素的目標性檢測，到達有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。11、定期每月或每季度將醫(yī)院感染信息反響到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。12、每年有方案地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、燃燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預防，

7、“手衛(wèi)生制度，“職業(yè)防護等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。4、掌握?醫(yī)院感染診斷標準?，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行爆發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：1醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。2消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%3紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理方法的有關要求。7、

8、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、燃燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合?醫(yī)療廢物管理條例?要求。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握?醫(yī)院感染診斷標準?，并按照?醫(yī)院感染診斷標準?進行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按?中華人民共和國傳

9、染病防治法?的有關規(guī)定進行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組討論，做好記錄， 6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否認。7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反響。醫(yī)院感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行?中華人民共和國傳染病和防治法?，?中華人民共和國傳染病和防治法實施細那么?及?消毒管理方法?的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領導院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和

10、工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體外表、工作人員手的微生物學監(jiān)測，催促檢查預防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，催促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反響信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各

11、科室方案并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣闊醫(yī)務人員進行預防院內(nèi)感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。病房感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關規(guī)定。2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。3、患者安置原那么應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室內(nèi)應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換

12、1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應濕式清掃，一床一套巾，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。8、加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑

13、料袋內(nèi)，送定點站處理。門診、急診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關規(guī)定。2、腸道門診執(zhí)行?腸道門診醫(yī)院感染管理制度?。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。4、門診體溫計由效勞中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供給室回收。6、建立日常清潔制度。7、各診室要有流動水洗手設備。8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時通風。11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染

14、時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。消毒供給室感染管理制度一、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強行通過方式，路線不逆行。二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內(nèi)。三、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術規(guī)程。四、包布容器保持清潔、枯燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全

15、均不得發(fā)放。六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體外表、消毒液培養(yǎng)。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供給室統(tǒng)一領取并進行質(zhì)量驗收，未撤除外包裝放入專室內(nèi)，已撤除外包裝可放入無菌物品存放間。2、使用后由供給室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒1000mg/L康威達浸泡1小時實行登記簽名。3、醫(yī)療廢物由專人負責分類、裝箱，每12天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽

16、名工作。4、回收點保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。內(nèi)窺鏡室感染管理制度1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應接受相關醫(yī)院感染管理知識培訓。2、設診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。3、不同部位內(nèi)鏡的診療應當分室進行。4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品。5、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版?內(nèi)鏡清洗消毒技術標準?進行操作。6、進行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝外表抗原HBsAg過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。 7、每日診療工作結束，用7

17、5%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、枯燥，儲存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。9、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。10、儲存柜每周清潔消毒一次。11、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。手術室感染管理制度1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。3

18、、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應防止使用化學滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，枯燥保存，濕化液應用滅菌水。6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒

19、滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內(nèi)人員數(shù)量，手術期間防止頻繁開門。11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?和?手術室醫(yī)院感染管理制度?有關管理。2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。3、布局合理

20、，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉換處。4、應根據(jù)標準預防的原那么實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要是

21、載手套。6、建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體外表、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。7、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。9、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，防止交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰

22、兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手前方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒?？谇豢聘腥竟芾碇贫?、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關規(guī)定。2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。3、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原那么上戴手套必要時配戴防護鏡。5、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌原那么。6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭

23、，遇有污染時，隨時消毒。7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。9、進入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的防止使用化學滅菌劑。10、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關規(guī)定。2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣

24、帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。4、室內(nèi)設有流動水洗設施。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)翻開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃

25、色防滲的污物袋內(nèi)，及時燃燒處理，污物桶定時清潔消毒。 9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。10、每月空氣培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。檢驗科感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關規(guī)定。2、室內(nèi)每天開窗通風換氣數(shù)次。3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。4、桌、椅、凳等外表和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。6、

26、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。7、檢驗報告單電腦紙打印發(fā)出。8、空氣用紫外線每日消毒一次。9、器材嚴格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原那么上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。11、廢棄固體標本及一次性器材燃燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調(diào)換，并裝入危險品專用箱內(nèi)燃燒。12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。13、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測一次。14、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)

27、程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關規(guī)定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內(nèi)每日通風，紫外線消毒一次。4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗滅菌程序進行，做到一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。8、血管造影室管理要求同手術室。腸道門診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關規(guī)定。2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。3、醫(yī)療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內(nèi)

28、進行，并有專職醫(yī)務人員辦理。4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時，接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。5、醫(yī)務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。7、門診的醫(yī)療用品血壓計、聽診器一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由效勞中心集中消毒后供給。8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導消毒方法。9、各種使用過的一次性用

29、品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關制度執(zhí)行，集中回收處理。醫(yī)院污水處理感染管理制度1、嚴格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關規(guī)定。2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。4、每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。6、每年做好致病菌沙門氏菌、志賀菌檢測，不得少于2次。8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。9、污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。2、定點定時收集污物，防止在病房清點，盛放容器應潔污分開，

30、并每日清洗消毒。3、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。4、清潔物品專區(qū)專柜存放。5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。6、洗衣池機做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。7、做到勤洗手，勤換工作服。針灸科醫(yī)院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期使用；2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。3、無菌持物鉗干式保存

31、，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。4、醫(yī)務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改良措施。 3、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。 4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、考前須知使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等

32、，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。 5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國務院?醫(yī)療廢物管理條例?和衛(wèi)生部?醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理方法?等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等平安措施。6、暫存設施、設備每天定時消毒。7、暫存處負責，轉運，燃燒。醫(yī)院感染管理

33、培訓教育制度1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?和有關規(guī)定，制定該年度的培訓學習方案2、每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。 4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于2學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢

34、查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓。6、積極開展預防醫(yī)院感染的學術活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術交流。醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護人員在以下情況下應當洗手：1直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3穿脫隔離衣前后，摘手套后；4進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護人員洗手的方法是： 1采用流動水洗手，使

35、雙手充分浸濕；2取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；3認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟六步洗手法為：A. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；C. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行E. 彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；F. 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；G必要時增加對手腕的清洗。4在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。3、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、

36、指關節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：1取適量的速干手消毒劑于掌心；2嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；3揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥，使雙手到達消毒目的。6、醫(yī)護人員在以下情況時應當進行手消毒：1檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；2出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；3接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳

37、染性致病微生物污染的物品后；4雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；5需雙手保持較長時間抗菌活性時。7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應領先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒

38、。4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(

39、棉球、紗布等)一經(jīng)翻開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務人員下班前，均應進行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理?？股貞霉芾碇贫?、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。3、護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反響，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥

40、物有權提出暫停使用的建議。無菌技術操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)翻開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌包應按消毒日期順序放置在

41、固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品如：呼吸機管道等要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天冬季不超過5天，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。12

42、、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要翻開關節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即?醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的

43、采購登記制度。 4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。 5、醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼枯燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，假設發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；假設使用中發(fā)生熱原反響、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)

44、院感染管理辦公室。 7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，1按標準按裝，2堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，3每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次強度高于90uW/c，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c-90uW/c3個月監(jiān)測一次；4對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不

45、合格燈管及時更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境平安。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析和反響：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結評價。醫(yī)務人員職業(yè)防護制度認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套

46、、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行平安處置，也可以使用具有平安性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播

47、性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即采取以下局部處理措施在發(fā)生科室完成： (1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 (2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。 (3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 完畢 HYPERLINK :/ docin /p-725211520.html o 2021年新版醫(yī)院感染管理制度匯編 t :/ docin /docin_p_end 醫(yī)院感染管理制度匯編第一章 醫(yī)院感染管理制

48、度醫(yī)院感染管理委員會的職責一、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術標準、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；二、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的根本標準、根本設施和工作流程進行審查并提出意見；三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作方案，并對方案的實施進行考核和評價；四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；六、建立會議制度

49、，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；八、處理其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門及醫(yī)院感染管理專兼職人員 主要職責一、對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；二、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導實施；三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；六、對醫(yī)務人員有關預

50、防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護工作提供指導；七、對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；八、對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；九、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；十一、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。醫(yī)教處在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責協(xié)助院感辦組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗菌藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)

51、生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和藹后處理。護理部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責協(xié)助院感辦組織全院護理人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物的處置、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染或流行爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配，開展感染調(diào)查與控制的工作?？倓蘸笄诳圃卺t(yī)院感染管理工作中應履行的職責負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準要求。三、對洗衣房

52、的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責負責本院抗菌藥物的應用與管理，定期檢查、總結、分析和通報應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。催促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度及應用原那么。 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責負責醫(yī)院感染常規(guī)生物學監(jiān)測。開展醫(yī)院病原微生物的培養(yǎng)、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期向有關部門反響。發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承當相關檢測工作?？剖腋腥竟芾碣|(zhì)量控制小組職責 感染管理質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、本科兼職醫(yī)生、護士人員組成，在科主任的領導下開展工作。其主要職責是：負責催促檢查落實醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制

53、度、工作標準及要求。對醫(yī)院感染病例、感染危險因素及環(huán)境進行檢測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室并積極協(xié)助調(diào)查。協(xié)助感染管理科開展院感重點工程、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測。監(jiān)測檢查本科室的抗菌藥物合理使用及本科室耐藥菌醫(yī)院感染預防控制工作。催促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作制度、手衛(wèi)生、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。定期向科室通報本科室感染情況，并組織開展預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。每月召開感染管理小組會議，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案。做好對清潔員、陪住、探視

54、者的衛(wèi)生宣教工作。完成醫(yī)院感染管理辦公室交辦的其他工作。醫(yī)生在感染管理工作中的職責掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作標準和要求。按照衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么?和我院?抗菌藥物臨床應用指導原那么實施細那么?合理使用抗生素。掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例登記表，24小時內(nèi)上報院感辦。同時查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原那

55、么進行單間隔離，減少醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。按照標準預防的原那么采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露室按照要求進行局部處理并及時報告院感辦。嚴格執(zhí)行無菌技術操作標準和手衛(wèi)生制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類放置。護士在感染管理工作中的職責掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作標準和要求。配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的爆發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和院感辦，并協(xié)助調(diào)查。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。嚴格執(zhí)行治療室、

56、換藥室及本科室消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用。掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進行局部處理并及時報告院感辦。開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進行登記。把好質(zhì)量關，不弄虛作假。嚴格執(zhí)行無菌技術操作標準和手衛(wèi)生制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進行分類、回收。院感辦工作制度一、在院長及醫(yī)院感染委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。二、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生

57、行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作方案，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有方案地開展高危人群、高危因素及多重耐藥的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結經(jīng)驗，對工作進行持續(xù)改良。四、按標準及標準要對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及生物學監(jiān)測。五、每月對全院醫(yī)院感染管理與控制進行綜合質(zhì)量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。并及時向有關科室和人員反響信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。六、深入科室了解情況，協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣

58、新的消毒方法和制劑，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，及時起動應急預案，迅速采取切實可行的控制措施。八、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查及傳染病漏報調(diào)查，催促科室如實登記院內(nèi)感染病例、傳染病死亡，杜絕漏報。九、對購進的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁到科室，并對其使用及使用后處置進行監(jiān)督。十、經(jīng)常與檢驗科室細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，將監(jiān)測結果反響給科室，并提出指導性意見。十一、加強院內(nèi)感染控制知識的宣傳教育，認真落實培訓方案，不斷強化無菌觀念，加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。十二、做好醫(yī)療廢物管理工作

59、，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存定期進行監(jiān)督、檢查、指導。十三、加強傳染病的管理，預防和控制其在院內(nèi)傳播。第九師醫(yī)院院感委員會會議制度一、醫(yī)院感染委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導，增強醫(yī)院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反響的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。二、定期召開醫(yī)院感染委員會會議，每年23次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。三、根據(jù)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度。四、根據(jù)標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性意見。五、對院感辦工作方案進行審定，對其工作進行考評。六、參與抗生素使用的管理

60、及消毒藥、械的管理。七、遇有緊急問題隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。具體工作事項由院感辦公室負責。第二章 醫(yī)院感染監(jiān)控及應急預案醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、院感辦對病人開展感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。二、院感辦應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行分析、匯總，并有書面匯總材料。三、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應監(jiān)測人數(shù)的30%，漏報率低于20%。四、根據(jù)醫(yī)院情況，開展目標性監(jiān)測。五、每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，實查率96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%。六、消毒滅菌效