【最新版】醫(yī)院感染管理制度匯編2

1、TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc10664 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 PAGEREF _Toc10664 1 HYPERLINK l _Toc27157 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc27157 13 HYPERLINK l _Toc23378 醫(yī)院感染管理各級(jí)各類人員職責(zé) PAGEREF _Toc23378 188 HYPERLINK l _Toc23424 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc23424 201 HYPERLINK l _Toc23802 1、醫(yī)院感染管理制度 一、為認(rèn)真貫徹?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管

2、理方法?、?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?消毒管理方法?以及xx省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，催促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。 四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，催促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率10%。 五、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在1

3、0%以內(nèi)。 六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理方法并且不定期檢查催促實(shí)行。 七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。 九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。 十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。 PAGEREF _Toc23802 209醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長或業(yè)

4、務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管理方法?等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作方案進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作方案，提

5、交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回憶性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。4、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7、嚴(yán)格按照?中華人民共和國傳染病法?要求做好傳染病的管理，催促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報(bào)。9、有目的、有方案地開展高危

6、人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，到達(dá)有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期每月或每季度將醫(yī)院感染信息反響到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。12、每年有方案地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、燃燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，

7、“手衛(wèi)生制度，“職業(yè)防護(hù)等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、掌握?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行爆發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測指標(biāo)：1醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報(bào)率10%。2消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%3紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管90 uW/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理方法的有關(guān)要求。7、

8、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、燃燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?要求。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?，并按照?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按?中華人民共和國傳

9、染病防治法?的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組討論，做好記錄， 6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否認(rèn)。7、感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反響。醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行?中華人民共和國傳染病和防治法?，?中華人民共和國傳染病和防治法實(shí)施細(xì)那么?及?消毒管理方法?的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和

10、工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體外表、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，催促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，催促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反響信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各

11、科室方案并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣闊醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。病房感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關(guān)規(guī)定。2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。3、患者安置原那么應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換

12、1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑

13、料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。門診、急診感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關(guān)規(guī)定。2、腸道門診執(zhí)行?腸道門診醫(yī)院感染管理制度?。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。4、門診體溫計(jì)由效勞中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供給室回收。6、建立日常清潔制度。7、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l含氯制劑擦拭。10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染

14、時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。14、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。消毒供給室感染管理制度一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過方式，路線不逆行。二、污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來人員入內(nèi)。三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。四、包布容器保持清潔、枯燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全

15、均不得發(fā)放。六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做B-D試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測記錄，每月一次生物檢測。七、進(jìn)入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體外表、消毒液培養(yǎng)。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供給室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未撤除外包裝放入專室內(nèi)，已撤除外包裝可放入無菌物品存放間。2、使用后由供給室一對一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒1000mg/L康威達(dá)浸泡1小時(shí)實(shí)行登記簽名。3、醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每12天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽

16、名工作。4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。內(nèi)窺鏡室感染管理制度1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。2、設(shè)診療區(qū)和清潔消毒區(qū)，保持室內(nèi)清潔。3、不同部位內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行。4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。5、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行操作。6、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診療前需對病人做乙肝外表抗原HBsAg過篩檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結(jié)腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日診療工作的最后。 7、每日診療工作結(jié)束，用7

17、5%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、枯燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜內(nèi)。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清潔消毒。8、每日診療工作前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。9、做好內(nèi)鏡診療、清洗、消毒登記工作。10、儲(chǔ)存柜每周清潔消毒一次。11、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內(nèi)紫外線消毒。12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養(yǎng)。手術(shù)室感染管理制度1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2、手術(shù)室設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志，并靠近手術(shù)室入口處。3

18、、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)防止使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。4、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，枯燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。6、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用感應(yīng)式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋。8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒

19、滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間防止頻繁開門。11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?和?手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度?有關(guān)管理。2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨(dú)立，便于管理。3、布局合理

20、，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明顯，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。4、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么實(shí)施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。5、工作人員進(jìn)入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要是

21、載手套。6、建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)生日制度，物體外表、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。7、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。8、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。9、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，防止交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰

22、兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。12、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手前方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒?？谇豢聘腥竟芾碇贫?、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關(guān)規(guī)定。2、設(shè)器械清洗消毒室、診療室、操作室。3、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天工作結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒。4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子，原那么上戴手套必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。5、器械消毒滅菌按照“去污染清洗消毒/滅菌原那么。6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭

23、，遇有污染時(shí)，隨時(shí)消毒。7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。8、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。9、進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的防止使用化學(xué)滅菌劑。10、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次。11、每日對化學(xué)滅菌劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴(yán)禁一次性物品重復(fù)使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?有關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣

24、帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。4、室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗設(shè)施。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。6、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)翻開，使用時(shí)間最長不超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。8、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)放在黃

25、色防滲的污物袋內(nèi)，及時(shí)燃燒處理，污物桶定時(shí)清潔消毒。 9、堅(jiān)持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。10、每月空氣培養(yǎng)一次，有據(jù)可查。檢驗(yàn)科感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關(guān)規(guī)定。2、室內(nèi)每天開窗通風(fēng)換氣數(shù)次。3、工作前后、檢驗(yàn)同類標(biāo)本后、再檢驗(yàn)別一類標(biāo)本前用肥皂流水洗手。肝炎、結(jié)核等傳染病檢驗(yàn)戴手套，檢驗(yàn)后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。4、桌、椅、凳等外表和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。6、

26、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。7、檢驗(yàn)報(bào)告單電腦紙打印發(fā)出。8、空氣用紫外線每日消毒一次。9、器材嚴(yán)格執(zhí)行一用一消毒或滅菌，原那么上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時(shí)用前高壓滅菌。10、貴重儀器污染時(shí)用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時(shí)保持清潔。11、廢棄固體標(biāo)本及一次性器材燃燒，體液標(biāo)本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時(shí)倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調(diào)換，并裝入危險(xiǎn)品專用箱內(nèi)燃燒。12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。13、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測一次。14、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)

27、程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關(guān)規(guī)定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒清洗滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。8、血管造影室管理要求同手術(shù)室。腸道門診感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關(guān)規(guī)定。2、應(yīng)裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。3、醫(yī)療用品相對固定，設(shè)有專用廁所，掛號(hào)收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、注射在隔離門診內(nèi)

28、進(jìn)行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時(shí)，接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門診時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開診室時(shí)，必須做好手的清洗或消毒。6、每日上下班時(shí)用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時(shí)。7、門診的醫(yī)療用品血壓計(jì)、聽診器一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)由效勞中心集中消毒后供給。8、對暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導(dǎo)消毒方法。9、各種使用過的一次性用

29、品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度執(zhí)行，集中回收處理。醫(yī)院污水處理感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離管理總那么?的有關(guān)規(guī)定。2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。4、每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報(bào)告并備查。6、每年做好致病菌沙門氏菌、志賀菌檢測，不得少于2次。8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。9、污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度1、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆流。2、定點(diǎn)定時(shí)收集污物，防止在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開，

30、并每日清洗消毒。3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。4、清潔物品專區(qū)專柜存放。5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。6、洗衣池機(jī)做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。7、做到勤洗手，勤換工作服。針灸科醫(yī)院感染控制制度1、一次性針灸針在有效期使用；2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚收處理。重復(fù)使用的雙滅菌。3、無菌持物鉗干式保存

31、，每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。4、醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改良措施。 3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。 4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、考前須知使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等

32、，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。 醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國務(wù)院?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?和衛(wèi)生部?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法?等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等平安措施。6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，燃燒。醫(yī)院感染管理

33、培訓(xùn)教育制度1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)?醫(yī)院感染管理方法?和有關(guān)規(guī)定，制定該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)方案2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。 4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢

34、查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在以下情況下應(yīng)當(dāng)洗手：1直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；2接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3穿脫隔離衣前后，摘手套后；4進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是： 1采用流動(dòng)水洗手，使

35、雙手充分浸濕；2取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；3認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟六步洗手法為：A. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；B. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；C. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行E. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；F. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；G必要時(shí)增加對手腕的清洗。4在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、

36、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：1取適量的速干手消毒劑于掌心；2嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；3揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥，使雙手到達(dá)消毒目的。6、醫(yī)護(hù)人員在以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：1檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；2出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；3接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳

37、染性致病微生物污染的物品后；4雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；5需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)領(lǐng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒

38、。4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(

39、棉球、紗布等)一經(jīng)翻開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理?？股貞?yīng)用管理制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反響，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥

40、物有權(quán)提出暫停使用的建議。無菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)翻開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在

41、固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。9、消毒物品如：呼吸機(jī)管道等要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天冬季不超過5天，每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。12

42、、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要翻開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。 2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即?醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的

43、采購登記制度。 4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。 5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；假設(shè)使用中發(fā)生熱原反響、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報(bào)告醫(yī)

44、院感染管理辦公室。 7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，1按標(biāo)準(zhǔn)按裝，2堅(jiān)持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄，3每3-6個(gè)月對照射強(qiáng)度監(jiān)測一次強(qiáng)度高于90uW/c，6個(gè)月監(jiān)測一次；70 uW/c-90uW/c3個(gè)月監(jiān)測一次；4對合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評(píng)價(jià)卡，不

45、合格燈管及時(shí)更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境平安。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反響：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套

46、、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行平安處置，也可以使用具有平安性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播

47、性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施在發(fā)生科室完成： (1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 (2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 (3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 完畢 HYPERLINK :/ docin /p-725211520.html o 2021年新版醫(yī)院感染管理制度匯編 t :/ docin /docin_p_end 醫(yī)院感染管理制度匯編第一章 醫(yī)院感染管理制

48、度醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作方案，并對方案的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；六、建立會(huì)議制度

49、，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；八、處理其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門及醫(yī)院感染管理專兼職人員 主要職責(zé)一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)

50、防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作提供指導(dǎo)；七、對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；十二、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)教處在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)協(xié)助院感辦組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)

51、生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和藹后處理。護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)協(xié)助院感辦組織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物的處置、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染或流行爆發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，開展感染調(diào)查與控制的工作?？倓?wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。三、對洗衣房

52、的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用與管理，定期檢查、總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。催促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度及應(yīng)用原那么。 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測。開展醫(yī)院病原微生物的培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期向有關(guān)部門反響。發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承當(dāng)相關(guān)檢測工作?？剖腋腥竟芾碣|(zhì)量控制小組職責(zé) 感染管理質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、本科兼職醫(yī)生、護(hù)士人員組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)催促檢查落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制

53、度、工作標(biāo)準(zhǔn)及要求。對醫(yī)院感染病例、感染危險(xiǎn)因素及環(huán)境進(jìn)行檢測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理辦公室并積極協(xié)助調(diào)查。協(xié)助感染管理科開展院感重點(diǎn)工程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測。監(jiān)測檢查本科室的抗菌藥物合理使用及本科室耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制工作。催促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作制度、手衛(wèi)生、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。定期向科室通報(bào)本科室感染情況，并組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。每月召開感染管理小組會(huì)議，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并針對問題討論解決方案。做好對清潔員、陪住、探視

54、者的衛(wèi)生宣教工作。完成醫(yī)院感染管理辦公室交辦的其他工作。醫(yī)生在感染管理工作中的職責(zé)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。按照衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和我院?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么實(shí)施細(xì)那么?合理使用抗生素。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)并填寫“醫(yī)院感染病例登記表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦。同時(shí)查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組及院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護(hù)措施，按原那

55、么進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么采取有效的自我防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露室按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告院感辦。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。護(hù)士在感染管理工作中的職責(zé)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的爆發(fā)趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組和院感辦，并協(xié)助調(diào)查。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行治療室、

56、換藥室及本科室消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)按照要求進(jìn)行局部處理并及時(shí)報(bào)告院感辦。開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類、回收。院感辦工作制度一、在院長及醫(yī)院感染委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。二、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生

57、行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作方案，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有方案地開展高危人群、高危因素及多重耐藥的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改良。四、按標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)要對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測。五、每月對全院醫(yī)院感染管理與控制進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反響信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。六、深入科室了解情況，協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣

58、新的消毒方法和制劑，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)起動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。八、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查及傳染病漏報(bào)調(diào)查，催促科室如實(shí)登記院內(nèi)感染病例、傳染病死亡，杜絕漏報(bào)。九、對購進(jìn)的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁到科室，并對其使用及使用后處置進(jìn)行監(jiān)督。十、經(jīng)常與檢驗(yàn)科室細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，將監(jiān)測結(jié)果反響給科室，并提出指導(dǎo)性意見。十一、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制知識(shí)的宣傳教育，認(rèn)真落實(shí)培訓(xùn)方案，不斷強(qiáng)化無菌觀念，加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。十二、做好醫(yī)療廢物管理工作

59、，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。十三、加強(qiáng)傳染病的管理，預(yù)防和控制其在院內(nèi)傳播。第九師醫(yī)院院感委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反響的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。二、定期召開醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，每年23次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。三、根據(jù)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度。四、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見。五、對院感辦工作方案進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評(píng)。六、參與抗生素使用的管理

60、及消毒藥、械的管理。七、遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。具體工作事項(xiàng)由院感辦公室負(fù)責(zé)。第二章 醫(yī)院感染監(jiān)控及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、院感辦對病人開展感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、院感辦應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、匯總，并有書面匯總材料。三、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的30%，漏報(bào)率低于20%。四、根據(jù)醫(yī)院情況，開展目標(biāo)性監(jiān)測。五、每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%。六、消毒滅菌效