《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化考核申請(qǐng)表》

1、PAGE 6附件9： 危險(xiǎn)化學(xué)學(xué)品從業(yè)業(yè)單位安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化考核申請(qǐng)請(qǐng)表生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 儲(chǔ)存申請(qǐng)單位位：一、基本本情況調(diào)調(diào)查單位名稱稱地 址性 質(zhì)國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它法人代表表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱箱有否倒班班情 況 有 否如有，請(qǐng)請(qǐng)注明倒倒班人數(shù)數(shù)及方式式員工總數(shù)數(shù)廠 休 日可否占用用1本次次申請(qǐng)的的考核為為： 一級(jí)企企業(yè)考核核二級(jí)企企業(yè)考核核2如貴貴公司是是某集團(tuán)團(tuán)公司的的成員，請(qǐng)請(qǐng)注明其其名稱：3是否否已取得得管理體體系認(rèn)證證證書，如如有請(qǐng)注注明證書書名稱和和發(fā)證機(jī)機(jī)構(gòu)：4安全全標(biāo)準(zhǔn)化化牽頭部部門：5現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)考核時(shí)時(shí)您希望望使用何何種語言言？ 漢語

2、英語 其它6計(jì)劃劃在什么么時(shí)間考考核?7企業(yè)業(yè)的相關(guān)關(guān)負(fù)責(zé)人人（經(jīng)理理/廠長(zhǎng)長(zhǎng)、主管管廠級(jí)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、總總工程師師、安全全標(biāo)準(zhǔn)化化負(fù)責(zé)人人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)8申請(qǐng)請(qǐng)方主要要化學(xué)品品名稱、用途、數(shù)量：（此處處不夠可可另附頁(yè)頁(yè)）名 稱稱用 途途數(shù)量（KKg）屬 性性9如有有分支機(jī)機(jī)構(gòu)或多多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)（包括括臨時(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)請(qǐng)?zhí)顚懭缛缦聝?nèi)容容名 稱稱地 址址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳傳真主要業(yè)務(wù)務(wù)活動(dòng)描描述二、申請(qǐng)請(qǐng)安全標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)達(dá)標(biāo)考核核尚需填填寫以下下內(nèi)容1近一一年發(fā)生生死亡、重傷和和職業(yè)病病的情況況： 2可能能造成較較大安全全、職業(yè)業(yè)健康影影響的活活動(dòng)、產(chǎn)產(chǎn)品和服服務(wù)：3安全全管理狀狀況（安安全、

3、職職業(yè)危害害管理機(jī)機(jī)構(gòu)、負(fù)負(fù)責(zé)人、近幾年年主要業(yè)業(yè)績(jī)）：4有無無特殊危危險(xiǎn)區(qū)域域或限制制的情況況：三、其他他信息1貴單單位是否否同意遵遵守考核核評(píng)級(jí)要要求，并并能提供供考核所所必需的的信息？是否2、在提提交申請(qǐng)請(qǐng)書時(shí),請(qǐng)同時(shí)時(shí)提交如如下文件件： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照照復(fù)印件件，法人人或委托托法人資資格證明明行業(yè)上有有強(qiáng)制要要求的資資質(zhì)證書書和行政政許可證證復(fù)印件件企業(yè)簡(jiǎn)介介生產(chǎn)/服服務(wù)的主主要過程程的流程程圖或示示意圖地理位置置圖及廠廠區(qū)平面面示意圖圖主要生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)備和和檢測(cè)設(shè)設(shè)備清單單安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化管理理制度清清單自評(píng)報(bào)告告重大風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)清單重大危險(xiǎn)險(xiǎn)源清單單安全生產(chǎn)產(chǎn)方針、目標(biāo)適用的安安全生產(chǎn)產(chǎn)法律法法規(guī)和其其他要求求清單企業(yè)自評(píng)評(píng)得分：法定代表表人簽名名： （申申請(qǐng)單位位蓋章）日期： 年 月 日日四、說明明為了使我我們能夠夠合理安安排考核核，請(qǐng)您您填寫上上述表格格并請(qǐng)寄寄至。1.申請(qǐng)請(qǐng)考核的的企業(yè)應(yīng)應(yīng)承擔(dān)下下列義務(wù)務(wù)：（1）依依據(jù)國(guó)家家安監(jiān)總總局危危險(xiǎn)化學(xué)學(xué)品從業(yè)業(yè)單位安安全標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化規(guī)范范（試行行）、山東省省危險(xiǎn)險(xiǎn)化學(xué)品品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單單位安全全標(biāo)準(zhǔn)化化標(biāo)準(zhǔn)及及考核評(píng)評(píng)級(jí)辦法法（試行行）及其其它有關(guān)關(guān)規(guī)定實(shí)實(shí)施安全全標(biāo)準(zhǔn)化化，并有有效運(yùn)行行；（