冠心病的治療策略-這些病例我們可以“不做”課件

1、規(guī)范化介入治療這樣的病例我們可以“不做” ？武漢亞洲心臟病醫(yī)院 朱國(guó)英冠 心 病藥物治療介入治療外科手術(shù)冠心病的治療策略危險(xiǎn)因素血運(yùn)重建可以做 適應(yīng)證不可以做 禁忌證可以不做 權(quán)衡利弊Balloon AngioplastyStentsDrug Eluting Stents1977-19891990-20002001-可以做 適應(yīng)證不可以做 禁忌證可以不做 權(quán)衡利弊CRF DES Evidence-based Medicine Guidelines Summary 2007abA ISR of BMSB CTOBifurcation ( DES main branch, side branch

2、PTCA w/provisional DES )Multivessal disease ( Vs. CABG ) (Pts. with mostly non complex lesion )ISR with branchytherapy failureBifurcation ( planned 2 stent either routine T-stent of crush ( with final kiss ) or SKS ( V-stent )Multivessal disease ( Vs. CABG ) (Pts. With multiple complex lesion, diffu

3、se disease, especially diabetics )Unprotected LM AMIC DES for ISR of DES( ? same or different DES )可以做 適應(yīng)證不可以做 禁忌證可以不做 權(quán)衡“利弊”把握“分寸” - 如何決定完全和不完全血運(yùn)重建術(shù)多支血管病變的治療策略PCICABGCurrent Trials of CABG vs. DESFREEDOMSYNTAX COMBAT不完全血運(yùn)重建的原因某些病變難以擴(kuò)張 慢性完全閉塞 彌漫病變 血管?chē)?yán)重扭曲 狹窄伴臨近血管瘤樣擴(kuò)張某些病變可不考慮擴(kuò)張 70% 狹窄 非優(yōu)勢(shì)型右冠的病變 小分支 或

4、很遠(yuǎn)端節(jié)段的病變 完全閉塞病變只供血極少量存活心肌或無(wú)存活心肌AMI 急診 PCI 時(shí)只擴(kuò)張梗塞相關(guān)血管姑息性 PTCA ( 高齡患者，合并腫瘤，嚴(yán)重肺、腎臟疾病 )罪犯病變（culprit lesion）的判斷心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）核素心肌灌注掃描（SPECT）冠脈造影 潰瘍病變 自發(fā)撕裂病變 血栓病變（充盈缺損、造影劑染色） 高度狹窄或完全閉塞 供血面積最大的病變 血流緩慢（造影劑充盈和消失延緩）血管內(nèi)超聲、多普勒血流測(cè)定及壓力導(dǎo)絲 完全和不完全血運(yùn)重建的選擇 必要性完全血運(yùn)重建的效果優(yōu)于不完全血運(yùn)重建在臨床實(shí)際中，許多患者不可能進(jìn)

5、行完全血運(yùn)重建冠心病治療目標(biāo)（ ACC/AHA Guidelines ） 預(yù)防心梗和死亡，延長(zhǎng)壽命 緩解心絞痛癥狀和發(fā)作頻率，改善生活質(zhì)量 治療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能少 預(yù)防死亡是最高目標(biāo)完全和不完全血運(yùn)重建的選擇 可行性解剖 冠脈病變特征 含LM、LAD 近端病變 合并機(jī)械性并發(fā)癥 臨床 年齡： 超高齡（80歲） 青年（50歲） 左心功能 既往心肺手術(shù)史 胸部放療史 糖尿病 身體情況不能承受 CABG 術(shù)伴隨疾病 腫瘤 腦血管病 嚴(yán)重肝、腎功能不全 COPD年老體弱，伴有惡性腫瘤或其他慢性病晚期急需行其他外科手術(shù)病人意愿所在醫(yī)院的設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)費(fèi)用CABG 與 PCI 各自利弊權(quán)衡以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制訂個(gè)體化治療策略RCA 中段臨界病變多支O