功能性子宮出血-婦科教學(xué)課件

1、功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding張紹芬復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三十五章生殖內(nèi)分泌疾病1功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無(wú)器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血定義2分 類無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction) 功血分 類3無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療4無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)外因素：情緒、營(yíng)養(yǎng)、代謝、

2、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵病因和病理生理5青春期功血 在青春期：H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成 不排卵病因和病理生理6絕經(jīng)過(guò)渡期功血在絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵病因和病理生理7子宮內(nèi)膜病理變化子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia）單純型增生 (simple hyperplasia)復(fù)雜型增生 (complex hyperplasia)不典型增

3、生 (atypical hyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium) 10臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無(wú)腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克111病史異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病診斷 123輔助檢查（6）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測(cè) 衣、支、淋（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧

4、血情況（10）凝血功能測(cè)定診斷 16鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染 激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等17一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息治療 18藥物治療 治療原則青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變191）聯(lián)合用藥 (注意OC禁忌證)口服避孕藥 青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥(媽富隆等）： 急性大出血，且病

5、情穩(wěn)定(減量原則)雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(減量原則)(黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睪酮25mg) 止血 212）雌激素 尤其適用青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 CEE1.25-2.5mg q4-6h起 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者 止血 223）孕激素 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮” P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法 P全周期 常

6、用藥物17-羥孕酮衍生物 （ 甲羥孕酮） 19-去甲睪酮衍生物 （炔諾酮）(舉例) 止血234）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力 適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多。80-90% 或閉經(jīng) 6）其他：抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 促凝藥物 如立止血針劑 非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑 (改變TxA2與PGI2比例) (NSAIDs) 甲滅酸 氯滅酸 止血 242. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生調(diào)整周期 251）雌、孕激素序貫

7、法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。 51015211用藥日期61015 20 25人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥結(jié)合雌激素1.25mg/d黃體酮10mg/d 調(diào)整周期262）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血OC*3周期，可重復(fù)應(yīng)用 調(diào)整周期273）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d 調(diào)整周期28

8、3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵促排卵29手術(shù)治療刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期功血 經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：20% 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇30排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)31黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足

9、或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短 病 因 32發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素 初潮、分娩后、絕經(jīng)過(guò)渡期等高催乳激素血癥 黃體功能不足 卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足 發(fā)病機(jī)制33病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步病理 34臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn) 臨床表現(xiàn)35診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)

10、器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日診斷 36治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育 CEE0.625mg或E2V 1mg D5,5-7天（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過(guò)早衰退治療 37治 療黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開(kāi)始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開(kāi)始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭2.5-5.0mg/d治療 38子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病因 39發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落 發(fā)病機(jī)制40病理月經(jīng)期第56日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)期第34日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落病理 41臨床表現(xiàn)與診斷月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)