自身免疫炎診斷與治療新進(jìn)展課件

1、自身免疫炎診斷與治療新進(jìn)展課件自身免疫炎診斷與治療新進(jìn)展課件自身免疫性肝病診斷與治療新進(jìn)展 蚌埠醫(yī)學(xué)院一附院 感染病科 趙守松自身免疫性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎自身免疫性肝病診斷與治療新進(jìn)展 蚌埠醫(yī)學(xué)院一附院 感自身免疫性肝炎肝小葉（中度或重度門靜脈周圍或間隔區(qū)淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死）原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)最小膽管原發(fā)性硬化性膽管炎大膽管(肝內(nèi) 和/或 肝外)自身免疫性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝病自身免疫性肝炎病情嚴(yán)重, 需免疫抑制治療原發(fā)性膽汁性肝硬化病程進(jìn)展緩慢, 對UDCA反應(yīng)良好原發(fā)性硬化性膽管炎病程多變, 治療反應(yīng)差自身免疫性肝病自身免疫性肝炎自身免疫性肝病Royal

2、 Free Hospital Trial:AP Kirk, S Jain, S Pocock, HC Thomas, and S Sherlock: Gut 1980; 21: 78-83自身免疫性肝炎:治療對提高生存率至關(guān)重要!Royal Free Hospital Trial:自身免疫自身免疫性肝炎: 個體化治療的平均預(yù)期壽命Kanzler et al.; Z. Gastroenterol. 2001, 39: 339-348自身免疫性肝炎: 個體化治療的平均預(yù)期壽命Kanzler e自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎在年輕女性中罕見自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎在年輕女性中罕見自身免疫性肝炎自身

3、免疫性肝炎在年輕女性中罕見?自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎在年輕女性中罕見?自身免疫性肝炎首發(fā)年齡分布年齡(歲)患者（人數(shù)）自身免疫性肝炎首發(fā)年齡分布年齡(歲)患者（人數(shù)）自身免疫性肝炎首發(fā)年齡分布年齡(歲)患者（人數(shù)）25% 男性自身免疫性肝炎首發(fā)年齡分布年齡(歲)患者（人數(shù)）25% 男性發(fā)生在所有國家和種族不同的 HLA相關(guān) (歐洲 B8, DR3 or DR4)患病率 1 : 10 00075% 女性所有年齡組(中位發(fā)病年齡 45 歲)自身免疫性肝炎:流行病學(xué)發(fā)生在所有國家和種族自身免疫性肝炎:流行病學(xué)自身免疫性肝炎 何時需要考慮診斷？任何轉(zhuǎn)氨酶升高的患者暴發(fā)性肝衰竭急性肝炎復(fù)發(fā)性肝炎慢性

4、肝炎無癥狀患者自身免疫性肝炎 何時需要考慮診斷？任何轉(zhuǎn)氨酶升高的患者國際自身免疫性肝炎小組修訂的診斷積分系統(tǒng)Alvarez F et al; J. Hepatol. 1999; 31: 929 - 938供科學(xué)研究使用臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)有限過于復(fù)雜偏倚 (如 女性)假陽性和假陰性國際自身免疫性肝炎小組修訂的診斷積分系統(tǒng)Alvarez F自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清總IgG 升高自身抗體慢性肝炎組織學(xué)表現(xiàn)排除病毒性肝炎Hennnes EM et al., Hepatology 2008; 48; 169-76自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清總IgG 升高Hennne自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清

5、總IgG 升高IgG 16 g / l1 分IgG 18.5 g / l2 分自身抗體ANA, SMA or LKM 1 : 40 1 分 1 : 80, or SLA/LP positive2 分慢性肝炎組織學(xué)表現(xiàn)符合AIH 1 分典型AIH表現(xiàn) 2 分排除病毒性肝炎 2 分 自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清總IgG 升高自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清總IgG 升高IgG 16 g / l1 分IgG 18.5 g / l2 分自身抗體ANA, SMA or LKM 1 : 40 1 分 1 : 80, or SLA/LP positive2 分慢性肝炎組織學(xué)表現(xiàn)符合AIH 1 分典型AI

6、H表現(xiàn) 2 分排除病毒性肝炎 2 分 5 = AIH可能; 6 = 確診 AIH 自身免疫性肝炎診斷: 新標(biāo)準(zhǔn)血清總IgG 升高自身免疫性肝炎診斷新標(biāo)準(zhǔn)876543210AIHPBCNASHHBVHCVHennes EM et al., Hepatology 2008; 48; 169-76自身免疫性肝炎診斷新標(biāo)準(zhǔn)8AIHPBCNASHHBVAIH自身抗體ANA: 抗核抗體 50-60%SMA: 平滑肌抗體 50-60%LKM: 肝腎微粒體抗體 1 : 10 000女性 : 男性 9 : 1年齡 40 - 60 歲癥狀隱匿疲乏大約占肝炎的20% (自身免疫性肝病第二位)(重疊綜合征 PBC /

7、 AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)患病率 1 : 10 000原發(fā)性膽汁性肝硬化 (肝細(xì)胞膽管慢性、非化膿性膽管炎原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)肝細(xì)胞膽管慢性、非化膿性膽管炎原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)原發(fā)性膽汁性肝硬化:診斷臨床表現(xiàn):無癥狀或疲乏; 10%出現(xiàn)干燥綜合征 疾病進(jìn)展: 皮膚瘙癢, 黃疸實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn):堿性磷酸酶升高, 球蛋白, IgM抗線粒體抗體 (AMA)AMA-M2 (丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位)ANA 亞型 核點(diǎn)型 (sp100) or 核周型 (gp210)組織學(xué): 非化膿性膽管炎原發(fā)性膽汁性肝硬化:診斷臨床表現(xiàn):核點(diǎn)型“HEp-2-細(xì)胞核周型“肝組織ANA:AM

8、A:HEp-2-細(xì)胞大鼠腎臟靶抗原 sp100靶抗原 gp210肝組織原發(fā)性膽汁性肝硬化:診斷核點(diǎn)型“HEp-2-細(xì)胞核周型“肝組織ANA:AMA:H熊去氧膽酸 (UDCA) 12-15 mg / kg / d早期階段療效較好延緩病情進(jìn)展免疫抑制治療：病情較重者和UDCA無效者治療方案與AIH相似 (劑量較低)預(yù)防骨質(zhì)疏松 (特別是伴有黃疸者)原發(fā)性膽汁性肝硬化:治療熊去氧膽酸 (UDCA) 12-15 mg / kg / d皮膚瘙癢潤膚乳 1 - 2 次 / 天利福平干燥綜合征保持室內(nèi)空氣濕潤滴眼液疲乏保持作息規(guī)律原發(fā)性膽汁性肝硬化:治療 2皮膚瘙癢原發(fā)性膽汁性肝硬化:治療 2Corpech

9、ot et al., Gastroenterology 2005;128:3000.980.960.910.860.790.770.910.850.9310080604005101520健康對照生存率 (年齡、性別和觀察時間匹配)UDCA治療患者生存率 (未進(jìn)行肝移植) 未使用UDCA患者預(yù)期生存率 (Mayo-Score)時間 年UDCA對早期PBC生存率的改善 ( 1-2期) 存活率%n = 162Corpechot et al., Gastroenter0.780.910.830.770.480.680.760.570.8210080604005101520健康對照生存率 (年齡、性別和

10、觀察時間匹配)UDCA治療患者生存率 未使用UDCA患者預(yù)期生存率 (Mayo-Score)時間 年生存率%n = 115Corpechot et al., Gastroenterology 2005;128:300UDCA對進(jìn)展期PBC生存率的改善 ( 3-4期) 0.780.910.830.770.480.680.760.PBC的治療UDCA “良好的生化學(xué)應(yīng)答”標(biāo)準(zhǔn)“巴塞羅那”標(biāo)準(zhǔn):治療1年時AKP較治療前水平下降超過40%或恢復(fù)正常“巴黎”標(biāo)準(zhǔn):治療1年后血清膽紅素水平1 mg/dl(17mol/L)，AKP3倍ULN且AST2倍ULNPBC的治療UDCA “良好的生化學(xué)應(yīng)答”標(biāo)準(zhǔn)Su

11、rvival without transplantation, according to the 1-year biochemical response to UDCA.Barcelona criteria.responders nonresponders Hepatology 48 (2008), pp. 871877 Survival without transplantati重疊綜合征: PBC - AIH 存在基因易感性PBCAIHOVERLAPHLA-B8, DR3 or DR4重疊綜合征: PBC - AIH 存在基因易感性PBCA重疊綜合征 AIH / PBC相關(guān)患病率 (占所有

12、PBC患者的10 - 20% )從單純PBC逐漸進(jìn)展而來治療方案的制定依據(jù)其炎癥（AIH）成分:強(qiáng)的松龍 + 硫唑嘌呤 + UDCA重疊綜合征 AIH / PBC相關(guān)患病率 (占所有PBC患者原發(fā)性硬化性膽管炎患病率 1 : 10.000 - 20.000存在地區(qū)差異女性 : 男性 1 : 2年齡 30 - 50 歲 50% 合并有炎癥性腸病兒童患者多具有AIH的特點(diǎn)自身免疫性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎患病率 1 : 10.000 - 20.0原發(fā)性硬化性膽管炎 :診斷膽管損害 (MRCP/ERCP): 肝內(nèi)和/或肝外膽管狹窄排除其他原因引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎手術(shù)后感染組織學(xué): 硬化性膽

13、管炎早期組織學(xué)表現(xiàn)假陰性 (病灶性!)原發(fā)性硬化性膽管炎 :診斷膽管損害 (MRCP/ERCP)PSC 診斷組織學(xué)ERCMRCPSC 診斷組織學(xué)ERCMRCCan J Gastroenterol 2008;22(8):689-698.Can J Gastroenterol 2008;22(8) PSC ERCPMultifocal strictures with intervening saccular dilation (“beads-on-a-string”appearance) of both intrahepatic and extrahepatic bile ducts PSC ER

14、CPMultifocal stricturesPSC: 治療指南PSC治療使用高劑量的UDCA(B). (DGVS 德國消化學(xué)會)臨床資料有限無法推薦UDCA常用劑量. (EASL 歐洲肝臟研究學(xué)會)對于成人PSC患者，不推薦使用UDCA治療 (1A). (AASLD 美國肝病研究學(xué)會)Z Gastroenterol 2008;46:1094; J Hepatol 2009;51:237; Hepatology 2010;51:660PSC: 治療指南PSC治療使用高劑量的UDCA(B). (原發(fā)性硬化性膽管炎:治療UDCA (熊去氧膽酸) 12 - 15 mg / kg / d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善

15、對預(yù)后的改善尚不明確; 早期應(yīng)用效果好?減少癌變風(fēng)險 (?)免疫抑制治療 強(qiáng)的松龍+ 硫唑嘌呤 ?擴(kuò)張主要的狹窄原發(fā)性硬化性膽管炎:治療UDCA (熊去氧膽酸) 12 -UDCA改善PSC肝功能105例患者進(jìn)行雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，應(yīng)用UDCA13-15mg/kg 2年。結(jié)果：血清肝功能改善，但癥狀和肝臟組織學(xué)分期未見改善 N Engl J Med 1997;336:691-5 UDCA改善PSC肝功能105例患者進(jìn)行雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，PSC推薦治療意見資料顯示UDCA（15-20mg/kg/d）可以改善血清肝功能和預(yù)后生化指標(biāo)（I/B1），但是對生存率受益并未證明()?；谀壳坝邢薜臄?shù)據(jù)并沒

16、有作出特殊推薦UDCA作為PSC一般治療藥物的許可EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, J Hepatol 2009;51:237-267PSC推薦治療意見資料顯示UDCA（15-20mg/kg/dStiehl et al. J Hepatol 2002;36:151Baluyut et al. Gastrointest Endosc 2001;53:308,原發(fā)性硬化性膽管炎 :內(nèi)鏡治療Stiehl et al. J Hepatol 2002;3重疊綜合征 AIH / PSCG

17、OT 288 U/l GPT 312 U/l AP 986 U/l IgG 28 g/l重疊綜合征 AIH / PSCGOT 288 U/l 重疊綜合征 AIH / PSCGOT 288 U/l 17 U/lGPT 312 U/l 18 U/lAP 986 U/l 323 U/lIgG 28 g/l 12 g/l重疊綜合征 AIH / PSCGOT 288 U/l 重疊綜合征 AIH / PSC: 治療Lth S et al.; J. Clin. Gastroenterol 2009重疊綜合征 AIH / PSC: 治療Lth S et a重疊綜合征 AIH / PSC: 預(yù)后Lth S et al.; J. Clin. Gastroenterol 2009重疊綜合征 AIH / PSC: 預(yù)后Lth S et a從PSC診斷之日起隨時間而變化的膽管細(xì)胞癌（CCA）發(fā)生率Burak et al., Am J Gastroenterol 2004;99:523-526Rudolph et al. , Eur J Gastroenterol 2007;19:487-491CCA每1