藥物降壓以外保護作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？-嚴曉偉課件

1、藥物降壓以外保護作用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴曉偉Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:190313 年齡特異的平時血壓與血管性死亡的相關(guān)性在無既往血管病史的個體-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死性/非致死性卒中心衰心血管疾病死亡致死性/非致死性心血管事件降壓治療的益處收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHg危險度減少(%)降壓以外的作用與卒中預(yù)防LIFE: 相似的降壓效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150

2、160170180收縮亞舒張壓平均動脈壓mmHg阿替洛爾 145.4 mmHg氯沙坦 144.1 mmHg阿替洛爾 80.9 mmHg氯沙坦 81.3 mmHgDahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛爾 102.4 mmHg氯沙坦 102.2 mmHgLIFE Subgroup Analysis：24h ABPMmmHg時間（時）治療一年后治療前氯沙坦阿替洛爾 致死和非致死性卒中氯沙坦阿替洛爾校正后危險性下降 24.9%, p=0.001未校正危險性下降 25.8%, p=0.0006研究月份06121824303642485460660123456

3、78Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性中風發(fā)生首次事件的患者比例(%)Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB與ACEI對腦卒中的影響隨機組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSCo

4、mCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHASMOSES:依普沙坦與尼群地平的降壓效果11MOSES: Secondary Prevention of Stro

5、ke150 - 100 - 50 - 0 -02505001000125015001750DaysNo. Of eventsEprosartan750NitredipineRRR 25% (p=0.02)EprosartanNitredipineTotal CV Events102134Ibsen et al. Hypertension 2005;45:198202 在高血壓合并LVH患者不同白蛋白尿患者的CVD事件發(fā)生率The LIFE Study聯(lián)合終點心血管死亡, 致密或非致密卒中,致命或非致命心肌梗死7080901001101201301401501600369121518212427

6、30333639424548收縮壓舒張壓 動脈血壓 (mmHg) 隨訪 (月)維拉帕米群多普利群多普利維拉帕米安慰劑Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004不同治療組血壓的變化 0 5 10150612182430364248累計的微量白蛋白尿發(fā)病率 (%)隨訪 (months)601603503463469424441405417376399357380338311270220188No. at riskACE inhibitorNo ACE inhibitor 無ACEI(66 events)ACEI(35 events)20A.F. (95 % C.I.)

7、= 0.44 (0.27 0.70) p=0.001Ruggenenti et al. N Engl J Med 2004 增加ACEI劑量時血壓和蛋白尿的變化% 與對照相比下降-80-70-60-50-40-30-20-1005 mg10 mg15 mg20 mg賴諾普利劑量 (mg)BP尿蛋白Adapted from Palla et al. Int J Clin Pharmacol Res 1994;14:3543141816121086420Subjects(%)Control (n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)Irbesartan9.75.214.9R

8、RR=39%P=0.08RRR=70%P0.001IRMA 2 主要終點發(fā)生臨床蛋白尿Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRMA 2 UAER恢復(fù)正常的患者的比例354540302520151050Subjects(%)Control(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)Irbesartan243421P=0.006Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Viberti et al. Circulation 2002;106:6728平均 B

9、P變化 (mmHg)-11.2-11.6-6.6-6.5SBPDBPUAER (g/min)010203040506070纈沙坦氨氯地平p 0.001基線纈沙坦 24 Wks氨氯地平 24 WksThe MARVAL Study024681012纈沙坦和氨氯地平在2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者對血壓和AER的影響MARVAL：纈沙坦降低微量白蛋白尿Novartis, Data on File周 UAER變化（%）氨氯地平纈沙坦048121824-60-40-20020P 0.001-8%-44%降壓以外的作用與糖尿病VALUE: 收縮壓變化Julius S et al. Lancet. Jun

10、e 2004;363.纈沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)135140145150155mmHg月(或末次隨訪)不同時間和治療組坐位 SBP基線124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月(或末次隨訪)5.0纈沙坦和氨氯地平兩組 SBP 差1.0VALUE: 舒張壓變化Julius S et al. Lancet. June 2004;363.纈沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)mmHg月(或末次隨訪)不同時間和治療組坐位 DBPmmHg基線12448234612

11、183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066月(或末次隨訪)3.0纈沙坦和氨氯地平兩組 DBP 差1.04.05.0VALUE: 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病的患者比例 (% )Julius S et al. Lancet. June 2004;363.02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案(n = 7649)氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案(n = 7596)13.1%16.4%1618P 0.000123%VALUE: 藥物治療對糖代謝參數(shù)的影響氨氯地平1086420患者數(shù)量 (%)p0.0001p0.0365p0.0020n=328n

12、=436n=254n=298n=313n=387n=5,032n=4,963n=5,032n=4,963n=5,032n=4,963不良事件新的降糖藥物最終血糖值纈沙坦Kjeldsen et al. J Hypertension 2006;24:140512GLUT4 Protein/Actin Protein (au)纈沙坦在STZ糖尿病大鼠對比目魚肌GLUT4 mRNA和蛋白表達水平的影響GLUT4 mRNA/-Actin MRNA (au)正常大鼠STZ糖尿病大鼠對照STZ糖尿病大鼠纈沙坦治療00.20.40.60.81.01.21.41.600.10.20.30.4*Mean + SE

13、 (n = 6/group). au = arbitrary units; STZ = streptozotocin *p0.01 compared with vehicle-treated normal ratChan et al. J Hypertens 2003;21:7619纈沙坦增加外周組織對葡萄糖的利用正常大鼠STZ糖尿病大鼠對照STZ糖尿病大鼠纈沙坦治療依治療意愿LIFE: 新診斷糖尿病氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾 (N=3979)氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.09

14、0.10校正后危險性下降 25 %, p0.001未校正危險性下降 25 %, p0.001B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.到達終點比率降壓以外的作用與心房顫動6.7%5.5%7.9%5.1%安慰劑 坎地沙坦安慰劑坎地沙坦事件/治療的患者 215/3221177/3225174/2190 113/2205OR/HR 0.810.6395% CI 0.660.990.490.81P0.0480.00031086420CHARMVal-HeFT安慰劑ARBsPatients

15、 (%)CHARM and Val-HeFT: ARB預(yù)防心房顫動Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:54857Val-HeFT 亞組分析 基線時無房顫的病人纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫代文組 n=2205; 安慰劑組n=2190; Maggioni A. Am Heart J 2005;149:548-57RRR 37%纈沙坦和氨氯地平治療組新發(fā)房顫患者治療后血壓的變化P=0.122P0.0001-21.922.3-24.821.4-7.812.4-9.812.3* At le

16、ast one occurence of AFESH 2006-30-25-20-15-10-50SBP DBP血壓下降 mm HG 纈沙坦 氨氯地平35持續(xù)性心房顫動HR 0.683; 95% CI 0.525, 0.889; p=0.005氨氯地平纈沙坦ESH 200636Value研究: 纈沙坦顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期治療期新發(fā)房顫持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案n=6888以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案N=6872Schmieder R, et al. Circulation 2006;114

17、 (Suppl II): (2756) p= 0.044p= 0.005發(fā)生率LIFE: 新發(fā)心房顫動Dahloff B. et al ESC 2003N=252N=179Time (months)Proportion of patients with first event (%)RR: 0.70 95% CI: 0.58-0.85, P0.001.Adj. RR: 0.72 95% CI: 0.59-0.89, P 130 80 100 mm Hg) 2型糖尿病控制良好 (HbA1c 7%)在過去的6個月中心電圖顯示至少2次以上的房顫發(fā)作，入選時為竇性心率纈沙坦 氨氯地平160 mg/2.5 -10 mg (n=112)首要終點: 評估兩個治療組在房顫高危病人中對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，12周的劑量調(diào)整期，1年的隨訪觀察期阿替洛爾 氨氯地平100 mg/2.5 - 10 mg (n=109)1周安慰劑洗脫1:1 隨機(n=250)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)纈沙坦 氨氯地平vs 阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPSBPmm Hg治療前的血壓治療后的血