高血壓的一些熱點問題課件

1、高血壓的一些熱點問題南昌大學第二附屬醫(yī)院心內科蘇 海2007 ESH-ESC 高血壓指南AHA 為防治冠心病而治療高血壓指南診 斷 高血壓標準的界定 心血管病危險的新因素血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓 (ISH) 收縮壓 (SBP)120120129130139140159160179180140舒張壓 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP 90 mmHg) 應根據SBP的數值進行分級 (1、2、3)診 斷 2007 ESH-ESC高血壓指南高血壓定義

2、閾值是靈活的 可高可低 根據總的心血管危險 因人而異診 斷 AHA Scientific StatementTreatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease為防治冠心病而治療高血壓指南為防治冠心病而治療高血壓指南AHA 2007 一級預防 140/90CAD高危和等危 130/80CAD/ ACS/HF 130/80 最好 55歲；女性 65歲)吸煙血脂異常- 總膽固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/d

3、l)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰圍 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早發(fā)CVD家族史 (發(fā)病年齡：男性 55歲；女性 65歲)代謝綜合征 注意：下列5個危險因素中存在3個 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型肥胖 表明存在代謝綜合征 診 斷 高血壓 亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚診 斷 亞臨床器官損害 心 臟ECG: LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動圖

4、 LVH一項更敏感的檢查方法 向心性肥厚預后最差 診 斷 亞臨床器官損害 腎 臟腎小球濾過率：檢測輕度腎臟損害 MDRD公式 需要年齡、性別、種族和血清肌酐) 進行分級. CockroftGault公式 需要年齡、性別、體重和血清肌酐 尿蛋白 由試紙測定；試紙檢查(-)的患者微量白蛋白尿 點尿樣 (spot urine)確定 Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84Cocroft & Gault, Nephron 1976;16:31診 斷 GFR 和 Ccr MDRD公式 GFR (ml/min/1.73m2)=186血清肌酐 (mol/L)/88.4

5、-1.154年齡-0.203 0.742 (如果是女性 1.21)CockroftGault公式 Ccr（ml/min）= （140-年齡）體重（0.85女性）/（72Scr） 診 斷 腎小球濾過率和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29 目標血壓 20/10 mmHg2007 AHA 干預多種機制 個體遺傳差異 聯合治療 添加/補充藥理作用 改善依從性 降低劑量 減少副作用治 療 聯合用藥108 untreated white hypertensive patients (55% male) aged 50+/-1 yea

6、rs mean BP 160+/-1 / 96+/-1 mm Hg. BP was measured using Omron 705 Mahmud A Low-dose quadruple antihypertensive combination: more efficacious than individual agents-a preliminary report. Hypertension. 2007;49:272.)治 療 聯合用藥5 groups amlodipine (5 mg; n=22) atenolol (50 mg; n=20) bendroflumethiazide (2

7、.5 mg; n=22) captopril (50 mg twice daily; n=22) each of the 4 above at dosage (n=22) 4 weeks 治 療 治 療 聯合用藥mean BP 4 combination 19+/-2 mm Hg amlodipine 10+/-2 mm Hg; P0.005 Atenolol 10+/-2 mm Hg; P0.005 bendroflumethiazide 6+/-1 mm Hg; P0.005 captopril 11+/-1 mm Hg; P0.01 治 療 聯合用藥 BP 140/90 mm Hg co

8、mbination 60%any individual drug 15% 45%; P0.05治 療 單藥治療與聯合治療策略兩者之間進行選擇若未達到目標血壓若未達到目標血壓將既往用藥加至足量換用其他藥物，低劑量治療將既往聯合用藥加至足量增加第三種藥物，低劑量治療23種藥物聯用，足量治療足量單藥治療23種藥物聯用，足量治療血壓輕度升高低/中度心血管風險常規(guī)目標血壓血壓明顯升高高/極高心血管風險較低目標血壓低劑量單藥治療2種藥物聯用，低劑量治療治 療 降壓速度在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓。高危高血壓患者，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯合用藥并快速調整劑量。治 療

9、聯合治療時代 的 藥物選擇不同的2類藥的聯合治療的比較？治 療 兩組收縮壓與舒張壓變化mm Hg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滯劑/利尿劑組 ACEI/CCB組137.7136.179.277.4平均變化值 1.9末次隨訪平均變化值 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005ACEI/CCB組顯著降低主要和次要終點阻滯劑/利尿劑有利 AC

10、EI/CCB有利危險比總死亡主要終點非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要終點 + 新發(fā)心絞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5終點P 值 0.0050.120.00480.00070.00010.0017Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005噻嗪類ACE 抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑- 阻滯劑123聯合治療 代謝綜合征或糖尿病高?；颊?不應使用-阻滯劑 尤其是不與噻嗪類

11、利尿劑聯合應用 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治 療 目標血壓 所有患者 至少降至140/90 mmHg 以下 如能耐受，還應更低 糖尿病 高危/ 極高?；颊?至少降至130/80 mmHg以下 治 療 為防治冠心病而治療高血壓指南AHA 2007 CAD一級預防 140/90CAD高危和等危 130/80CAD/ ACS/HF 130/80 考慮 120/80IHD 的目標血壓SBP越低， IHD預后越好DBP高、血管狹窄病人 DBP降低不宜太快 不應60mmHg高血壓治療的目的最大程度地降低長期心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險需

12、要治療 高血壓 所有已明確的可逆危險因素 Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 治 療 statin therapyhypertensive patients withcardiovascular disease or type 2 diabetes with high cardiovascular risk (20% 10 years) TC 4.5mmol/l (175 mg/dl) LDL c 2.5 mmol/l (100 mg/dl), 治 療 關于類效應有類效應藥物ARBACEI噻嗪類異質性藥物CCB B blocker AHA 20072007年高血壓 新熱點靈活的高血壓定義代謝綜合征被加入危險分層進一步強調 亞臨床靶器官損害微量白蛋白尿已成為評估靶器官損害的基本項目肌酐清除率或腎小球清除率能準確反映心血管危險Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 2007年高血壓 新熱點優(yōu)化治療多 靶點多：調脂，代謝綜合征 綜合治理 快 早治療，早達標好 高?；颊叩难獕褐委熌繕?130/80 mmHg 降壓質量：24小時平穩(wěn) ；中心動脈壓