外科學(xué)結(jié)腸疾病2012授課

1、結(jié) 腸 疾 病常州市第一人民醫(yī)院胃腸外科 張豐解 剖解 剖粘膜粘膜下層肌層漿膜解剖結(jié)腸動(dòng)脈血供回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙結(jié)腸動(dòng)脈解剖結(jié)腸淋巴引流結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)：血性腹瀉外科治療的適應(yīng)證:中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸穿孔結(jié)腸出血結(jié)腸癌變頑固性癥狀結(jié)直腸息肉與息肉病區(qū)別:腺瘤的數(shù)目 息肉100枚腸息肉病色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤（Gardner綜合征）家族性腺瘤性息肉病(FAP) 結(jié)腸癌常見(jiàn)

2、的消化道腫瘤好發(fā)年齡：4165歲癌前期病變： 結(jié)腸腺瘤、 潰瘍性結(jié)腸炎 家族性息肉病(FAP) 結(jié)腸血吸蟲(chóng)肉芽腫 病 因 學(xué)飲食因素 高脂、高蛋白、低纖維飲食、動(dòng)物食物中亞硝胺高；攝人酒精、維生素A及微量元素缺乏等。膽汁酸（Bile acids)癌前期病變（Predisposing conditions) 慢性潰瘍性結(jié)腸炎，大腸腺瘤與家族性結(jié)腸腺瘤病，血吸蟲(chóng)病等。遺傳因素（Genetic factors) 家族性腺瘤性息肉病，遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌等。APC K-ras DCC P53 Sequence of genetic changes 飲食習(xí)慣遺傳因素一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌家族遺傳性腺瘤病

3、（FAP）Cardner 綜合征Peutz-Jegher 綜合征青少年多發(fā)性腺瘤病其他因素吸煙肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)年齡50Y 病 理 與 分 期 (大體病理) 1.隆起型 2.浸潤(rùn)型 3.潰瘍型 病 理 與 分 期 (組織類型)腺癌 最常見(jiàn)粘液癌惡性程度較高類癌低度惡性未分化癌惡性程度最高鱗癌罕見(jiàn) Dukes 分 期A期 ：限于腸壁內(nèi) A0：粘膜內(nèi) A1：粘膜下層 A2：未穿透漿肌層B 期：穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，限于癌腫附近 C2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為系膜和根部者D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，廣泛侵及 TNM STAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAI

4、IIBIIIBIVIVIVIVIIIIIIT1 T2 T3 T4N0N1N2M1Colon and Rectum 90% 80-85%65-75% 25-55% 8% 5 Year SurvivalTT2T3T4Copy right of Edward Lin, 1999IIIM1IIIIIIVCRC: 5-Year Survival by TNM Stage*Without any adjuvant therapy.Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.020406080100Stage IStag

5、e IIStage IIIStage IV% Survival90%70%*50%*10% 腫 瘤 轉(zhuǎn) 移 途 徑1.淋巴轉(zhuǎn)移(Lymphatic spread)： 結(jié)腸上或結(jié)腸旁淋巴結(jié)腸系膜血管周圍和根部淋巴結(jié)2.血行轉(zhuǎn)移(Blood borne)： 肝、肺、骨3.直接浸潤(rùn)(Direct spread)： 鄰近器官4.腹膜種植轉(zhuǎn)移(Transcoelomic spread)直接侵潤(rùn)（最基本途徑，三個(gè)方向）沿腸壁上下縱形擴(kuò)散 一般限在58cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行侵潤(rùn) 一般直腸1/4周需6個(gè)月 侵潤(rùn)一圈歷時(shí)2年沿腸壁深層侵潤(rùn) 從粘膜粘膜下層肌層漿膜 最后穿透腸壁侵入鄰近器官。肝臟轉(zhuǎn)移灶 臨床表

6、現(xiàn)（一）癥狀 1排便習(xí)慣、糞便性狀改變 2腹痛和腹脹 3. 腸梗阻 4. 全身癥狀（二）體征 1貧血與消瘦 2腹部包塊 不同部位腫瘤的特殊表現(xiàn)右半結(jié)腸癌 腹部腫塊、貧血、腹痛、全身乏力與消瘦等癥狀。左半結(jié)腸癌 腸梗阻、便血、粘液便或粘液膿血便、便秘、腹瀉。左、右半結(jié)腸癌的比較 右半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸癌血液供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈腸道內(nèi)容物液體，細(xì)菌少 固體，細(xì)菌多病理類型 腫塊型 浸潤(rùn)型生長(zhǎng)速度 慢 快好發(fā)部位 盲腸 乙結(jié)腸臨床表現(xiàn)全身癥狀 梗阻癥狀急診手術(shù)方式一期手術(shù) 可能二期手術(shù) 常見(jiàn)并發(fā)癥1、 腸梗阻 腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過(guò)障 礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。2、 腸穿孔 急腹癥

7、表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳 痛，X線平片見(jiàn)隔下新月?tīng)钣坞x氣體3、 出血急性大出血是大腸癌較少見(jiàn)的并發(fā)癥。 診斷和檢查糞便隱血(OB)鋇灌腸、纖維腸鏡、B超、直腸腔內(nèi)超聲、CT 血清CEA、CA199仿真腸鏡、MR，PET/CT結(jié)腸癌的高危人群40歲以上者：一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史。有癌癥或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者以下五種表現(xiàn)具有兩項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史。內(nèi)鏡檢查全結(jié)腸鏡-結(jié)腸腫瘤 治 療原則：以手術(shù)為主的綜合治療 1.結(jié)腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備( Bowel preparation) ： 目的： 結(jié)腸排空、減少腸腔內(nèi)細(xì)菌、減少術(shù)后感染 方法 ：口服腸道抗

8、菌素、瀉藥及灌腸 2.結(jié)腸癌根治性手術(shù)： 右半結(jié)腸切除術(shù)right hemicolectomy（擴(kuò)大右半 、結(jié)腸次全切 除術(shù)） 橫結(jié)腸切除術(shù) middle colic-transverse colectomy 左半結(jié)腸切除術(shù)left hemicolectomy 乙結(jié)腸切除術(shù) 3.腹腔鏡輔助手術(shù) Laparoscopic surgery右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)降結(jié)腸癌切除術(shù) 治 療 4.急診處理 大腸癌伴腸梗阻 （見(jiàn)下述） 大腸癌伴穿孔 （1）全身支持治療 （2）二期手術(shù)（結(jié)腸造口） 5 .輔助治療（Adjuvant therapy) 化療 5-FU+CF 免疫治療 基因治療 中醫(yī)藥綜合治療

9、 結(jié)腸癌梗阻手術(shù)原則右半結(jié)腸癌一期手術(shù)切除左半結(jié)腸癌腫切除近端造瘺、遠(yuǎn)端關(guān)閉癌腫切除、原位吻合近段結(jié)腸造瘺癌腫近端結(jié)腸造瘺二期手術(shù)術(shù)中腸道清潔癌腫切除、原位吻合化 療徑路全身靜脈化療區(qū)域性化療藥物5氟脲嘧（5-FU）、四氫葉酸鈣（CF）希羅達(dá)、奧沙利鉑、開(kāi)普托等 重點(diǎn)和要點(diǎn)熟悉結(jié)腸癌病理與分型。掌握結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 思考題有關(guān)結(jié)腸癌的描述，正確的是：A.潰瘍型癌多見(jiàn)于右半結(jié)腸，一般預(yù)后良好B.腫塊型癌多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，易引發(fā)腸梗阻C.腫塊型癌多發(fā)生在升結(jié)腸，易發(fā)生腸梗阻D.浸潤(rùn)型癌多發(fā)生在左半結(jié)腸，易引起腸腔狹窄 E.病人血清CEA均增高（答案：D） 思考題 患者，男性，45歲，農(nóng)民?！坝蚁赂雇?個(gè)月”。近2個(gè)月來(lái)患者訴右下腹痛，持續(xù)性隱痛，伴低熱，無(wú)盜汗。大便習(xí)慣無(wú)明顯變化，伴體重下降。飲食、睡眠無(wú)異常，小便正常。既往史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。體格檢查：T 37.0，R 18次/分，P 80次/分，Bp 126/86 mmHg，一般情況良好，神清，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染；鎖骨上淋巴結(jié)（），頸軟，甲狀腺不腫大，心肺