國(guó)外醫(yī)學(xué)類資料：HEMORRAGIES DIGESTIVES

1、HEMORRAGIES DIGESTIVESRichard CARLES Novembre 2014. Cest un saignement ! Quelle est sa gravit ? Quelle est son origine ? Que faut-il faire ? Cest une urgence mdico-chirurgicale qui met en jeu le pronostic vital, et soulve 3 problmes: . Quel est son retentissement circulatoire ? (pouvant tre majeur a

2、vec risque de choc hypovolmique) . Comment grer la rcidive qui est imprvisible ? . Quelle est la tolrance de lorganisme lhypovolmie, ce qui dpend du terrain et des pathologies associes. Ncessit dune hospitalisationFAIRE LE DIAGNOSTIC Lhmatmse: cest un vomissement de sang rouge ou noir, non ar et ml

3、de dbris alimentaires. Il faut la distinguer: - dune hmoptysie: rejet de sang rouge rutilant, ar, sans dbris alimentaires, au cours dun effort de toux, et - dune pistaxis postrieure, dglutie. Le mlna: ce sont des selles noires, poisseuses, mal odorantes, daspect comparable au goudron frais (peut ou

4、non accompagner une hmatmse). Il doit tre diffrenti des selles noircies par certaines mdications comme le fer ou le charbon. La rectorragie: cest une mission de sang rouge par lanus. 1. Mettre en place la ranimation dont le rythme de surveillance est fonction de la gravit de lhmorragie 2. Evaluer la

5、 perte sanguine 3. Evaluer les facteurs de gravit le diagnostic tant fait, il faut : Mettre en place la ranimationPose de 2 voies veineuses priphriques de bon calibre1 - Oxygnothrapie, pour assurer une ventilation correcte, O2 nasal voire ventilation assiste sur sonde trachale2 - Pose d1 sonde gastr

6、ique qui permet un lavage gastrique: labsence de sang nlimine pas une origine duodnale3 - Pose dune sonde urinaire4 - Maintenir un tat circulatoire correct par un remplissage vasculaire parfois complt de transfusions de sang iso Gr et Rh5 - Prlvements sanguins: NF, groupe, plaquettes, ionogramme, gl

7、ycmie, cratininmie, bilan dhmostase6 - Surveillance clinique (pouls, TA, scope ou ECG, frquence respiratoire, diurse), et biologique (hmatocrite) pour adapter le besoin transfusionnel et maintenir une TA 10 le rythme de la surveillance est fonction de la gravit de lhmorragie Evaluation de la perte s

8、anguine:- clinique: en rapport avec chaque organe noble: Coeur: tachycardie, hypotension, pleur, marbrures, Poumon: dyspne, polypne superficielle, Rein: oligurie, soif, Cerveau: syncopes, asthnie brutale - biologique: hmoglobine, hmatocritepermettent de connatre le besoin transfusionnel (nombre de c

9、ulots transfuss dans les 48 premires heures)Evaluation du terrain, cest la COMORBIDITE:- Coronaropathies (les bta-bloquants peuvent masquer une tachycardie), HTA (peut avoir une TA normale)- Hpathopathies (circulation collatrale, subictre conjonctival)- Insuffisance rnale ou respiratoireETABLIR LE D

10、IAGNOSTIC ETIOLOGIQUE1. HEMATEMESES: . Sans hypertension portale:. Ulcrations gastro-duodnales. Syndrome de Mallory-Weiss. Oesophagite peptique . Avec hypertension portale:. Ruptures de varices oesophagiennes2. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES:. Cancer colorectal et polypes. Diverticules. Angiodysplasi

11、es. Ulcrations thermomtriques. Colite ischmique . HmorrodesHEMATEMESESLes lsions responsables dhmatmses sont situes en amont de langle de TREITZ. Quels sont les lments dorientation?1.Cliniques: cest linterrogatoire (les 4 A). Mdicaments: AINS, Anticoagulants, Aspirine. ATCD: UGD, cirrhose, vomisseme

12、nts, thylisme2. Biologiques: . Insuffisance hpatocellulaire (bilirubine, albumine, ure) . Troubles de la coagulation (TP, TCK, Plaquettes)3. Endoscopiques:La fibroscopie oeso-gastro-duodnale est lexamen diagnostique majeur, qui doit tre pratiqu en urgenceIntrt pronostic et thrapeutique. Lendoscopie

13、haute en urgence4 conditions ncessaires sa ralisation:. En USI. Aprs lavage gastrique. Hmodynamique stable. Pas de troubles de la conscience3 objectifs:. Identifier la lsion responsable. Evaluer le risque de rcidive. Effectuer un geste dhmostase 1. Hmatmses sans HTP: Les ulcrations aigues gastroduod

14、nales et les ulcres Le syndrome de Mallory-Weiss Loesophagite peptique - Autres causes plus rares 2. Hmatmses avec HTP: Les ruptures de varices oesophagiennes - Autres causes plus raresHEMATEMESES SANS HYPERTENSION PORTALEULCERATIONS ET ULCERES GASTRO-DUODENAUXLUGD reprsente 30 45% des causes dhmatm

15、se. Lhmorragie est due une rupture artrielle au fond dun cratre ulcreux, ou un saignement muqueux capillaire pri-ulcreuxLA FIBROSCOPIE: triple intrt- diagnostic: le type d hmorragie ulcreuse- pronostic: le risque de poursuite ou de rcidive hmorragique - thrapeutique: le choix dune technique1. Les ul

16、crations aigues gastro-duodnales:AINS, aspirine, alcool, stress2. Lulcre gastrique: rvlatrice dans 30% des cas, lhmatmse est la complication la plus frquente de lulcre gastrique (30% des cas)3. Lulcre duodnal: rvlatrice dans 30% des cas, lhmorragie cesse spontanment (sans traitement) dans 80% des ca

17、son peut ainsi diffrencier :Fines ulcrations de la gastrite hmorragique et AINS$ Quel traitement proposer pour les ulcrations gastroduodnales ?= IPP (Mopral IV) + antibiotiques (HP)= Hmostase endoscopique si hmorragie active et vaisseaux visibles par:- pose de clips hmostatiques += Embolisation: en

18、cas dhmorragie digestive massive, lembolisation artrielle slective aprs chec du traitement endoscopique permet de contrler le saignement dans la majorit des cas = Chirurgie en cas dchec: - ulcre duodnal: ligature vasculaire, lhmostase peut ncessiter la ligature de la gastroduodnale - ulcre gastrique

19、, hmostase directe par ligature vasculaire ou gastrectomie partielleHR active: pose de clips hmostatiquesHR non active: prsence de caillots Hmorragie stoppeIPP + AntibiotiquesHmorragie activeFIBROSCOPIE+/- pose de clips FIBROSCOPIE + Pose de clips endoscopiquesEMBOLISATIONSi checCAT devant un ulcre

20、hmorragique:CHIRURGIESi checLE SYNDROME DE MALLORY-WEISSCest une dchirure longitudinale situe la jonction oeso-gastrique, provoque par des efforts de vomissements intenses. Il survient souvent aprs une prise excessive dalcool. Cest une hmorragie peu abondante qui sarrte spontanmentLe traitement: IPP

21、 + anti-hmtiques voire hmostase endoscopique si gravit LOESOPHAGITE PEPTIQUELoesophagite est la consquence du reflux gastro-oesophagienHernie par glissement Hernie par roulementLhmorragie se rencontre dans les oesophagites svresLe saignement est parfois favoris par la prise dAINSOpration de NISSEN:

22、fundoplicature de 360 autour de lsophage abdominalLES CAUSES PLUS RARESLe cancer gastriqueLexulcratio simplex de DIEULAFOY (perte de substance muqueuse, rodant une artriole sous-muqueuse de calibre anormalement large)HEMATEMESE AVEC HYPERTENSION PORTALEvoOUVERTURE DES SHUNTSGASTRITE HYPERTENSIVE1. E

23、lles sont domines par les ruptures de varices oesophagiennes chez le cirrhotique.- la mortalit est de 20% aprs la premire rupture - lhmorragie sarrte spontanment: 70% des cas2. La gastropathie hypertensive (ectasies vasculaires antrales ou fundiques) ne reprsente que 10% des hmorragies digestives au

24、 cours de la cirrhose Le traitement de lhmorragie est associ: - au traitement prventif de lencphalopathie (lactulose) et, - au traitement prventif de linfection de lascite par une large antibiothrapieIl existe 5 mthodes dhmostases qui peuvent sassocier ou se succder:1.Le tamponnement: sonde de Blake

25、more, sonde de Linton Cest un traitement dattente, transitoire, qui doit tre rserv aux hmorragies cataclysmiques.2. Le traitement pharmacologique vaso-actif (Somatostatine): son administration prcoce abaisserait le taux de rcidives et facilite la fibroscopie.3. Le traitement endoscopique: La ligatur

26、e des varices (placer des lastiques sur les varices) 4. Le traitement radiologique: TIPS (trans-jugular intra-hepatic portal shunt): prothse entre la veine porte droite et la veine sus-hpatique droite, qui diminue le gradient de pression porto-cave. 5. Le traitement chirurgical: Trans-section oesoph

27、agienne, APC, Transplantation hpatique. SONDE DE BLAKEMORESONDE DE LINTONLigatures endoscopiques de VOTIPSLatransection oesophagiennedoit tre rserve aux cirrhotiques bien compenss (Child A ou B).Trans-section oesophagienne: Consiste sectionner et anastomoser lsophage abdominal ce qui permet de bloqu

28、er les VO.APC tronculairesXXX APC slectiveLA TRANSPLANTATION HEPATIQUETraitement mdicalet endoscopique (ligatures)Si checsi saignement majeur:sonde de tamponnement TIPS TransplantationHpatique(Child B C) si CI au TIPS:trans-sectionoesophagienne Anastomose porto-cave slective(Child A)CAT devant une r

29、upture de VOSi chec TIPSLes lsions hmorragiques sont situes en aval de langle de TREITZ.HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSESSont concerns: le grle, le colon, le rectum et lanus.Le diagnostic se fait devant:Une rectorragie: mission de sang rouge par lanus plus ou moins ml aux sellesUn mlna: mission de sang

30、noir par lanus Le diagnostic tiologique repose sur la COLONOSCOPIE(aprs prparation colique, contrle de lhmostase, et antibiothrapie en cas de valvulopathies) Mais dans le cas dhmorragies abondantes, continues ou intermittentes, la colonoscopie tant difficile voire impossible, dautres examens sont in

31、diqus: Langio-scanner coelio-msentrique: + Lembolisation: si lhmorragie est active et de grande abondance si possible aprs TDM En cas dchec: chirurgie 1. CANCER COLO-RECTAL ET POLYPES: +2. DIVERTICULES COLIQUES:- surtout droite- doivent tre traits par une colectomie segmentaire 3. LES ANGIODYSPALSIE

32、S: - il sagit dune malformation dgnrative acquise, due une obstruction des veines sous-muqueuses avec dveloppement dectasies et de shunts artrioveineux. - augmente avec lge, sige volontiers droite et se trouve souvent associ un rtrcissement aortique.- coagulation endoscopique ou colectomie segmentaire4. LULCERATION THE