高血壓治療現(xiàn)狀

1、高血壓治療現(xiàn)狀第1頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五高血壓是最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)重大衛(wèi)生問題。我國高血壓標(biāo)化患病率80年代初和90年代初分別為7.73%和11.26 % （ 90年代末為20 %）。歐洲高血壓患病率達(dá)44.2 %超過北美（20 % ）。大力開展高血壓病的防治，積極治療高血壓病患者，控制整個人群的血壓水平，已十分重要。 第2頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五關(guān)于高血壓治療的指南2003年歐洲（ESH/ESC)高血壓治療的指南2003年美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療的全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNCVII)中國高血壓治療的指

2、南(1999，試行本）第3頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五高血壓治療目的第4頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五抗高血壓治療的最終公共衛(wèi)生目標(biāo)是降低心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率。即應(yīng)在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。⑦m當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。 第5頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五用于心血管疾病分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級） 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂異常：TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mmol/L(220m

3、g/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl ) 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女=102CM,W=88CM） 糖尿病(歐洲單列：空腹血糖7.0 mmol/L ， 126 mg/dl ） C反應(yīng)蛋白=1mg第6頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五靶器官損害TOD 左心室肥厚(心電圖:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms超聲心動圖:LVMI M125,W110g/m2動脈壁增厚的超聲證據(jù)(頸動脈IMT0.9mm)或有動脈粥樣 硬化斑塊血清肌酐輕度升

4、高( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)微量蛋白尿(30-300mg/24h;)第7頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五并存的臨床情況ACC 腦血管疾病 缺血性中風(fēng) 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能損害（血肌酐濃度133 mmol/L或1.5mg/dl） 蛋白尿(300mg/24h)周圍血管疾病嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫 第8頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五預(yù)后估計 血壓 正常 正常

5、高值 1級 2級 3級其他危險 SPB120129 SPB130139 SPB140-159 SPB160-179 SPB180因素或病史 或DBP8084 或DBP8589 或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110無其他危險因素 平均危險 平均危險 低危中危 高危1-2個危險因素低危 低危 中危中危極高危3個危險因素中危 高危 高危 高危極高?；虬衅鞴贀p害或糖尿病并存臨床情況 高危 極高危 極高危 極高危極高危第9頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值 130-13985-

6、891級高血壓（輕度） 140-15990-992級高血壓（中度） 160-179100-1093級高血壓（重度） 180110單純收縮期高血壓 140=140,DBP=90mmHg開始降壓藥物治療改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng) 改變生活方式。僅血壓正常高限,且伴有卒中,冠心病或糖尿病的患者從降壓治療中獲益的證據(jù),因此僅推薦處于這一血壓范圍內(nèi)的高?；颊呓邮芙祲褐委?重視對收縮壓的控制, 老年高血壓,作為CVD的危險因素收縮壓升高更為重要.第12頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五目標(biāo)血壓水平 1級2級無并發(fā)癥的高血壓病人，血壓應(yīng)控制140/90mmHg；

7、伴糖尿病或慢性腎臟病者血壓應(yīng)130/80mmHg）。高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平的治療尤其重要。第13頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五降壓效果評估第14頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 治療的絕對與相對效益治療的絕對與相對效益:治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異而治療的絕對效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生。第15頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益據(jù)西方大量隨機(jī)化對照的臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低10-14mmHg和舒張壓每降低5-6mmHg，腦卒

8、中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的主要心血管事件減少34%。 第16頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五病人危險分層絕對危險（10年間治療的絕對效益（每治療1000例的CVD事件）病人一年防止的CVD事件）10/5mmHg20/10mmHg低危病人15%530%1017表 降壓治療的絕對療效 第17頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五用藥原則第18頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五藥物種類

9、第19頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五目前治療高血壓的藥物主要有六類 利尿藥大多數(shù)利尿藥作用于腎單位的腎小管，不同類別的利尿藥在不同部位，不同環(huán)節(jié)上干擾尿的生成，而起利尿、減少血容量、降低血壓和利電解質(zhì)作用。第20頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 噻嗪類及有關(guān)的利尿藥噻嗪類(thiazides)主要作用于腎遠(yuǎn)曲小管皮質(zhì)稀釋段，利尿效應(yīng)有限。常用藥物有氫氯噻嗪、環(huán)戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲噠帕胺等在化學(xué)結(jié)構(gòu)上不同類，但作用部位相似。第21頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 髓袢利尿藥髓袢利尿藥(Loop diuretics

10、)主要作用于髓袢升支，其利尿作用強(qiáng)，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿furosemide）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，bumelanide）為目前臨床常用的制劑。第22頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 留鉀利尿藥作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管系統(tǒng)的利尿藥有螺內(nèi)酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺內(nèi)酯又名安體舒通(spironlaxtone Adactone)為醛固酮拮抗劑；氨苯蝶啶(triamterene Dytal)和阿米洛劑(amiloride, amipramizide)有直接抑制作用，干擾此段鈉的主動重吸收和鉀的排泄，

11、增加排鈉利尿，也減少鉀的排泄；這類利尿藥減少鉀的排泄而稱留鉀利尿藥。在此段的重吸收有限，作用于此處的利尿藥效果也最弱。第23頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 排尿酸利尿藥排尿酸利尿藥，稱非尿酸利尿藥(uricosuric diuretics)，可用于對抗利尿藥產(chǎn)生的高尿酸血癥，其代表藥物為茚達(dá)克酮(indacrinoue)，利鈉，類似呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯鈉重吸收，增加尿酸排泄，作用時間短，僅持續(xù)4-8小時，有降血壓作用，強(qiáng)度似氫氯噻嗪，也增加排鉀，可致低血鉀，本品尚屬研究中藥物。第24頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 ACEI 分類

12、：按結(jié)構(gòu)分為含巰基類（SH）和不含巰基類(梭基,磷?；?. 含巰基者：卡托普利. 不含巰基類 梭基類：enazeri（苯那普利）、celazapril（西拉普利）、delapril、(依拉普利)、imidapril、lisinopril、perindopril（培哚普利）、quinapril、ramipril（雷米普利）、trandolapril（群多普利）. 磷酰基 ：fosinopril（福辛普利） 第25頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 作用機(jī)理：ACEI通過與轉(zhuǎn)換酶（ACE）的直接結(jié)合方式或者與底物競爭的方式與ACE結(jié)合，合ACE作用喪失。包括抑制循環(huán)血腎素血管

13、緊張素系統(tǒng)。抑制組織及局部血管緊張素系統(tǒng)。減低終末神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素。減低內(nèi)皮系統(tǒng)形成內(nèi)皮素。增強(qiáng)緩激肽及擴(kuò)血管的前列環(huán)素系統(tǒng)。減低醛固酮分泌，使水鈉潴留減少。 第26頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五通過上述作用可起到以下效應(yīng)：降低血壓；阻斷或延緩心臟及血管重塑，減輕左室肥厚及重量，防止及逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病及高血壓患者蛋白尿；減輕胰島素抵抗，改善對胰島素的敏感性。 第27頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 鈣拮抗劑 分類：苯烷胺類（維拉帕米），二氫吡啶（硝苯地平），苯噻 氮唑類（地爾硫卓） 三種藥物的基礎(chǔ)上已衍化發(fā)展30種以上的鈣拮抗劑家族。 二大

14、類型： 一類是原始型藥物的劑型改革，將普通型改為緩釋型、控釋型如硝苯地平控釋片、維拉帕米緩釋片等，其目的減少給藥次數(shù)，維持血藥濃度在較為穩(wěn)定的水平，減少副作用 二類是藥物結(jié)構(gòu)基團(tuán)的改組，以改變其吸收，代謝和排出過程，達(dá)到延長半衰期，延長療效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平第28頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 作用機(jī)理：通過阻斷心肌和血管平滑肌膜上的鈣通道功能，抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平降低主要擴(kuò)張動脈平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血壓，而對靜脈平滑肌幾乎無作用。冠狀動脈及腦動脈平滑肌較其它部位血管平滑肌更敏感。抑制心肌去極化過程中第二時相的C

15、a2+內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平降低，減弱心肌收縮力、收縮速度可降低血壓。 一些鈣通道阻滯劑還抑制竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性降低，房室結(jié)傳導(dǎo)速度減慢，心率減少，并因此也降低血壓。不同類型的鈣拮抗劑作用有所差異。 第29頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五受體阻滯劑作用機(jī)理：受體阻滯劑主要和細(xì)胞膜上處于低親合力狀態(tài)的受體相互作用，使受體不能恢復(fù)到高親合力狀態(tài)與激動劑結(jié)合，從而抑制了受體的活性 受體阻滯后:心排血量降低 抑制腎素釋放 通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋 放減少 起效較慢，適用于輕中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者合并心絞痛。心肌梗死者。

16、第30頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 分類：常用制劑十余種 對1選擇性（如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾）及非選擇性(普奈洛爾) 阻滯受體外還具有激動2受體(如噻利洛爾) 兼有阻滯作用(如卡維地洛)等。第31頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性 選擇性1受體阻滯劑通過阻滯交感神經(jīng)節(jié)突觸后1受體對抗去甲腎上腺素的收縮血管作用，具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張、血壓下降作用 對血糖血脂、尿酸等無影響，但因耐藥較快及可能出現(xiàn)劇烈血壓下降、體位性低血壓 適用于嚴(yán)重頑固性高血壓及前列腺肥大者。 (AllHAT) trial,不作為推薦第32頁

17、，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 血管緊張素受體拮抗劑 作用機(jī)理：血管緊張素(Ang)是體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì),能促進(jìn)腎上腺分泌和釋放兒茶酚胺，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性 血管緊素受體拮抗劑，直接抑制血管緊張素與其細(xì)胞受體結(jié)合，可產(chǎn)生與ACEI相似的有益效應(yīng)，并因受體拮抗機(jī)制更高的特異性而避免ACEI的一些副反應(yīng)與Ang相關(guān)的受體是和，亞型是起主要生理功能的作用位點(diǎn)。第33頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 分類：可分為三大類：（）二苯四米唑類受體亞型拮抗劑以Losarta（氯沙坦）為代表，還包括candesart、irbesartan等；（）非二苯四米唑類

18、受體亞型拮抗劑，以eprosartan為代表；（）非雜環(huán)類受體亞型拮抗劑以valsartan（纈沙坦）為代表。目前國內(nèi)運(yùn)用較多的是氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦等。 第34頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五根據(jù)個體化特點(diǎn)用藥如何選擇抗高血壓藥物第35頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五表高血壓藥物的選擇 藥物類別 絕對適應(yīng)癥 禁忌癥相對禁忌癥利尿劑（噻嗪類）充血性心衰痛風(fēng) 妊娠 老年性高血壓 單純收縮期高血壓利尿劑（袢利尿)充血性心衰 腎功能不全利尿劑（醛固酮拮抗劑）充血性心衰 腎功能不全 心肌梗塞后 高鉀血癥受體阻滯劑 心絞痛 哮喘 外周血管疾病 心衰 慢

19、阻肺 糖尿病 心肌梗塞后 心臟傳導(dǎo)阻滯* 運(yùn)動員和體力快速性心律失常 勞動的病人第36頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五血管緊張素轉(zhuǎn)換 心衰 妊娠抑制劑（ACEI） 左心功能不全 高鉀血癥心肌梗塞后糖尿病腎病 雙側(cè)腎動脈狹窄鈣拮抗劑 心絞痛 快速性心律失常（二氫吡啶） 外周血管疾病 心衰 收縮期高血壓 妊娠鈣拮抗劑 心絞痛 心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米 外周血管疾病 心衰地爾硫卓） 室上性心動過速血管緊張素 同ACEI尤其 同ACEI 受體拮抗劑ACEI引起的咳嗽 第37頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五聯(lián)合用藥第38頁，共56頁，2022年，5月20日，

20、0點(diǎn)54分，星期五絕大多數(shù)患者需要服用2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)標(biāo)。若血壓比目標(biāo)水平高20/10mmHg以上，初始治療即應(yīng)采用2種藥物的聯(lián)合治療。第39頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五兩種或兩種以上聯(lián)合用藥時，必須考慮表的聯(lián)合用藥原則。通常為了達(dá)到目標(biāo)血壓，3種藥物聯(lián)合便已足夠，如果仍然無效（舒張壓90mmHg），可稱之為難治性高血壓(resistant hypertension)，應(yīng)行會診，了解可能的繼發(fā)原因及提出對應(yīng)方案。 第40頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五表 聯(lián)合用藥原則合理 利尿藥+阻滯劑利尿藥+ACEI或AT1受體阻滯劑阻滯劑

21、+雙氫吡啶類Ca2+拮抗劑阻滯劑+1受體阻滯劑ACEI或AT1受體阻滯劑+ Ca2+拮抗劑不合理 阻滯劑+維拉帕米或地爾硫卓第41頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五各類降壓藥物用藥時應(yīng)用小劑量至中等劑量，這符合許多藥物的平坦的劑量效應(yīng)曲線，當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等劑量后，藥效的增加就很小，而副作用和毒性卻明顯增加。 第42頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五聯(lián)合用藥分為臨時處方聯(lián)合（又稱按需聯(lián)合）和固定復(fù)方合劑。 固定比例的復(fù)方合劑由于經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好，適合于中國目前國情，有利于低水平、廣覆蓋。 臨時處方聯(lián)合更符合個體化

22、原則，最好是先臨時處方聯(lián)合給藥，在探索出適用于具體病人的劑量，選擇相應(yīng)的復(fù)方制劑，其成分比例符合病人的最佳需要，再改為固定比例的復(fù)方合劑用藥。 第43頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 利尿劑與其它藥物聯(lián)合 第44頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五（1）噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑的合用噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用，尤其劑量較大時易于發(fā)生低鉀、低鈉，與儲鉀利尿劑（如氨苯蝶啶、螺旋內(nèi)酯、阿米洛利）配合使用，減少低血鉀的發(fā)生，在服藥過程中能保持電解質(zhì)平衡，不必再行補(bǔ)鉀，尤其適用于老年人。 第45頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五（2）利尿劑與受

23、體阻滯劑合用利尿劑由于減少血容量而增加交感神經(jīng)沖動外傳，增加心率，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）限制了利尿劑的降壓效應(yīng),不利于靶器官的保護(hù) 受體阻滯劑可以限制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)的過分激活，鈍化利尿劑的反饋調(diào)節(jié)； 對合并有心力衰竭的高血壓病人，使用受體阻滯劑降低血壓會因為其抑制心肌收縮力而使心衰加重，利尿劑由于減少容量，降低心臟負(fù)荷，使心功能得到一定改善，增加對受體阻滯劑的耐受能力 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑都干擾代謝,但小劑量的受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對代謝影響不大。 第46頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五（3）利尿劑與ACEI或ATI受體阻滯（AR）使用使用利尿

24、劑后常見到血壓降低一定程度后不再繼續(xù)下降，這是因為利尿劑激活了RAS系統(tǒng)，由于血管緊張素的縮血管作用和醛固酮的保鈉保水作用限制了血壓的進(jìn)一步降低 而ACEI或AII受體阻滯劑可抑制激活RAS系統(tǒng)，并抑制醛固酮增加，從而減少水鈉儲留 利尿劑所造成的鈉相對減少狀態(tài)有利于ACEI或AR發(fā)揮更強(qiáng)的降血壓作用 ACE/AR可以鈍化利尿劑繼發(fā)的代謝障礙，如低鉀、低鎂、高脂血癥，氯沙坦還可以促進(jìn)尿酸的排泄第47頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五 CCB的聯(lián)合用藥 第48頁，共56頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)54分，星期五（1）二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 合用二類藥物均可擴(kuò)張血管，在擴(kuò)血管方面，鈣拮抗劑（CCB）有直接擴(kuò)張動脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴(kuò)張動、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用 在血管壁局部保護(hù)及心、腎保護(hù)作用方面，已證實(shí)兩種藥物在抗增殖，減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作用，合用可更有效延緩或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，保護(hù)血管，減少蛋白尿，有利于延緩心衰、冠心病