精神病學(xué)(第七版)-心境障礙課件

1、 第八章 心境障礙精神病學(xué)(jn shn bn xu)第七版第一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙心境障礙（mood disorder）又稱情感性精神障礙(affective disorder)是指各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其臨床特征是:以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀(zhngzhung)，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變;可有幻覺、妄想等精神病性癥狀(zhngzhung);多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀(zhngzhung)或轉(zhuǎn)為慢性。第二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙心境障礙還包

2、括以心境高低波動、但幅度(fd)不高為特征的環(huán)性心境障礙(cyclothymia)和以持久的慢性抑郁為主要特點的惡劣心境（dysthymia）兩種持續(xù)性心境障礙。心境障礙可分為抑郁障礙(major depressive disorder, MDD)和雙相障礙(bipolar disorder，BPD)兩個主要疾病亞型。第三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床待征，重者可發(fā)生抑郁性木僵;部分病例有明顯的焦慮和運動性激越;嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)(fnf)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留

3、癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙雙相障礙一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，包括至少一次輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作。躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、活動(hu dng)增多;而抑郁發(fā)作時，則表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動(hu dng)減少等癥狀。病情嚴(yán)重在發(fā)作急性期可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張癥狀群等精神病性癥狀。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可以混合方式存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)一段時間，并對患者的日常生活和社會功能等產(chǎn)生不良影響。第五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙由于(yuy)疾病定義、診

4、斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同，全球不同國家和地區(qū)所報道的患病率相差甚遠(yuǎn)。1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為0.76，時點患病率為0.37。1993年對其中7個地區(qū)進(jìn)行的復(fù)查顯示，心境障礙終生患病率為0.83，時點患病率為0.52。 一、流行病學(xué)(li xn bn xu)第六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙西方國家心境障礙的終生患病率一般20-250之間，遠(yuǎn)高于我國報道的數(shù)字，主要原因可能與調(diào)查方法及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。2009年費立鵬等對中國4個省6萬余名受試者的一項大型(dxng)分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達(dá)17

5、%，其中心境障礙的現(xiàn)患率6.1%，總體看來，患病率似有增加的趨勢。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2。這一趨勢在各種文化和各種族人群中是一致的。第七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙研究顯示，這種差異可能與激素水平的差異，妊娠、分娩和哺乳，心理社會應(yīng)激事件及應(yīng)對方式等有關(guān)。世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)全球疾病總負(fù)擔(dān)的統(tǒng)計(tngj)顯示，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第5位和第18位，抑郁障礙與自殺加在一起占5.9% ,列第2位。預(yù)計到2020年抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)將上升到第2位，列在冠心病之后。在我國，1990年抑郁障礙和雙相障

6、礙分別排在第2位和第12位。第八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙本病病因和發(fā)病機制尚不清楚，大量研究資料提示遺傳(ychun)因素、神經(jīng)生化因素和心理社會因素等對本病的發(fā)生有明顯影響。二、病因(bngyn)和發(fā)病機制第九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙1.家系研究 心境障礙患者的生物學(xué)親屬的患病風(fēng)險明顯增加，同病率為一般人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病幾率也越高。在雙相障礙中，這種趨勢尤為明顯。2.雙生子與寄養(yǎng)子研究 研究發(fā)現(xiàn)心境障礙的單卵雙生子(MZ)的同病率明顯高于異卵雙生子，其中(qzhng)雙相障礙的單卵雙生子同病一致率為60%-70%，而雙卵雙生

7、子為20%。單相抑郁患者的單卵雙生子同病一致率(46%)也明顯高于雙卵雙生子(20% )。(一)遺傳(ychun)因素第十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙寄養(yǎng)(jyng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)(jyng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)(jyng)子的患病率。這些研究充分說明遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素。關(guān)于本病的遺傳方式，有單基因常染色體顯性遺傳、性連鎖顯性遺傳、多基因遺傳和異質(zhì)性遺傳等假說，但均未獲得證實。目前多傾向于多基因遺傳模式。 第十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 3.分子遺傳學(xué)研究 心境障礙的

8、疾病基因或易感基因尚需深人研究。分子遺傳學(xué)研究涉及多條染色體和基因，雖然有不少陽性發(fā)現(xiàn)，但目前尚缺乏(quf)肯定的研究證據(jù)。候選基因研究也未能證實酪氨酸羚化酶基因、DA受體基因、多巴胺轉(zhuǎn)運體基因、多巴胺羥化酶基因、5-HT受體基因、MAO基因等與本病的明確相關(guān)性。第十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 一些研究初步證實了中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及相應(yīng)受體功能改變，可能與心境障礙的發(fā)生有關(guān)，證據(jù)(zhngj)主要來源于精神藥理學(xué)研究資料和神經(jīng)遞質(zhì)代謝研究。(二)神經(jīng)生化(shn hu)因素第十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙1. 5-羥色胺(5-HT)假說 該假說

9、認(rèn)為5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動增高可能與躁狂(zo kun)發(fā)作有關(guān)。阻滯5-HT回收的藥物(如選擇性5-HT再攝取抑制劑)、抑制5-HT降解的藥物(如單胺氧化酶抑制劑)、5-HT的前體色氨酸和5-經(jīng)色氨酸均具有抗抑郁作用;而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑(對氯苯丙氨酸與利血平)可導(dǎo)致抑郁。第十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸5-HIAA)含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為(xngwi)者比無自殺企圖者更低;抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。第

10、十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙2.去甲腎上腺素(NE)假說 該假說認(rèn)為NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯NE回收(hushu)的藥物(如選擇性NE再攝取抑制劑等)具有抗抑郁作用;酪氨酸羥化酶(NE生物合成的限速酶)抑制劑a-甲基酪氨酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁障礙癥狀惡化;第十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 利血平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)水平降低。有研究顯示上述(shngsh)神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)受體功能的改變以及受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)(如第二信使cA

11、MP和PI)的改變也參與心境障礙的發(fā)病。第十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸(HPGH)的功能異常，尤其是HPA功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，分泌晝夜節(jié)律改變，無晚間(wnjin)自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌;重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)含量增加:提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。 (三)神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌功能異常第十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙

12、腦電圖研究(ynji)發(fā)現(xiàn):抑郁發(fā)作時多傾向于低頻率，躁狂發(fā)作時多為高頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn):抑郁發(fā)作患者總睡眠時間減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠(REM)潛伏期縮短(與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān))。(四)腦電生理(shngl)變化第十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室(nosh)較正常對照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量(rCBF)降低。應(yīng)激所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進(jìn)神經(jīng)可

13、塑性的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。(五)神經(jīng)影像(yn xin)改變第二十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92%有促發(fā)生活事件;女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病(f bng)前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍;個體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險系數(shù)增加6倍。常見負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟(jì)狀況差、社會階層低下者易患本病。 (六)心理(xnl)社會因素第二十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障

14、礙心境障礙典型(dinxng)臨床表現(xiàn)可有抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作和混合發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)第二十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁發(fā)作（depressive）概括為情緒低落、思維遲緩、意志活動減退“泣低”癥狀，但這些(zhxi)重度抑郁發(fā)作時典型癥狀不一定出現(xiàn)在所有的抑郁障礙患者中。目前認(rèn)為，抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群和軀體癥狀群。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地?fù)p害社會功能?；蚪o本人造成痛苦或不良后果。(一)抑郁(yy)發(fā)作第二十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的抑郁障礙患者常自覺興趣索然、痛

15、苦難熬，優(yōu)心忡忡(chngchng)、郁郁寡歡，有度日如年、生不如死之感，自稱“高興不起來”、“活著沒意思”等。愁眉苦臉、唉聲嘆氣。典型病例常有晨重夜輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，而傍晚時可有所減輕，如出現(xiàn)則有助于診斷。1.情緒低落第二十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙常有“三無”癥狀，即無望、無助和無用。 無望(hopelessness):想到將來,感到前途渺茫，悲觀失望，預(yù)見自己的將來要出現(xiàn)不幸,包括工作、財政、家庭、健康等，認(rèn)為自己無出路。 無助(helplessness):在悲觀失望的基礎(chǔ)上，常產(chǎn)生孤立無援的感覺，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心扣決心，認(rèn)為治

16、療是無用的。無用(worthlessness):認(rèn)為自己生活的毫無價值，充滿了失敗，一無是處。覺得自己連累了家庭和社會，給別人帶來的只有麻煩(m fan)，不會對任何人有用。2.抑郁(yy)性認(rèn)知第二十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙自殺觀念和行為:患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒意義，以為死是最好的歸宿，但同時又想到自己的家庭離不開自己，或自己的離開會使親人感到傷心，難受或覺得世上還有值得留意的東西，下不了死的決心(juxn)，這種這種稱為自殺觀念(idea of suicide)。部分嚴(yán)重的抑郁障礙患者會認(rèn)為“結(jié)束自己的生命是一種解脫”或”活在世上是多余的人“，可有

17、自殺計劃和行動，反復(fù)尋求自殺。自殺行為是嚴(yán)重抑郁的一個標(biāo)志，抑郁發(fā)作中至少有25%的人有自殺企圖或自殺行為。有的患者會出現(xiàn)“擴(kuò)大性自殺”，患者會認(rèn)為活著的親人也非常痛苦，可在殺死親人后再自殺導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。第二十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙凡事缺乏興趣，任何事都提不起勁?；颊邔σ郧跋矚g的各種活動興趣顯著減退甚至喪失(sngsh)，如患者以前是很愛打球的人，現(xiàn)在卻對球一點興趣都沒有。3.興趣(xngq)缺乏第二十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙患者(hunzh)喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中獲得樂趣。部分患者(hunzh)也能參與一些看書

18、、看電視等活動，目的主要是為了消磨時間，或希望能從悲觀失望中擺脫出來，但進(jìn)一步詢問可發(fā)現(xiàn)，患者(hunzh)無法在這些活動中獲得樂趣，毫無快樂而言。以上癥狀可以在一個患者身上同時出現(xiàn)，但也有不少患者只以其中一或兩種突出。4.快感(kuign)缺失第二十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動言語減少，語速慢，語音低，嚴(yán)重者應(yīng)答及交流(jioli)困難。自覺“腦子好像是生了銹的機器”。5.思維(swi)遲緩 第二十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 患者意志活動呈顯著持久的抑制。表現(xiàn)為行動緩慢

19、，生活被動、懶散，不想做事不愿與周圍人交網(wǎng)，常獨坐一旁或整日臥床，少出門或不出門，回避社交。嚴(yán)重時不修邊幅(b xi bin f)，甚至發(fā)展為不語、不動、不食，可達(dá)木僵狀態(tài)，即“抑郁性木僵”。6.意志活動(hu dng)減退第三十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙(1)焦慮:焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔(dān)心、坐立不安，甚至恐懼。可伴發(fā)一些軀體癥狀，如:心跳加快、尿頻、出汗等。(2)運動性遲滯或激越:遲滯表現(xiàn)為活動減少，動作緩慢，工作效率下降，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理(tiol)，大腦持續(xù)處于緊

20、張狀態(tài)。由于無法集中注意力來思考一個問題，實際上，思維效率下降，表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。7.精神(jngshn)運動性改變第三十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙(1)睡眠障礙:睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時早醒2-3小時，早醒后不能再人睡，并發(fā)愁一天怎么熬過去，想許多不愉快的事;有的表現(xiàn)為人睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，即使(jsh)睡著了也感到睡眠不深;少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。(2)食欲下降、性欲減退:抑郁障礙對食欲的影響尤為明顯。許多抑郁障礙患者進(jìn)食很少，自己過去愛吃的飯菜也不吃或只吃幾口，食之無味，嚴(yán)重者甚至不愿聽到吃飯這些詞語，完全喪失進(jìn)食欲望，

21、體重明顯下降。也有的抑郁障礙患者可出現(xiàn)食欲異常增加等情況，過度飲食8.生物學(xué)癥狀(zhngzhung)第三十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 而導(dǎo)致體重增加；也有兩者兼有的情況。相當(dāng)一部分抑郁障礙患者性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等，有些患者勉強維持性行為，但無法從中體驗到樂趣。(3)精力缺失:抑郁障礙患者常訴說“人累了”或“完不成任務(wù)”、“缺乏(quf)動力”，人也撇得十分技勞，常感到精力不足，體力耗蝎，能力下降。(4)其他軀體不適:在抑郁發(fā)作時很常見。可有非特異性的疼痛，頭痛或全身疼痛，這些疼痛可以使固定的，也可以是游走的，有的疼痛較輕，有的難以忍受，相當(dāng)一部分患者因疼痛而就診于綜

22、合醫(yī)院。第三十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙軀體不適的主訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗、尿頻、尿急、便秘、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。這類非特異性癥狀常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。一般認(rèn)為軀體不適主訴可能與文化背景、受教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)(yugun)，主訴較多的患者，社會階層、受教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況均較低。有的抑郁障礙患者其抑郁障礙癥狀為軀體癥狀所掩蓋，而使用抗抑郁藥物治療有效，有人稱之為“隱匿性抑郁障礙”。這類患者長期在綜合醫(yī)院各科就診，雖然大多無陽性發(fā)現(xiàn)，但容易造成誤診。第三十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙患者可以在一段時期

23、出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境(xnjng)相協(xié)調(diào)，如罪惡妄想，伴嘲弄性或譴責(zé)性的幻聽;也可與抑郁心境(xnjng)不協(xié)調(diào)，如關(guān)系、貧窮、被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。兒童和老年患者的抑郁障礙癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學(xué)習(xí)成績下降等。 老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運動性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。9.精神病性癥狀(zhngzhung)第三十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙躁狂發(fā)作(manic episode)的典型臨床表現(xiàn)是情感高漲、思維奔逸、活動增多(zn du)“三高”癥狀，可伴有夸大現(xiàn)

24、念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)1周、并有不同程度的社會功能損害，可給自已或他人造成危險或不良后果。躁狂可一生僅發(fā)作一次，也可反復(fù)發(fā)作。(二)躁狂(zo kun)發(fā)作第三十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙情感高漲是躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，主觀體驗特別愉快，生活快樂、幸福(xngf);整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開。其高漲的情感具有一定的感染力，言語詼諧風(fēng)趣，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。1.情感高漲第三十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙癥狀輕時可能不被視為異常，但了解他(她)的人可以看出這種表現(xiàn)的異常性。有的患者情緒不穩(wěn)

25、，時而歡樂愉悅，時而激動易怒。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意為特征，尤其當(dāng)有人指責(zé)(zhz)其不切實際的想法時，動輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。第三十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，日若懸河(xun h)，有些自感語言表達(dá)跟不上思維速度。聯(lián)想豐富，概念一個接一個地產(chǎn)生，或引經(jīng)據(jù)典，或高談闊論，信口開河，由于患者注意力隨境轉(zhuǎn)移，思維活動常受周圍環(huán)境變化的影響致使話題突然改變，講話的內(nèi)容常從一個主題很快轉(zhuǎn)到另一個主題，即意念飄忽(flight

26、 of ideas)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。患者講話時眉飛色舞或手舞足蹈，常因說話過多口干舌燥，甚至聲音嘶啞。2.思維(swi)奔逸 第三十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙多為協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，即內(nèi)心體驗、行為方式與外界環(huán)境相協(xié)調(diào)患者自覺精力旺盛，能力強，興趣范圍廣，想多做事，做大事，想有所作為，因而活動明顯(mngxin)增多，整口忙碌不停，但多虎頭蛇尾，有始無終。有的表現(xiàn)為喜交往，愛湊熱鬧，與人一見如故，愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性;注重打扮裝飾，但并不得體，行為輕率或魯莽(如揮霍、不負(fù)責(zé)任或不計后果等)，自控能力差?；颊邿o疲倦感，聲稱“全

27、身有使不完的勁”。病情嚴(yán)重時，自我控制能力下降，舉止粗魯，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。3.活動增多(zn du)、意志行為增強第四十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙患者的思維內(nèi)容多與心境高漲一致。在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及(shj)健康、容貌、能力、地位和財富等)，自我評價過高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無達(dá)際，認(rèn)為自己才華出眾，出身名門、腰纏萬貫、神通廣大等，自命不凡，盛氣凌人。嚴(yán)重時可達(dá)到妄想的程度。有時也可出現(xiàn)關(guān)系妄想、被害妄想等，但內(nèi)容多與現(xiàn)實接近，持續(xù)時間也較短。4.夸大觀念(gunnin)及夸大妄想第四十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙睡眠明顯

28、減少，患者常訴“我的睡眠質(zhì)量非常高，不愿把有限(yuxin)的時間浪費在睡眠上”，終日奔波但無困倦感，是躁狂發(fā)作特征之一。5.睡眠(shumin)需求減少第四十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙可有食欲增加、性欲亢進(jìn)，有時則可在不適當(dāng)?shù)膱龊?chng h)出現(xiàn)與人過分親熱而不顧別人的感受體格檢查可發(fā)現(xiàn)瞳孔輕度擴(kuò)大，心率加快，且有交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。6.其他(qt)癥狀第四十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙躁狂發(fā)作可以有不同的嚴(yán)重程度，臨床表現(xiàn)較輕的稱為輕躁狂(hypomania )，患者可存在持續(xù)數(shù)天的心境高漲、精力充沛、活動

29、增多，有顯著(xinzh)的自我感覺良好，注意力不集中、不持久，輕度揮霍，社交活動增多。有時表現(xiàn)為易激惹，行為較魯莽，但不伴有幻覺妄想等精神病性癥狀。部分患者有時達(dá)不到影響社會功能的程度，一般人常不易覺察。若躁狂發(fā)作較重，可伴有精神病性癥狀(多與心境協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào))，明顯影響社會功能者稱為伴精神病性癥狀的躁狂。第四十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙兒童、老年患者常不典型。兒童患者思維活動較簡單，情緒和行為癥狀較單調(diào)，多表現(xiàn)為活動和要求增多。老年患者多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹，有夸大觀念及妄想，言語多但較哆嗦而情感高漲、意念飄忽及活動增多不明顯，病程較為遷延。在心

30、境障礙的長期自然病程中，始終僅有躁狂或躁狂發(fā)作者很少見，以這些患者的家族史、病情性格、生物學(xué)特征、治療原則及預(yù)后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙相似，故ICD和DSM兩大系統(tǒng)均未將單相(dn xin)躁狂單獨分類，而是把所有的躁狂和輕躁狂，即使無抑郁發(fā)作都視為雙相障礙。第四十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和體能活動降低等。抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而已，甚至(shnzh)因時而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時間里都很突出，則應(yīng)歸為混合性發(fā)作。(

31、三)混合(hnh)發(fā)作第四十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙(zhng i)以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥是最常見的抑郁障礙，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，病程遷延。約四分之三的患者有終復(fù)發(fā)的風(fēng)臉，發(fā)作間歇期有不同程度的殘留癥狀。四、臨床(ln chun)分型(一)抑郁(yy)障礙第四十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙根據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度(qn d)、中度、重度抑郁。不同程度之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括日常

32、工作和社交活動的表現(xiàn)。輕度和中度抑郁通常不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動有一定程度的困難。嚴(yán)重抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時工作、社交或家務(wù)活動幾乎不可能。第四十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，稱為雙相障礙(bipolar disorder,BPD)。雙相障礙臨床特點是反復(fù)(至少兩次)出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲(gozhng)、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。最典型的形式是

33、操狂和抑郁交替發(fā)作。(二)雙相障礙(zhng i)第四十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙雙相障礙的特殊類型:DSM-4將雙相障礙分為兩個亞型。雙相1型(BP-1)：只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作，這是臨床上最常見的情感障礙。雙相2型(BP-2)指有明顯的抑郁發(fā)作，同時有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作。快速循環(huán)型:指雙相障礙患者頻繁發(fā)作(每年發(fā)作4次以上)，發(fā)作可以(ky)是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作，可見于BP- I和BP- II患者。據(jù)估計雙相障礙中有10%-30%為快速循環(huán)型，該類型治療較為困難，預(yù)后較差。第五十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七

34、版)-心境障礙1.環(huán)性心境障礙(cyclothymia) 主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)。但程度都較輕，心境波動通常與生活事件無明顯關(guān)系(gun x)，與患者的人格特征有密切關(guān)系(gun x)。波動幅度較小，每次波動均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種心境不穩(wěn)定一般開始于成年早期，呈慢性病程，可一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，不過有時也可有正常心境，且一次穩(wěn)定數(shù)月如果沒有相當(dāng)長時間的觀察或是對個體既往行為較充分的了解，很難做出診斷。(三)持續(xù)性心境障礙第五十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙2.惡劣心境(dysthymia) 原稱抑郁

35、性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不(cn b)出現(xiàn)躁狂。軀體不適癥狀較常見。睡眠障礙以入睡困難、噩夢、睡眠較淺為特點?？捎蓄^痛、背痛、四肢痛等慢州疼痛癥狀，尚有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。第五十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙但無明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀，且無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月?；颊哂星笾我螅畈皇車?yán)重影響。它通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生(zhngshng)。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系。第五十三頁

36、，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本上或完全消失，社會功能恢復(fù)。但情感障礙具有明顯的復(fù)發(fā)傾向或趨于慢性化。有15%20%的患者可慢性化，殘留(cnli)有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會功能不能恢復(fù)至病前水平。五、病程(bngchng)和預(yù)后第五十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙首次心境障礙發(fā)作之前常?？梢园l(fā)現(xiàn)有明顯的生活事件發(fā)生，而在以后的復(fù)發(fā)之前卻常常找不到這種“誘因”，說明首發(fā)之前的應(yīng)激事件所導(dǎo)致的的生物學(xué)改變在發(fā)作緩解后可能依然存在，致使患者處于一種“易感”狀態(tài)，導(dǎo)致此后的復(fù)發(fā)乃至慢性化。其預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、

37、慢性化病史、陽性家族史、病前適應(yīng)不良(bling)、合并軀體疾病、缺乏社會支持和治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。第五十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)于秋冬季。單相抑郁發(fā)病年齡較雙相障礙晚，幾乎每個年齡段都有罹患抑郁障礙的可能，以30-40歲居多;每次發(fā)作時間比躁狂(zo kun)發(fā)作長，但也有短至幾天的，長者可以超過l0年。病程的長短與年齡、病情嚴(yán)重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般認(rèn)為發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重，伴有精神病性癥狀，年齡越大的病程持續(xù)時間就越長，緩解期也相應(yīng)縮短。 (一)抑郁(yy)障礙第五十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障

38、礙首發(fā)抑郁后約半數(shù)以上會在未來5年以內(nèi)出現(xiàn)再次的復(fù)發(fā)。在抗抑郁藥物出現(xiàn)之前，這一數(shù)字高達(dá)75%-80%。有1/3的患者甚至在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)。未經(jīng)治療的抑郁發(fā)作病程一般持續(xù)6-13個月，通過藥物治療可將此病程縮短到3個月左右，治療開始(kish)越早病程縮短越顯著。研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁治療如不足3個月，幾乎所有的患者都可能出現(xiàn)抑郁障礙的復(fù)燃(relapse)。這實際上并非另一次發(fā)作而是本次發(fā)作的復(fù)燃。隨著抑郁發(fā)作次數(shù)的增加和病程的延長，抑郁發(fā)作次數(shù)越來越頻繁，而發(fā)作的持續(xù)時間也越來越長。第五十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙的自殺率為10%-15%，首次發(fā)作后的5年間自殺率最

39、高抑郁障礙與心血管疾病、糖尿病、癌癥等軀體疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 抑郁障礙常反復(fù)發(fā)作，有過1次發(fā)作的患者(hunzh)復(fù)發(fā)可能性為50%，有過2次抑郁發(fā)作的患者(hunzh)復(fù)發(fā)可能性為70%，有過3次抑郁發(fā)作的患者(hunzh)幾乎100%會復(fù)發(fā)。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化對每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60%-80%。第五十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙有關(guān)影響復(fù)發(fā)的因素主要有:維持治療(zhlio)的抗抑郁藥劑量及時間不足;生活活事件和應(yīng)激;社會適應(yīng)不良;慢性軀體疾病;缺乏社會和家庭的支持;陽性心境障礙家族史。隨訪研究還發(fā)現(xiàn)，單相抑郁障礙的預(yù)后較

40、雙相抑郁好。第五十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙雙相障礙也多為急性或亞急性起病，一般呈發(fā)作性病程，好發(fā)于春末夏初。多數(shù)患者具有躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)(xnhun)或交替出現(xiàn)，只有10%-20%的患者僅出現(xiàn)躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程是數(shù)周到數(shù)月，平均3個月左右，因此抗躁狂治療應(yīng)至少持續(xù)3個月。有的發(fā)作只持續(xù)數(shù)天，個別可達(dá)10年以上。(二)雙相障礙(zhng i)第六十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙部分患者的病程可呈自限性，輕度發(fā)作即便不加治療(zhlio)也可能在一段時間后自發(fā)緩解躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序，可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作也可

41、能反過來，或躁狂和抑郁交替發(fā)作。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也20%-30%的雙相1型和15%的雙相2型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。間歇期的長短不一，可從數(shù)月到數(shù)年隨著年齡增長和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有逐漸縮短的趨勢。首次發(fā)作通常繼之于應(yīng)激性生活事件，但以后的發(fā)作與精神應(yīng)激的關(guān)系不大。第六十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙首次發(fā)病起病年齡較早，平均發(fā)病年齡一般不到30歲，可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。發(fā)作頻率、復(fù)發(fā)與緩解的形式均有很大變異。中年之后，抑郁變得更為常見，持續(xù)時間也更長。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂(zo kun)發(fā)作。雖然雙相障礙有自限性

42、，但如果不加治療或治療不當(dāng)，復(fù)發(fā)率是相當(dāng)高的未經(jīng)治療的患者中，50%能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的時間里緩解的不足1/3，終身復(fù)發(fā)率達(dá)90%以上，約15%的患者自殺死亡，10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)，而長期的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變和社會功能受損。第六十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙過去一般認(rèn)為幾乎所有躁狂癥患者都能恢復(fù)，現(xiàn)代治療最終能使完全恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者殘留輕度情感癥狀，社會功能(gngnng)也未完全恢復(fù)至病前水平。再最初的3次發(fā)作，每次發(fā)作間歇期會越來越短，以后發(fā)作的間歇期持續(xù)時間不再改變。對于每次發(fā)作而言，顯著和完全緩解率約為70%。第六十三頁，共一百

43、三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙心境障礙的診斷主要應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實驗室檢查，典型病例診斷一般不困難。密切的臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點，進(jìn)行科學(xué)的分析(fnx)是臨床診斷的可靠基礎(chǔ)。為了提高診斷的一致性，國內(nèi)外都制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)供參照，如ICD-10、CCMD-3、DSM-4。六、診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)(一)診斷(zhndun)要點第六十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多，夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。抑郁(yy)

44、發(fā)作以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運動性遲滯或激越、自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁(yy)心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。、多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)。1.癥狀(zhngzhung)特征第六十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)(chxin)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對診斷均有幫助。 2.病程(bngchng)特征第六十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 一般無陽性(yngxn

45、g)發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查結(jié)果僅供參考。家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性(yngxng)家族史。3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查以及實驗室檢查 第六十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 在ICD-10中，抑郁發(fā)作是指首次發(fā)作的抑郁障礙和復(fù)發(fā)的抑郁障礙,不包括雙相抑郁。通常具有(jyu)心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。(二)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)1.抑郁(yy)發(fā)作 第六十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙其他常見癥狀有：1）集中注意和注意的的能力降低;2）自我評價降低;3）自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

46、4)認(rèn)為前途暗淡悲觀;5)自傷或自殺的觀念或行為;6）睡眠(shumin)障礙;7）食欲下降。病程持續(xù)至少2周。根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度，將其分為輕度、中度和重度三種類型。第六十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙(1)輕度抑郁:是指具有至少2條典型癥狀，再加上至少2條其他癥狀，且患者(hunzh)的日常工作和社交活動有一定困難?；颊?hunzh)的社會功能受到影響。(2)中度抑郁:是指具有至少2條典型癥狀，再加上至少3條(最好4條)其他癥狀，且患者工作、社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難。(3)重度抑郁：是指3條典型癥狀都應(yīng)存在、并加上至少4條其他癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度；癥狀極

47、為嚴(yán)重或起病非常急驟時，依據(jù)不足2周的病程作出診斷也是合理的。除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動作出診斷前，應(yīng)明確排除器質(zhì)性精神障礙、或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性抑郁障礙。第七十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙在ICD-10中，臨床亞型為:(1)輕躁狂(zo kun):心境高漲或易激惹。對于個體來講已達(dá)到肯定異常程度，且至少持續(xù)4天必須具備以下3條，且對個人日常的工作及生活有一定的影響:活動增加或坐臥不寧; 語量增多;注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移;睡眠需要減少; 性功能增強;輕度揮霍或行為輕率、不負(fù)責(zé)任；社交活動增多或過分親昵。 2.躁狂(zo k

48、un)發(fā)作第七十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙(2)躁狂發(fā)作:心境明顯高漲，易激惹，與個體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)至少具有以下3條(若僅為易激惹，需4條):活動增加，喪失社會約束力以致行為出格;言語增多;意念飄忽或思維奔逸(語速增快、言語迫促)的主觀(zhgun)體驗;注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;自我評價過高或夸大;睡眠需要減少；魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任或不計后果的行為等);性欲亢進(jìn)。第七十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙嚴(yán)重者可出現(xiàn)妄想等精神病性癥狀嚴(yán)重?fù)p害社會功能，或給別人造成危險或不良后果病程至少病程已持續(xù)1周。排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)(wzh)和非成癮

49、物質(zhì)(wzh)所致的類躁狂發(fā)作。第七十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙在ICD-10中，臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：目前為輕躁狂;目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;目前為輕度或中度抑郁；目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;目前為混合性發(fā)作;目前為緩解(hun ji)狀態(tài)。3.雙相障礙(zhng i)第七十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。心境不穩(wěn)定至少2年，其間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有

50、心境正常間歇期，社會功能受損較輕。需排除(pich)：心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型心境障礙。4.環(huán)性心境(xnjng)第七十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 惡劣心境是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是1次發(fā)作的持續(xù)時間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀。至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周。社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。排除:心境變化并非軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)，或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非精神

51、分裂癥及其他精神病性障礙的附加狀; 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或環(huán)性心境障礙)，一旦(ydn)符合相應(yīng)的其他類型心境障礙標(biāo)準(zhǔn)，則作出相應(yīng)的其他類型診斷。5.惡劣( li)心境第七十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙和惡劣心境之間無本質(zhì)的區(qū)別，同一患者在不同的發(fā)作中可一次表現(xiàn)為典型的抑郁發(fā)作，而另一次可為惡劣心境，只是癥狀的嚴(yán)重程度不同或病期的差異。主要鑒別點:工前者以內(nèi)因為主，家族遺傳史較明顯，血清DST、T3和T4有改變(gibin);后者發(fā)病以心因為主，家族遺傳史不明顯，血清DST、T3和T4處改變不明顯;第七十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙前者

52、臨床上精神運動性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征性癥狀，如食欲減退、體重下降、性欲(xngy)降低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變;后者均不明顯;前者可伴有精神病性癥狀，后者無;前者多為自限性病程，后者病期冗長，至少持續(xù)2年，且間歇期短;前者病前可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感，郁郁寡歡，較內(nèi)向。第七十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點:前者(qin zh)有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查有陽性體征，實驗室檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變;(三)鑒別(jinbi)診斷1.

53、繼發(fā)性心境障礙 第七十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙前者可出現(xiàn)意識障礙(zhng i)、遺忘綜合癥及智能障礙(zhng i)，后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識障礙(zhng i)、記憶障礙(zhng i)及智能障礙(zhng i);前者的主狀隨原發(fā)疾病病情的消長而波動，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失；前者既往無心境障礙的發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史。第八十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙伴有不協(xié)調(diào)精神運動性興奮或精神病癥狀的急性躁狂發(fā)作需與精神分裂誣、癥青春(qngchn)型鑒別，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作或抑郁性木僵需與精神分裂癥

54、或其緊張型鑒別。其鑒別要點為：心境障礙以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀是繼發(fā)的;精神分裂癥以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀是繼發(fā)的;2.精神分裂癥 第八十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙心境障礙患者的思維、情感和意志行為(xngwi)等精神活動是協(xié)調(diào)的，而精神分裂癥患者精神活動是不協(xié)調(diào)的;心境障礙是間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展病程，緩解期常有殘留精神癥狀或人格改變;心境障礙的精神病性癥狀多發(fā)生在躁狂、抑郁的極期，縱向復(fù)習(xí)病史有助于鑒別。第八十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙心境障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物

55、理治療(包括無抽搐電休克治療)。藥物的出現(xiàn)給心境障礙的治療帶來了十分樂觀的前景。藥物治療不但為患者解除了痛苦，有效地防止自殺這一悲劇事件的發(fā)生，同時也明顯減少了由于心境障礙給社會和家庭帶來的沉重(chnzhng)的負(fù)擔(dān)，使患者重返社會。七、治療(zhlio)與預(yù)防 第八十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙的治療要達(dá)到三個目標(biāo):提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于盡早消除臨床癥狀；提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(shhu)功能;預(yù)防復(fù)發(fā)。(一)抑郁障礙(zhng i)的治療 1.治療(zhlio)目標(biāo)第八十四頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁為高

56、復(fù)發(fā)性疾病(50%)。藥物雖非病因治療，卻可通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變(gibin)而減少復(fù)發(fā)，尤其是對既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、缺乏社會支持和物質(zhì)依賴的高危人群。第八十五頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除(jich)抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60%-80%?？挂钟羲幍闹委熢瓌t是:全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無并發(fā)癥，因人而異的個體化合理用藥。2.治療(zhlio)原則第八十六頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙劑量

57、逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。停藥時應(yīng)逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(有效藥物上限)和足夠長的療程(4-6周)。如仍無效，可考慮換藥，換用同類(tngli)另一種藥物或作用機制不同的另一類藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)，其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)需2周; MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。第八十七頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙盡可能單一用藥，足量、足療程治療當(dāng)換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。

58、一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵醫(yī)囑按時(nsh)按量服藥。第八十八頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時處理?？挂钟羲幹委熯^程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)發(fā)作的可能。在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望(k wn)取得更佳效果。積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。第八十九頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙抑郁障礙為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全病程治療(zhlio)策略。抑郁障礙的全程治療分為:急性期治療、鞏固期治療和維持期

59、治療。首次發(fā)作的抑郁障礙，50%-85%會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。3.治療(zhlio)策略第九十頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 (1)急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈(通常以HAMD-17總分7，或MADRS總分12作為評判標(biāo)準(zhǔn))。治療嚴(yán)重抑郁(yy)障礙時，一般藥物治療2-4周開始起效。如果患者用藥治療6-8周無效，改換用作用機制不同的另一類藥物可能有效，或者加一種作用機制不同的抗抑郁(yy)藥物，但要注意不良反應(yīng)。第九十一頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 (2)鞏固期治療:目的是防止癥狀復(fù)燃。鞏固治療至少4-6個月，在此期間患者病

60、情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(fngxin)較大。第九十二頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙 (3)維持期治療:目的是防止癥狀復(fù)發(fā)。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止冶療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)發(fā)的早期(zoq)征象，迅速恢復(fù)原有治療。有關(guān)維持治療的時間意見不一。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為3-4個月;若有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是起病于青少年、伴有精神病性癥狀、自殺風(fēng)險大、并有家族遺傳史的患者，維持治療至少2一3年;多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療。第九十三頁，共一百三十一頁。精神病學(xué)(第七版)-心境障礙有資料表明以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，能更有效防止復(fù)發(fā)。新型(xnxng)抗抑郁