高血壓患者心率管理匯編課件

1、高血壓患者心率管理匯編高血壓患者心率管理匯編1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經激活與高血壓及猝死密切相關3、哪些高血壓要特別注意心率管理4、阻滯劑的異質性及倍緩的優(yōu)勢2、1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？3高血壓HR干預依據HR評估以早晨起床前之基礎RHR為準HR控制在6075bpm，CV事件發(fā)生率和死亡率最低HR在80bpm，進一步降低HR，仍可改善預后INVEST研究顯示：高冠心者HR和不良事件呈J型曲線 HR在60bpm時風險最低，70bpm時風險BEAUTIFUL研究顯示：CHD+LV功能，基礎HR70bpmCV風險5高血壓HR干預依據HR評估以早晨起床前之

2、基礎RHR為準 -受體阻滯劑在高血壓病治療中的應用南京市鼓樓醫(yī)院李錫明高血壓患者心率管理匯編高血壓患者心率管理匯編心率加快增加高血壓患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率 （bpm）心率84次/分組，與心率65次/分組比較，有顯著統計學差異。Framingham 研究： 5209例男性隨訪36年心率加快增加高血壓患者的死亡率Gillman MW, et Medalie JH, et al. J Chronic Dis以色列公務員研究：心率與心肌梗死危險Me

3、dalie JH, et al. J Chronic 高血壓患者心率管理匯編Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273心率快者血壓高：三項研究的一致發(fā)現Palatini P, et al. HypertensiPalatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓 (mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總三項研究，Tec

4、mseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結果顯示心率加快的患者較心率正常者，舒張壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關。Palatini P, et al. Hypertensi 交感神經過度激活的表現： 心 率：加快 傳 導：加快 血管收縮：皮膚、內臟血管 循環(huán)血量：增加 紅細胞計數：增加 支氣管：擴張血糖：升高腎上腺素：增加，內源性兒茶酚胺：升高幾百 倍甚至 幾千倍心率加快是交感神經過度激活的表現之一SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010

5、;90: 513557 交感神經過度激活的表現：支氣管：擴張心率加快是交感神經Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點事件發(fā)生率 (%)估計的風險率終點事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風險率隨訪時的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 576心率快增加高血壓患者血管事件發(fā)生率HR增加 5 bp

6、m與心血管事件風險提高6%相關HR 75 bpm與心血管事件增加相關Kolloch et al. Eur Heart J. 2013HR是高血壓轉歸的預測因素原發(fā)性高血壓的RHR為77.95bpm 正常血壓者的RHR為72.12bpm（P0.05）Julius n=15245 高血壓高危者分析發(fā)現： 基線HR每10bpm ，MCVE風險22%Framinhan n=4530， FU 36年，發(fā)現隨著HR死亡率 可預測死亡風險15HR是高血壓轉歸的預測因素原發(fā)性高血壓的RHR為77.914高血壓心率管理重要性超過30%的高血壓HR80bpm較高的RHR是全因死亡和CV事件的獨立危險因素是預后不良

7、的標志加強HR管理，有助于CV事件發(fā)生率和死亡率16高血壓心率管理重要性超過30%的高血壓HR80bpm15循證醫(yī)學證據傳統上將正常心率定義為60100bpm有研究顯示：* HR84bpm CV和全因死亡率顯著Syst-Eur研究，n=4682例單純收縮期高血壓，結果顯示： HR79bpm是79bpm 患者死亡風險的1.89倍VALUE硏究顯示 HR 80bpmCV事件明顯FEVER研究顯示 HR 80bpmCV事件明顯CHIEF 研究顯示 HR 80bpmCV事件和全因死亡均顯著17循證醫(yī)學證據傳統上將正常心率定義為60100bpm1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經激活與

8、高血壓及猝死密切相關3、哪些高血壓要特別注意心率管理4、阻滯劑的異質性及倍緩的優(yōu)勢2、1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？應激事件 防御反應導致迷走抑制 2. 增加交感張力 (中樞神經系統、心臟)11增加猝死發(fā)生的危險性 降低心臟電穩(wěn)定性心率2. 收縮力 3.收縮壓 4.缺血發(fā)生Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A應激事件 防御反應導致迷走抑制 11增加猝死發(fā)生的危心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別心臟疾病導致死亡占總死亡的比例為30.3%，而心臟疾病

9、導致死亡中，有63.4%為心源性猝死所致，嚴重威脅著人類的生命安全心源性猝死是人類生命的直接殺手，中國每年心源性猝死患者達130萬 USA CDC. National Vital Statistics Report. 2001; 49 (11) USA CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002;51(06):123-126任玉嬌.醫(yī)學信息,2010;23(9):3273. 30.3心臟疾病死亡69.7其他死因36.6%其他原因死亡63.4%心源性猝死心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別心臟疾病導致死亡占總死亡的2022/9/1019外源性鈉

10、攝入血壓= 心排血量 x 周圍血管阻力高血壓 = 心排血量增加 和/或 周圍血管阻力增加 前負荷 體液容量腎臟：鈉潴留遺傳因素 心肌收縮力 心率血管收縮腎素-血管緊張素-醛固酮系統Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.高血壓的形成機制交感神經系統2022/9/321外源性鈉攝入血壓= 心排血Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受體阻滯是唯一劑控制心率及抗

11、交感的藥物藥物類別對心率的影響受體阻滯劑 利尿劑= 血管擴張劑 二氫砒啶類CCB= ACE抑制劑=AT1受體結抗劑=Palatini P. Heart Rate: A Majo1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2、交感神經激活與高血壓及猝死密切相關3、哪些高血壓要特別注意心率管理4、阻滯劑的異質性及倍緩的優(yōu)勢2、1、什么是靜息心率？靜息心率測定有何意義？2013年受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議2013年受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議2013年受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議2013年受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議24 -阻滯劑降壓的最佳人群 冠心?。?心絞

12、痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二級預防 ） 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血壓伴冠心病危險因素者？ 高血壓伴心率增快者 社會心理應激者 焦慮等精神壓力增加者 主動脈夾層 肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂 高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原） 偏頭痛：緩解率高達60-80%26 -阻滯劑降壓的最佳人群 冠心?。?心強制性要求使用受體阻滯劑情況高血壓合并冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓合并一些快速性心律失常包括各種早搏強制性要求使用受體阻滯劑情況高血壓合并冠心病“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副反應存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質性

13、,不同藥物差異很大”2007AHA高血壓冠心病降壓治療的建議 -不同阻滯劑差別很大Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副 -受體阻滯劑的藥理學差異 三種主要差異 - 心臟選擇性（1） - 脂溶性或水溶性 - 內在擬交感活性（ISA） 這些差異可表達為死亡率的高低 - 親脂性 / 心臟選擇性 / 無ISA -受體阻滯劑的藥理學差異 三種主要差異2022/9/1028時間 nmol/L無1阻滯作用不能達到 1受體的有效阻滯 過度 1阻滯：使重要不可缺少的作用被阻滯 阻滯

14、 2受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力理想的1阻滯Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51. 血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應45400 1受體的有效阻滯 2受體的效應不受影響血藥濃度約45420nmol/L2022/9/330時間 nmol/L無1阻滯作用不能達到高血壓患者心率管理匯編倍他樂克緩釋片50-200mg的血藥濃度均分布在適宜的“治療窗”(45400nmol/L)Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B e

15、t al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7.450400350300250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治療窗血藥濃度（nmol/L）過度的2受體阻滯效應無1受體阻滯效應美托洛爾緩釋片100 mg qd美托洛爾緩釋片200 mg qd美托洛爾平片50 mg tid061424美托洛爾緩釋片50 mg qd時間（小時）倍他樂克緩釋片50-200mg的血藥濃度均分布在適宜的“治常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級控釋制劑的血藥濃度-時間曲線 血藥濃度零級控釋制劑緩釋制劑常規(guī)制劑常規(guī)制劑、緩釋制劑與零級控釋制劑的血藥濃度-時間曲線 血藥濃高血壓患者心

16、率管理匯編美托洛爾中國人群中P450 2D6慢代謝型（PM）比例低，不易發(fā)生藥物蓄積根據藥酶的變異將其分為： 超速代謝型（UM）正常代謝型，亦稱快代謝型（EM）中間代謝型（IM）慢代謝型（PM）P450 2D6慢代謝表型在不同人群中的比例：白種人：5-10%中國人群中：0.95%， 遠低于白種人。 針對美托洛爾僅0.72%同一推薦治療劑量只適用于占人群大多數的EM患者，對PM患者則易發(fā)生中毒。美托洛爾中國人群中P450 2D6慢代謝型（PM）比例低，根倍他樂克緩釋片24小時穩(wěn)定控制心率Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl)

17、:S28-S32. 運動時心率變化（%）倍他樂克緩釋片24小時穩(wěn)定控制心率Wieselgren 2022/9/1035Herlitz J, Dellborg M, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性心肌梗死而住院的患者倍他樂克個體化足量應用獲益更大個體化足量應用可提高患者的生存率2022/9/337Herlitz J, Dellborg 2022/9/1036倍他樂克的循證證據貫穿整個心血管事件鏈Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395.Lancet. 1981;2,pp.823-827.J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437.Eur Heart J