缺血性腦血管病的治療策略課件

1、缺血性腦血管病的治療策略 腦血管病中85%為缺血性卒中卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%1. 再灌注3. 預(yù)測、預(yù)防和治療并發(fā)癥4. 保持生理平衡2. 神經(jīng)血管保護(hù)6. 康復(fù)5. 防止再發(fā)血管事件“腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化?！薄澳X梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓”。中國腦

2、血管病防治指南改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)腦重：約1500克，占體重23%流經(jīng)腦組織的血液：7501000毫升分，占心搏量20%。腦組織耗氧量占全身耗氧量的2030%。腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感阻斷血流：秒腦代謝即發(fā)生改變 分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 分鐘腦梗死生理病理生理 腦血流量與腦缺血的關(guān)系CBF半暗帶即位于嚴(yán)重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)，存在的時(shí)間和范圍均不穩(wěn)定，該區(qū)的腦細(xì)胞在一定的時(shí)間內(nèi)具備短暫的生存能力，但最終發(fā)生壞死和凋亡。演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)。中心缺

3、血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時(shí)缺血與時(shí)間的關(guān)系缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時(shí)溶栓的實(shí)現(xiàn)芬蘭Markku kaste教授： “溶栓治療有更多的收益嗎？” 自從美國FDA批準(zhǔn)溶栓治療以來，門診卒中病人僅有1.6%-2.7%能得到溶栓治療；專科或中心也只有4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治療。 （2005.2.ISC） 我國溶栓的實(shí)現(xiàn) 由于多種因素的阻礙缺血性腦卒中超早期溶栓率：北京上海1%？其他我院溶栓的進(jìn)行在多模式MRI指導(dǎo)下進(jìn)行：1、常規(guī)MRI掃描：T2WI確定有無腦組織壞死2、DWI：確定超早期腦梗塞(細(xì)胞毒性腦水腫)3、磁共振梯度回波T2序列(GRE-

4、T2 WI)：確定有無微出血或CT難于發(fā)現(xiàn)的小灶性腦出血4、MRA：確定動(dòng)脈狹窄或閉塞的位置，有無合并腦動(dòng)脈瘤等出血性因素5、最近將要開展PWI的檢查，使溶栓治療更安全、更規(guī)范6、MRI隨訪(附圖)若T2WI異常，停止溶栓；若T2WI正常，DWI異?；蛘＃词钩^6小時(shí)，也進(jìn)行溶栓治療，但需除外腦出血傾向；總即刻顯效率為60%以上；風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也較高，主要為腦出血和再梗塞6天后MRI改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞卒中后血壓升高有統(tǒng)計(jì)表明，70%急性腦梗死，90%腦出血患者，在卒中后24h內(nèi)血壓升高至160/95mmHg以上卒中后血壓升高為暫時(shí)

5、性 多數(shù)在4d以后逐漸下降，7d左右自然降至卒中前水平腦卒中后血壓增高的原因反射性高血壓尿潴留顱高壓自主神經(jīng)受損藥物治療不當(dāng)原有高血壓加重保持較高的血壓是維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓的最基本條件腦灌注壓（CPP）= 平均動(dòng)脈壓（mSAP） 顱內(nèi)靜脈壓（CVP）CVP 顱內(nèi)壓（ICP）CPP mSAP ICP動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少發(fā)生急性卒中時(shí)，大多個(gè)體血壓反射性升高，此時(shí)的血壓保持在什麼水平合適？是我們提出討論的問題。我們的意見： 缺血性卒中急性期的血壓在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)維持在相對(duì)較高的水平。為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時(shí)理想的水平，而希望維持在一個(gè)相對(duì)較高的

6、水平？介紹最近西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果：研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)情況、CSS、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后的結(jié)果做對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。該研究還發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高。腦灌注壓升高應(yīng)適度升壓治療對(duì)腦缺血有明顯保護(hù)作用腦灌注壓過高可導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈壓升高，加重腦水腫，引起腦出血mSAP升高40mmHg，腦出血危險(xiǎn)性顯著升高CPP過高加重再灌注損傷加重心肌及其他臟器損害出血危險(xiǎn) 腦保護(hù)提高血壓在腦保

7、護(hù)和腦出血之間：如何權(quán)衡 ?我們的做法是：多模式磁共振評(píng)價(jià)。GRE- T2 WI：排除腦微出血和新鮮的小灶出血 MRA：排除腦動(dòng)脈瘤 在確認(rèn)安全的情況下，盡量保持比較高的血壓甚至通過藥物干預(yù)提高血壓，以保證最好的療效。 大多數(shù)治療方法都是雙刃劍急性期為什麼強(qiáng)調(diào)慎重降壓?腦梗死發(fā)生以后，局部供血需要足夠壓力；側(cè)枝循環(huán)建立和開通需要壓力；狹窄部位以上的局部壓力明顯低于近心段壓力為避免低灌注和再發(fā)缺血，所以要慎重降壓改善腦灌注壓的方法1、溶栓2、維持血壓3、控制顱內(nèi)壓4、支架置入5、主動(dòng)脈半阻塞降低顱內(nèi)壓是維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓的另一個(gè)基本條件腦灌注壓（CPP）= 平均動(dòng)脈壓（mSAP） 顱內(nèi)靜脈壓（C

8、VP）CVP 顱內(nèi)壓（ICP）CPP mSAP ICP動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少。顱內(nèi)壓升高者應(yīng)盡量避免應(yīng)用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥, 以免引起腦低灌注缺血性腦水腫是顱內(nèi)高壓形成的主要原因。膜離子泵衰竭（能量缺乏）產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫。缺血區(qū)周圍由于血腦屏障破壞，局部灌流壓的流體靜力學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生血管源性水腫。缺血區(qū)血管擴(kuò)張?jiān)斐傻木植垦萘吭黾?。如果梗塞腫脹扭曲腦室系統(tǒng)，可造成腦積水。 腦梗塞病人顱內(nèi)壓增高的成因 缺血性腦水腫在25d達(dá)高峰，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓 大面積腦梗塞均伴有不同程度的腦水腫，但僅1020%的 “惡性”（malignant)水腫，才導(dǎo)致需要臨床處理的顱內(nèi)高壓。由于

9、多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)高壓是引起病情惡化的最主要原因，因此在臨床工作中，我們對(duì)大面積腦梗塞患者均常規(guī)采用了降顱壓治療，特別是當(dāng)病情惡化時(shí)。意識(shí)障礙加重是患者病情惡化最早出現(xiàn)，也是最重要的體征之一。意識(shí)障礙發(fā)生在卒中后5937小時(shí)，即腦水腫高峰期，意識(shí)障礙加重與腦水腫病理變化相關(guān)。僅26.3%的危重患者顯示顱內(nèi)壓增高（200mmH2o ），說明顱內(nèi)高壓與腦水腫不呈線性相關(guān)，顱內(nèi)高壓也不是病情惡化的最主要原因。 NEUROLOGY 1995;45:1286-1290Frank研究了大面積腦梗塞患者，臨床病程惡化與顱內(nèi)高壓的相關(guān)性： 腦梗塞后顱內(nèi)高壓的走行趨勢NEUROLOGY 1996;47:393-398

10、ICP(mmHg)梗塞后的天數(shù)顱內(nèi)壓的走行趨勢與腦水腫基本一致，以起病后25天最重，因此顱內(nèi)壓的監(jiān)測應(yīng)持續(xù)一周左右。當(dāng)顱內(nèi)壓460mmH2o時(shí)，死亡率明顯增高。經(jīng)過治療，顱內(nèi)壓在病程第4天左右仍持續(xù)不下降者，死亡率高。因此，大約有80%的危重腦梗塞患者，常規(guī)應(yīng)用降顱壓治療是錯(cuò)誤的，甚至是有害的。對(duì)危重腦梗塞患者應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，以便有目的的選擇治療方案，并監(jiān)測療效。 甘露醇的使用現(xiàn)狀甘露醇是目前國內(nèi)神經(jīng)科臨床上最常采用的降顱壓劑，一般常規(guī)用法為：250ml/125ml，每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)靜滴，持續(xù)數(shù)天。甘露醇的降顱壓機(jī)制有在血管壁完整的情況下，通過提高血漿滲透壓，增加血流速度，降低血粘度等。對(duì)急性

11、顱內(nèi)壓增高，早期使用甘露醇是有效的，但問題是我們過分依賴甘露醇，治療手段單一，忽視其副作用。甘露醇通過破壞的血腦屏障在病灶部位積聚，加重腦水腫(反跳現(xiàn)象)。甘露醇對(duì)正常腦組織的降壓效果超過缺血病灶，可使中線移位更明顯，易發(fā)生腦疝。甘露醇對(duì)腦水腫沒有治療作用，也不改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。 J Neurosurg 1992;77:584589 甘露醇的副作用圖Neurology 1995,145:1286-1290 正常血漿滲透壓范圍是280310mosm/L。 甘露醇高滲脫水的最佳區(qū)間是310330mosm/L。 125ml甘露醇可使?jié)B透壓提高32.5mosm/L，250ml可使之提高65mosm/L。 當(dāng)滲透壓330mosm/L時(shí)就會(huì)產(chǎn)生腎和神經(jīng)組織損害，375mosm/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒甚至死亡。 甘露醇對(duì)血管滲透壓的影響當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高，或病情惡化有腦疝征象時(shí)應(yīng)臨時(shí)使用甘露醇，劑量為0.250.5g/kg，20min內(nèi)靜滴完，必要時(shí)6 hr可重復(fù)，最大劑量為2g/kg/d。避免長期重復(fù)使用甘露醇。應(yīng)監(jiān)測療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。 Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001049. Stroke 2003;34:1056-1083 甘露醇的正確使用方法 不同類型的腦梗塞，治療方法不盡相同正在開