冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病教案醫(yī)學(xué)課件

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病教案醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病教案醫(yī)學(xué)一、 概述1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它與冠狀動(dòng)脈痙攣及其他原因?qū)е碌男募∪毖毖踅y(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈病變還有炎癥、免疫性疾病、先天畸形等。 一、 概述1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、2、動(dòng)脈粥樣硬化 是動(dòng)脈硬化中常見并最重要的一種。動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈發(fā)生了非炎癥性、退性行、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚、變硬、失去彈性和管腔縮小。動(dòng)脈硬化類型 A 動(dòng)脈粥樣硬化 B 動(dòng)脈中層鈣化 多累及中型動(dòng)脈，常見于四肢動(dòng)脈， 管壁中層變質(zhì)和局部鈣化，多

2、無明顯癥狀而X線檢查發(fā)現(xiàn)，臨床意義不大。 C 小動(dòng)脈硬化 小型動(dòng)脈的彌漫性增生性病變，主要發(fā)生在高血壓病人。動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該處，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血，血栓形成，纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化。病變常累及大中動(dòng)脈。 2、動(dòng)脈粥樣硬化 是動(dòng)脈硬化中常見并最重要的一種。 動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該處，先后有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血，血栓形成，纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化。病變常累及大、中型動(dòng)脈。多成偏心性分布，如發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則此動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。動(dòng)脈粥

3、樣硬化的特點(diǎn)：受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開始，且主要局限于該3、臨床類型 無癥狀性冠心?。[匿型冠心?。?在確診冠心病患者中，可發(fā)現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或核素心肌顯象時(shí)呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，但患者當(dāng)時(shí)無自覺癥狀。目前認(rèn)為此類型與有癥狀心肌缺血同樣可發(fā)生心肌梗塞或猝死，故應(yīng)予以重視心絞痛型心肌梗塞型缺血性心肌病型 表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常，類似擴(kuò)張性心肌病。猝死型 急性心肌缺血導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，突發(fā)心室顫動(dòng)或竇停而引起猝死。原發(fā)性心臟驟停較多見于急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛，偶有以本病為首發(fā)癥狀出現(xiàn)3、臨床類型 無癥狀性冠心?。[匿型冠心?。┡R床患者可具有一個(gè)或多個(gè)類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個(gè)類

4、型發(fā)展到另一個(gè)類型。臨床患者可具有一個(gè)或多個(gè)類型的臨床表現(xiàn)，也可由一個(gè)類型發(fā)展到二、病因 1、 高血脂2、高血壓3、 吸煙4、糖尿病5、其他（ 年齡 性別 ）二、病因 1、 高血脂第一節(jié) 心絞痛一、定義 冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。常由勞累、激動(dòng)誘發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸（主要在胸骨后）壓榨樣、緊縮樣疼痛，可向心前區(qū)或左上肢放射。持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。第一節(jié) 心絞痛一、定義二、發(fā)病機(jī)理 心臟對機(jī)械刺激不產(chǎn)生疼痛，缺血缺氧時(shí)引起疼痛。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起心肌急性、暫時(shí)缺血缺氧時(shí)便產(chǎn)生心絞痛。

5、 心肌氧供需要增加時(shí)只能依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量來提供。正常冠脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量增加來滿足心肌需要的增加。冠脈病變時(shí)，擴(kuò)張力減弱；心肌對血液需求增加，心肌缺血缺氧；或冠脈痙攣血流量減少致心絞痛發(fā)作。二、發(fā)病機(jī)理 心臟對機(jī)械刺激不產(chǎn)生疼痛，缺血缺氧時(shí)引起 疼痛產(chǎn)生原因 缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)堆積，刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳入大腦產(chǎn)生痛覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)末梢進(jìn)入相同水平脊髓的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后、兩臂的前內(nèi)側(cè)小手指等，而不在心臟解剖位置。 疼痛產(chǎn)生原因 缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物在心肌內(nèi)三、 病理解剖 冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開口于

6、左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干僅1-3厘米長即分為前降支和迥旋支，前降支供血給左心室前壁中、下部和心室間隔的前2/3，迥旋支供血給左心室前壁上部，心臟膈面的左半部或全部和左心房。 右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右半部或全部。心臟的竇房結(jié)由右冠狀動(dòng)脈供血者占60%，而心臟的房室結(jié)和房室束由右冠狀動(dòng)脈供血者占90%，上述三支冠狀動(dòng)脈之間有許多細(xì)小分支互相吻合。三、 病理解剖 冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開口于左冠狀動(dòng)脈的血供冠狀動(dòng)脈的血供1、 至少有一支冠脈的主支管腔狹窄達(dá)橫切面的75%以上，有側(cè)支循環(huán)者狹窄者，更嚴(yán)重才會(huì)發(fā)生心絞痛。也有冠脈造影無病變，提示此類病人心肌供血不

7、足可能是冠脈痙攣、冠狀循環(huán)小動(dòng)脈病變、血紅蛋白氧的離解異常等。2、心絞痛發(fā)作 左室收縮力，收縮速度，心排血量，左室舒張末壓，室壁節(jié)段性搏幅。1、 至少有一支冠脈的主支管腔狹窄達(dá)橫切面的75%以上，有側(cè)四、 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀 心絞痛1、部位典型的疼痛部位為胸骨體上段或中段的后方，也可在心前區(qū)，疼痛范圍大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無名指，有時(shí)也可放射至頸部、下頜及咽部，亦有放射至左肩胛區(qū)或上腹部并伴有消化道癥狀。偶爾放射區(qū)疼痛較胸骨區(qū)為明顯主要癥狀，此現(xiàn)象較多見于老年人。2、性質(zhì)疼痛性質(zhì)因人而異，多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，有時(shí)有瀕死感。疼痛程度可輕可重，重者表情焦

8、慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。3、誘因常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐和寒冷所誘發(fā)。勞力誘發(fā)的心絞痛，休息可使之緩解。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，有些亦可發(fā)生于夜間。4、持續(xù)時(shí)間疼痛常持續(xù)1-5分鐘可自行緩解，偶爾持續(xù)15分鐘。5、 緩解方式在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解。發(fā)作可數(shù)天或幾個(gè)星期一或一天內(nèi)多次。四、 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀 （二）體征 二、體征 無特殊表現(xiàn)不發(fā)作時(shí)，無特殊表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)，常呈焦慮狀態(tài)，血壓增高，心率增快。心尖部第一心音減弱，出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，此由于左心室功能

9、減低，舒張末壓增高，心房收縮力增強(qiáng)而產(chǎn)生。乳頭肌缺血時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部可聽到中、晚期收縮期雜音。由于左心室收縮功能的減弱，其收縮時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉落后于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，產(chǎn)生第二心音分裂，呼氣時(shí)更為明顯，此稱第二心音逆分裂。上述體征只見于部分病人的心絞痛發(fā)作期中，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對診斷很有幫助。（二）體征 二、體征 無特殊表現(xiàn)五、 輔助檢查 心電圖最重要（一）心電圖1、 靜息心電圖 可正常，可不正常2、心絞痛發(fā)作心電圖 絕大部分出現(xiàn)暫時(shí)心肌缺血心電圖表現(xiàn)S-T段水平下移0.1mvS-T段上抬T波改變五、 輔助檢查 心電圖最重要（一）心電圖心肌缺血的心電圖表現(xiàn)心肌缺血的心電

10、圖表現(xiàn)3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)4、動(dòng)態(tài)心電圖（二） 放射性核素檢查 發(fā)現(xiàn)心肌缺血部位（放射性分布稀疏）（三） 冠狀動(dòng)脈造影 發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄部位、程度。（四） 超聲心動(dòng)圖 缺血心肌運(yùn)動(dòng)減弱3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖盒動(dòng)態(tài)心電圖盒動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)活動(dòng)平板活動(dòng)平板六、 診斷及鑒別診斷（一）診斷 疼痛特點(diǎn)，易患因素，心電圖改變（二） 鑒別診斷1 、心臟神經(jīng)官能癥 多見于青年女性。勞累和休息時(shí)均可發(fā)生，疼痛大多位于心前區(qū)或心尖附近，常局限于一點(diǎn)，多為持續(xù)性隱痛、氣悶或跳動(dòng)性刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，嘆息則舒適，而應(yīng)用硝酸酯制劑無明顯效果。2、 急性心肌梗塞3、肋間神經(jīng)痛4、其他疾病引起的心

11、絞痛六、 診斷及鑒別診斷（一）診斷 疼痛特點(diǎn)，易患因素（三）、心絞痛分型勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 （初發(fā)型 惡化型 自發(fā)性心絞痛 臥位型 變異型 中間綜合征 梗塞后混合型 不穩(wěn)定型）（三）、心絞痛分型勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 （初發(fā)型 七、治療（一）原則 改善冠狀動(dòng)脈供血，治動(dòng)脈粥樣硬化。（二）發(fā)作時(shí)治療1、休息 減少心肌耗氧量2、藥物治療 硝酸酯制劑l擴(kuò)冠脈，增加心臟供血；l擴(kuò)周圍血管，前負(fù)荷心肌耗氧量 硝酸甘油 二硝酸異山梨酯（消心痛）七、治療（一）原則 （三）緩解期治療 防止心絞痛發(fā)作 1、 硝酸酯制劑l 二硝酸異山梨酯l 長效硝酸甘油制劑2、 受體阻滯劑 l心率，心肌收縮力心肌耗氧量l運(yùn)動(dòng)時(shí)流

12、動(dòng)力學(xué)反應(yīng)同一運(yùn)動(dòng)量水平心肌耗氧量l不缺血區(qū)小動(dòng)脈縮小側(cè)枝循環(huán)血流量藥物： 注意：不能突然停藥，否則有誘發(fā)急性心肌梗塞的可能（三）緩解期治療 防止心絞痛發(fā)作 1、 硝酸酯制3、 鈣通道阻滯劑 l心肌收縮力心肌耗氧量l擴(kuò)張周圍動(dòng)脈血壓后負(fù)荷l擴(kuò)張冠脈心肌供血及解除冠狀動(dòng)脈痙攣l抗血小板聚集，降低血黏度，改善心肌微循環(huán)藥物：注意：變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所致，首選鈣通道阻滯劑不能突然停藥，需逐漸減量3、 鈣通道阻滯劑 4、 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 潘生丁l可能擴(kuò)張無病變的血管或病變輕微的冠狀動(dòng)脈，不能擴(kuò)張病變嚴(yán)重的動(dòng)脈，減少側(cè)支循環(huán)血流量，因此不能改善缺氧心肌的供氧量，還可加重心肌缺血。冠狀動(dòng)脈竊血（潘

13、生丁負(fù)荷試驗(yàn)）l減少血小板粘附、聚集（四）中醫(yī)中藥 活血、化淤4、 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 潘生?。ㄎ澹┩饪剖中g(shù) 主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植（六）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）帶球囊心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈（周圍動(dòng)脈）送到冠狀動(dòng)脈狹窄處，向球囊內(nèi)注入造影劑，使之?dāng)U張糾正狹窄。（七）不穩(wěn)定型心絞痛處理住院，臥床休息，密切監(jiān)護(hù)，盡快控制癥狀，必要時(shí)可按急性心肌梗塞處理。病情轉(zhuǎn)歸 穩(wěn)定、惡化、緩解（五）外科手術(shù) 主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植第二節(jié) 心肌梗塞第二節(jié) 心肌梗塞定義 在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)閉塞，血流中斷心肌發(fā)生急性、嚴(yán)重、持久缺血，致心肌部分壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇痛，發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清心肌

14、酶升高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常，心力衰竭，休克。定義 在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)閉塞，血流中斷心肌發(fā)生急性一、 病因發(fā)病機(jī)理1、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈痙攣 粥樣斑塊破裂、出血、管腔內(nèi)血栓形成 血管腔閉塞 1小時(shí) 心肌嚴(yán)重持久缺血 心肌壞死一、 病因發(fā)病機(jī)理1、冠脈內(nèi)血栓形成冠脈內(nèi)血栓形成2、心排血量驟降 冠狀動(dòng)脈灌流量銳減 休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。3、心肌耗氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足 重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。2、心排血量驟降 冠狀動(dòng)脈灌流量銳減二、

15、病理解剖 1、病變冠狀動(dòng)脈 前降支、右冠狀動(dòng)脈多見心肌梗塞好發(fā)部位 左心室、室間隔多見；右室、右房少見。2、心肌病變 急性期 心肌凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞侵潤 后期 肉芽組織形成，纖維化，斑痕（愈合）6-8周。二、病理解剖 1、病變冠狀動(dòng)脈 前降支、右冠狀動(dòng)脈多見心肌梗塞分型 有Q波型心肌梗塞（透壁型） 多見 病變累及心室的全層或大部分，病灶較大。 心電圖上出現(xiàn)病理性Q波 可波及心包-心包炎；心內(nèi)膜-附壁血栓形成 無Q波型心肌梗塞 病變累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度一 半。（心內(nèi)膜下心肌梗塞） 心電圖上無Q波壞死心肌在心室腔內(nèi)壓力作用下可向外膨出-心臟破裂，室壁瘤。 心肌梗塞分型

16、有Q波型心肌梗塞（透壁型） 多見 透壁性壞死透壁性壞死三、病理生理 左室受累致血流動(dòng)力學(xué)改變 左室舒張、收縮功能障礙。心率，心律失常，血壓，心室重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，心源性休克。泵衰竭 急性心肌梗塞引起的心力衰竭。心功能分級killip分級法三、病理生理 左室受累致血流動(dòng)力學(xué)改變 左室舒張、收縮KILLIP分級：級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。KILLIP分級：級：無心力衰竭征象，

17、但PCWP（肺毛細(xì)血級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。級：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí) 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。級：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急四、臨床表現(xiàn) （一） 先兆（二） 癥狀 1、 疼痛 最突出，特點(diǎn)同心絞痛，程度重時(shí)間長，硝酸甘油無效。 2、 全身癥狀 發(fā)熱T380C左右，兩倍 肌酸激酶CK 最早出現(xiàn)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶）AST乳酸脫氫酶（LDH） 在血中持續(xù)時(shí)間最長LDH1，CKMB同工酶 診斷特異性最高3、 血和尿肌紅蛋

18、白增高4、 肌鈣蛋白IT增高實(shí)驗(yàn)室檢查 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、 常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增血沉（三）超聲心動(dòng)圖 診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)（三）超聲心動(dòng)圖 診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)（四）放射性核素檢查 梗塞部位心肌對放射性物質(zhì)攝取量與正常心肌進(jìn)行對比靜脈注射99m锝焦磷酸鹽、血液中的99m锝焦磷酸與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，心肌不顯象。靜脈注射201鉈、131銫、43鉀，此類放射性核素，因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。上述檢查對心肌梗塞的定位，確定梗塞范圍有一定幫助。門電路閃爍照相法進(jìn)行放射性核素心臟血池顯象可檢測室壁異常運(yùn)動(dòng)和左心室功能。（四

19、）放射性核素檢查 梗塞部位心肌對放射性物質(zhì)攝取量與正常心六、診斷及鑒別診斷 （一） 診斷 癥狀 特征性心電圖改變，心肌酶學(xué)改變（三項(xiàng)中具備后兩項(xiàng)中之一，癥狀可典型不典型）（二） 鑒別診斷1、心絞痛 疼痛特點(diǎn)，無心肌酶心電圖改變2、急性心包炎 心包摩擦音，無異常Q波3、急腹癥 有腹部體征，無心肌酶、心電圖改變4、主動(dòng)脈夾層 撕裂樣胸痛，心超、X線、MRI有助診斷六、診斷及鑒別診斷 （一） 診斷 癥七、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二尖瓣脫垂 二尖瓣關(guān)閉不全2、心臟破裂 心室游離壁破裂心包積血急性心包填塞死亡；室間隔穿孔3、室壁瘤 主要發(fā)生在左心室，心電圖，X線心超可發(fā)現(xiàn)4、栓塞 心室附壁血栓脫

20、落動(dòng)脈栓塞活動(dòng)少下肢靜脈血栓形成脫落肺動(dòng)脈栓塞5、心肌梗塞后綜合征 對壞死組織過敏反應(yīng)。心肌梗塞后數(shù)周、數(shù)月才出現(xiàn)。心包炎、胸膜炎、肺炎七、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二尖瓣脫垂 室壁瘤室壁瘤八、 治療原則 保護(hù)和維持心功能，挽救頻死的心肌，防止梗塞范圍擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥。八、 治療原則 保護(hù)和維持心功能，挽救頻死的心肌，防（一） 監(jiān)護(hù)和一般治療1、 休息 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定臥床休息時(shí)間，解除焦慮。2、吸氧 35L/分3、監(jiān)測 CCU57天監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心功能。4、護(hù)理l 休息l 飲食 大便 （一） 監(jiān)護(hù)和一般治療1、 休息 根據(jù)病情嚴(yán)重程（二） 解除疼痛 1、度冷丁 50100MGIM 嗎啡510MG IM 2、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注（二） 解除疼痛（三）再灌注心肌 1、溶解血栓療法l 適應(yīng)癥 起病 6小時(shí)內(nèi); 年齡 70歲; 相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.2mv;