中國心力衰竭（急慢性）指南課件

1、中國心力衰竭（急慢性）指南中國心力衰竭（急慢性）指南主要內容2014中國心力衰竭指南包括下列4大主題心衰診斷和檢查慢性心衰治療急性心衰治療心衰綜合治療和隨訪管理首次將急、慢性心衰的內容并入心衰指南主要內容2014中國心力衰竭指南包括下列4大主題首次將急、慢3心力衰竭定義心臟結構或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀: 呼吸困難乏力體征: 肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫引起心衰的原發(fā)病： 冠心病 心肌病 風濕性心瓣膜 高血壓病 5心力衰竭定義心臟結構或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥4心衰的分類依據(jù)LVEF分類EF（）描 述1.射血分數(shù)降低性心衰（HF-REF）40收縮性HF。隨機的臨床試驗主要

2、納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實。2.射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF）45舒張性HF。有效的治療尚未明確。 a. HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預后似乎與HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已改善40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。6心衰的分類依據(jù)LVEF分類EF（）描 5慢性心衰患者的臨床評估判斷心臟病的性質及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴重程度其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴重程度 臨床評估是治療的前提和基礎，貫穿于心衰的診斷、治療、預后評價。57慢性心衰患者的臨床評估判

3、斷心臟病的性質及程度76心衰治療評估治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質量疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP68心衰治療評估治療效果的評估疾病進展的評估8心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查必做特殊檢查選擇心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸8BNP和NT-pro BNP的新運用診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可

4、作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標準8急性心衰的排除標準： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml10BNP和NT-pro BNP的新運用10急性心衰的排除9慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標 改善癥狀: 防止和延緩心室重構減少住院改善生存率 *以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療 ACEI / ARB受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RA

5、AS和交感興奮）11慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標 *以前關注點都10慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%加MRA仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛12慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程有充血癥11實施慢性HF-REF新流程的具體建議ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害11兩藥孰先孰后并

6、不重要，關鍵是盡早合用過去強調必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。13實施慢性HF-REF新流程的具體建議ACEI和受體阻12慢性心力衰竭的治療新進展限鈉，限水的觀念更新 限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。限水：嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應2Ld。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。14慢性心力衰竭的治療新進展 一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級）

7、2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物心衰常用藥物 HF-REF的藥物治療降低SCD一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)心衰常用藥物 14適應證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應該考慮用ACEI來預防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級) 14HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB16適應證16HF-REF

8、的藥物治療 ACEI/ARB適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。15HF-REF的治療新進展醛固酮受體拮抗劑適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）17HF-RE16HF-REF的藥物治療利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應：水電解質紊亂保鉀利尿劑18HF-REF的藥物治療利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、1

9、7新型利尿劑托伐普坦作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向19新型利尿劑托伐普坦作用機制長期隨訪：安全性佳Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.蘇麥卡可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好長期隨訪：安全性佳Berl T et al. J Am So19EVEREST 長期: 改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Mor

10、bidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰劑托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2

11、034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study21EVEREST 長期: 改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率適應證（a類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用。NYHA級

12、不應用20HF-REF的藥物治療地高辛適應證（a類，B級）22HF-REF的藥物治療地高辛21慢性心力衰竭的治療新進展竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）23慢性心力衰竭的治療新進展竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分ICD的一級預防仍NYHA -a級且LVEF35%仍NYHA級LVEF35%ICD一級預防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非

13、LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分ICD的一級預防仍NHF-REF治療新進展CRT的適應證LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常規(guī)起搏指針，預計心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II級LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。23LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏

14、（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。擴大到II級+嚴格的限定HF-REF治療新進展CRT的適應證LVEF35% +24植入式心臟轉復除顫器（ICD）適應證：二級預防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定 (類，A級)。一級預防：缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級）非缺血性心肌?。篖VEF35%， NYHA 或級（類，B級）2426植入式心臟轉復除顫器（ICD）適應證：2625射血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標準： 典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF 45%有心臟的結構性改變 (如左室

15、肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。 射血分數(shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素27射血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標準： 26 射血分數(shù)保留性心衰的治療積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級)治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C)改善心肌缺血：應考慮冠脈血運重建術（a類，C級） 。治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療2628 射血分數(shù)保留性心衰的治療積極控

16、制血壓治療是主要針對癥狀27急性心力衰竭定義及機制心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化急性左心衰：心肌收縮力心臟負荷 心排量 肺循環(huán)壓 周圍循環(huán)阻力急性肺淤血伴組織灌注不足和心原性休克急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，引起右心排血量急劇減低29急性心力衰竭定義及機制心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化急性左28急性心力衰竭構成急性失代償心衰80%新發(fā)心衰20% 急性心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病30急性心力衰竭構成急性失代償心衰新發(fā)心衰 急性心衰病種主29病 因1慢性心衰急性加重2急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌

17、損傷與壞死3急性血流動力學障礙急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭31病 因1慢性心衰急性加重30誘因心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感 染主動脈夾層圍生期心肌病急性心力衰竭32誘因心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感 染主動脈夾31急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎心臟病的表現(xiàn)早期表現(xiàn) 進行性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2亢進、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學障礙33急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎心臟病的表現(xiàn)32急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎心臟病的表現(xiàn)早期表現(xiàn) 進行

18、性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2亢進、肺底濕羅音急性肺水腫心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學障礙34急性心衰患者的臨床表現(xiàn)基礎心臟病的表現(xiàn)33急性心衰患者的臨床評估判斷容量狀態(tài)判斷循環(huán)灌注是否不足判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥臨床評估是治療的前提和基礎35急性心衰患者的臨床評估判斷容量狀態(tài)34急性心力衰竭的實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查 血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應蛋白生物學標志物BNP NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險分層和預后評估心肌壞死標記物其它生物學標記物 MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標記物36急性心力衰竭的實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查35急

19、性心力衰竭診斷流程37急性心力衰竭診斷流程36急性心力衰竭處理流程38急性心力衰竭處理流程總結：慢性心衰要點1-2急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標準總結：慢性心衰要點1-2急行心衰或慢性心衰惡化1、BNP和38總結：要點 33、伴液體滯留的心衰患者首選應用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐

20、普坦繼以ACEI或受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用40總結：要點 3一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（托伐普坦）（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物HF-REF的常用藥物 總結：要點4降低SCD一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)HF-REF的常40總結：要點 5-7 醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展 心功能由原來III-IV級擴大到II級 推薦竇房結阻滯劑伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受體阻滯劑、MRA