困難氣道管理新進(jìn)展講訴課件

1、困難氣道管理新進(jìn)展講訴困難氣道管理新進(jìn)展講訴困難氣道的定義受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師所面臨的面罩通氣困難和/或氣管插管困難的臨床狀況。困難氣道是由病人因素、臨床裝置以及操作者技術(shù)等多方面因素復(fù)雜作用的結(jié)果。困難氣道的定義受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師所面臨的面罩通氣困難和/困難氣道的描述面罩通氣困難喉鏡顯露困難 氣管插管困難 氣管插管失敗困難氣道的描述面罩通氣困難面罩通氣困難麻醉醫(yī)師無法采用純氧和面罩正壓通氣使麻醉誘導(dǎo)前SpO290%的患者在麻醉誘導(dǎo)后仍維持SpO290%。面罩密閉不嚴(yán)、過多的漏氣、氣體進(jìn)出阻力過大。面罩通氣不足的體征：胸廓；呼吸音；氣道梗阻；紫紺；胃擴(kuò)張；SpO2下降；CO2呼出過少；呼

2、氣流降低；血流動力學(xué)變化。面罩通氣困難麻醉醫(yī)師無法采用純氧和面罩正壓通氣使麻醉誘導(dǎo)前S喉鏡暴露困難采用常規(guī)直接喉鏡經(jīng)多次嘗試均不能顯露聲門的任何部分。喉鏡暴露困難采用常規(guī)直接喉鏡經(jīng)多次嘗試均不能顯露聲門的任何部氣管插管困難在合并或不合并氣管病變的情況下，需要多次（3次）嘗試方獲得氣管插管成功。 氣管插管困難在合并或不合并氣管病變的情況下，需要多次（3次氣管插管失敗經(jīng)過多次氣管插管操作仍無法將氣管導(dǎo)管插入氣管。氣管插管失敗經(jīng)過多次氣管插管操作仍無法將氣管導(dǎo)管插入氣管。氣道評估病史床旁的詳細(xì)詢問病史以及認(rèn)真回顧醫(yī)療記錄可能有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道物理檢查應(yīng)該從多方面評價(jià)氣道特點(diǎn)氣道評估病史床旁的詳細(xì)詢問

3、病史以及認(rèn)真回顧醫(yī)療記錄可能有助術(shù)前氣道物理檢查的內(nèi)容1.上切牙的長度較長2.正常咬頜狀態(tài)時(shí)上、下切牙的關(guān)系明顯覆頜(上切牙在下切牙前方)3.下頜前伸時(shí)上、下切牙的關(guān)系下切牙無法位于上切牙的前方4.上下門齒間距3cm5.懸雍垂的顯露情況患者于坐位張口伸舌時(shí)不能看到懸雍垂（相當(dāng)于Mallampati II級以上）6.硬腭的形狀高弓狀或十分狹窄7.下頜間隙的硬度（順應(yīng)性）僵硬、堅(jiān)實(shí)、被腫物占據(jù)或缺乏彈性8.甲頦間距3橫指9.頸部長度短10.頸部粗細(xì)粗11.頭頸部的活動度頦部無法觸及胸部或無法仰頭術(shù)前氣道物理檢查的內(nèi)容1.上切牙的長度較長2.正常咬頜狀態(tài)時(shí)氣管插管困難的預(yù)測氣管插管困難的預(yù)測張口度（

4、成人） 最大張口時(shí)上下門齒間的距離 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 80 頸部活動受限 備注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在頸后凹陷處，以此處為起點(diǎn)向頭頂方向移動，第一個(gè)突起的最高點(diǎn)就是枕骨粗隆 頸部后仰度 仰臥位下做最大限度仰頸，上門齒前端至枕骨困難氣道管理新進(jìn)展講訴甲頦間距 頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 6.5 cm 不會發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會有困難 9.0 cm 插管困難機(jī)率很小 9.0 cm 插管困難機(jī)率很小 9.0 cm 插管困難機(jī)率很高下頜骨水平長度從下頜角至頦凸的長度

5、下頜骨水平長度困難氣道管理新進(jìn)展講訴Mallampatis 試驗(yàn)病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)類 見軟腭、咽門弓和懸雍垂類 見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋類 僅見軟腭類 未見軟腭Mallampatis 試驗(yàn)病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu) 級 級 級 級 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽門弓 咽門弓 不見咽門弓 不見咽門弓 懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 級 級 用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)級 聲門完全顯露級 聲門部分顯露，見后聯(lián)合級 顯露會厭或其頂，不見聲門級 聲門和會厭均不能顯露Cormack 分級Cormack 分級Cormack 分級 級 級 級 級 完全暴露聲門 部分暴露聲門

6、 僅見會厭頂端 無法暴露會厭 可見后聯(lián)合 不見聲門裂Cormack 分級 級 Mallampatis 試驗(yàn) 級 Cormack 分級 級 幾乎無法用喉鏡完成插管Samsoon 評估Samsoon 評估其它評估建議對那些預(yù)計(jì)可能發(fā)生困難氣道的患者使用其它評估方法。放射學(xué)檢查，間接喉鏡檢查，光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查，直接喉鏡檢查。其它評估建議對那些預(yù)計(jì)可能發(fā)生困難氣道的患者使用其它評估方法處理困難氣道的基本準(zhǔn)備至少準(zhǔn)備一個(gè)便攜式的儲物箱，內(nèi)裝處理困難氣道的裝備以隨時(shí)備用。便攜式儲物箱內(nèi)的裝備還應(yīng)該根據(jù)操作者的特殊要求、偏好及操作技術(shù)定制。處理困難氣道的基本準(zhǔn)備至少準(zhǔn)備一個(gè)便攜式的儲物箱，內(nèi)裝處理困專用

7、于處理困難氣道的便攜式儲物箱內(nèi)放置的物品1 常規(guī)應(yīng)用的各種式樣和型號的硬質(zhì)喉鏡片，包括一個(gè)硬質(zhì)纖維喉鏡2 各種大小及分類的氣管插管3 氣管插管引導(dǎo)物，例如半硬質(zhì)短導(dǎo)芯，可通氣的導(dǎo)管更換器，光杖及導(dǎo)管鉗4 各種大小及分類的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩5 可彎折的纖維插管設(shè)備6 逆行插管設(shè)備7 緊急情況下建立非創(chuàng)傷性氣道通氣的裝置。例如食管氣管聯(lián)合插管、中空的噴射通氣桿、經(jīng)氣管噴射通氣裝置8 在緊急情況下建立有創(chuàng)性氣道的設(shè)備（如環(huán)甲膜切開術(shù)）9 呼氣二氧化碳監(jiān)測器專用于處理困難氣道的便攜式儲物箱內(nèi)放置的物品1 常規(guī)應(yīng)用的各困難氣道的處理告知患者（或監(jiān)護(hù)人）其可能的風(fēng)險(xiǎn)和有關(guān)處理方案；確定至少有

8、一位助手能夠在緊急情況下為困難氣道處理提供幫助；在處理困難氣道之前預(yù)先用面罩進(jìn)行氧合；在整個(gè)處理困難氣道的過程中積極尋找機(jī)會補(bǔ)充氧氣。包括經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩、喉罩吸氧，氣體吹入法或在嘗試氣管插管時(shí)進(jìn)行噴射通氣，并且在拔管后經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管給氧。困難氣道的處理告知患者（或監(jiān)護(hù)人）其可能的風(fēng)險(xiǎn)和有關(guān)處理方案困難氣道管理策略1.評估發(fā)生以下4種臨床常見基本問題的可能性和影響，是單獨(dú)發(fā)生還是合并發(fā)生：a 通氣困難b 氣管插管困難c 患者不能合作d 氣管切開術(shù)困難困難氣道管理策略1.評估發(fā)生以下4種臨床常見基本問題的可能性2.考慮以下三種基本處理方法的相對臨床優(yōu)勢及可行性a 清醒氣管插管 全麻誘導(dǎo)后插管b 使

9、用無創(chuàng)技術(shù)開始?xì)夤懿骞?使用有創(chuàng)技術(shù)c 在嘗試氣管插管時(shí)保留自主呼吸 消除自主呼吸2.考慮以下三種基本處理方法的相對臨床優(yōu)勢及可行性3.確定初步的或偏好的方法用于：a 清醒氣管插管b 患者能夠進(jìn)行有效通氣但氣管插管困難c 危及生命的情形，即患者即不能有效通氣也不能進(jìn)行氣管插管3.確定初步的或偏好的方法用于：4.確定首次嘗試失敗或不可行時(shí)的替換方法：a 包括處理氣管插管困難和通氣困難的方法b 不合作或兒科患者限制了一些項(xiàng)目的選擇c 在局部麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯下實(shí)施手術(shù)對困難氣道是一種可選方法，但該方法并不代表確實(shí)解決了存在的困難氣道問題，并且也不能省略需要預(yù)先制定困難插管的策略4.確定首次嘗試失敗

10、或不可行時(shí)的替換方法：5.使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測來確認(rèn)氣管插管成功5.使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測來確認(rèn)氣管插管成功困難氣道處理流程困難氣道處理流程1.評估可能出現(xiàn)的臨床問題2.積極尋找機(jī)會補(bǔ)充氧氣3.對于出現(xiàn)的臨床問題，判斷有關(guān)處理技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和可行性4.處理方案（見下圖）1.評估可能出現(xiàn)的臨床問題成功失敗清醒氣管插管無創(chuàng)技術(shù)控制氣道有創(chuàng)技術(shù)控制氣道取消手術(shù)其他可行方法有創(chuàng)技術(shù)控制氣道成功失敗清醒氣管插管無創(chuàng)技術(shù)控制氣道有創(chuàng)技術(shù)控制氣道取消手術(shù)全麻誘導(dǎo)后氣管插管試插管成功從此刻開始考慮1. 呼叫幫忙2. 恢復(fù)自主呼吸3.喚醒病人試插管不成功非緊急通路通氣充足氣管插管失敗緊急通路通氣不充足，氣管插管失

11、敗嘗試使用喉罩更換氣管插管方法如果面罩或喉罩輔助通氣均變得不充足成功喉罩通氣不充足喉罩通氣充足緊急無創(chuàng)方法控制氣道呼叫幫助有創(chuàng)方法控制氣道嘗試使用其它可行方法喚醒病人通氣失敗緊急有創(chuàng)方法控制氣道通氣成功經(jīng)當(dāng)次嘗試氣管插管均失敗面罩通氣充足面罩通氣不足成功如果面罩或喉罩輔助通氣均變得不充足呼叫幫助有創(chuàng)方法控制氣道喚醒病人經(jīng)當(dāng)次嘗試氣管插管均失敗全麻誘導(dǎo)后氣管插管試插管從此刻開始考慮試插管非緊急通路緊急通有創(chuàng)氣道控制方法氣管切開環(huán)甲膜切開有創(chuàng)氣道控制方法聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管困難氣道管理新進(jìn)

12、展講訴困難氣道患者拔管的策略此策略要依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉醫(yī)生的喜好而定。預(yù)先制定的拔管策略應(yīng)該包括考慮清醒拔管與意識恢復(fù)前拔管優(yōu)缺點(diǎn)。評估所有可能影響患者拔管后通氣的臨床因素。如果患者在拔管后不能維持足夠的通氣，則應(yīng)實(shí)施已制定的氣道管理計(jì)劃。需要考慮短期使用某種裝置作為迅速氣管插管的引導(dǎo)。此裝置通常在拔管前通過氣管插管管腔插入到氣管內(nèi)。此裝置可能是硬質(zhì)的便于輔助氣管插管，或是中空的能進(jìn)行輔助通氣。困難氣道患者拔管的策略此策略要依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉醫(yī)生隨后注意事項(xiàng)麻醉醫(yī)生應(yīng)該在醫(yī)療記錄中說明患者存在困難氣道，并對其特征進(jìn)行描述。記錄包括以下幾個(gè)方面描述所遇到的氣道方面的困難，描述中應(yīng)區(qū)分所遇到的是面罩通氣困難、