淺談ACS的強化降脂課件

1、淺談ACS的強化降脂淺談ACS的強化降脂強化降脂的起源強化降脂觀念的指出和拓展（五個循證研究）ACS研究解析 劑量、LDL-C降幅、達標和終點事件強化治療的對象、靶標和治療方案決策步驟內(nèi)容提要強化降脂的起源內(nèi)容提要強化降脂治療稱謂在ATP指南和ACS循證醫(yī)學研究中的出現(xiàn)時間指南/臨床研究稱謂1993年6月ATP IIintensive intervention efforts, more aggressive intervention, aggressive cholesterol lowering2019年4月MIRACLaggressive cholesterol lowering 201

2、9年5月 ATP IIIintensive cholesterol-lowering therapy, the intensive management of LDL cholesterol, intensive therapy, more intensive LDL-lowering treatment, intensive intervention 2019年4月 PROVE-IT intensive lipid lowering,intensive therapy, more intensive LDL cholesterol lowering 2019年7月 ATP III (2019

3、) more intensive LDL-C lowering therapy, less intensive therapy, intensive lowering of LDL-C, intensive LDL-C lowering, intensive lipid-lowering therapy 2019年9月 A-Z intensive treatment, agreesive statin treatment, agreesive LDL-cholesterol lowering 強化降脂治療稱謂在ATP指南和ACS循證醫(yī)學研究中的出現(xiàn)時強化降脂的起源（ATP指南）最早在1993年

4、ATP II指南中當時在美國市場已上市主要他汀藥物洛伐他?。↙ovastatin）普伐他?。≒ravastatin）辛伐他?。⊿imvastatin） 阿托伐他汀于2019年在美國上市強化降脂的起源（ATP指南）最早在1993年ATP II指南指南二次提出和深化強化降脂理念（一）ATP II （1993）2個危險因素患者LDL-C靶標130 mg/dL已患冠心病患者LDL-C靶標需強化治療達到100 mg/dL ATP I（1988）2個危險因素患者 已患冠心病LDL-C靶標130 mg/dL 指南二次提出和深化強化降脂理念（一）ATP II （1993指南二次提出和深化強化降脂理念（二）AT

5、P III（2019）冠心病或等危癥 100 mg/dL2個危險因素 130 mg/dL或100 mg/dL (Optional)*極高危100 mg/dL或 70 mg/dL (Optional)* 首次提出高危或中等高?；颊?，LDL-C降低需至少30% - 40%ATP III（2019）冠心病或等危癥 100 mg/dL 2個危險因素 130 mg/dL 主要基于對當時已發(fā)表的五大循證醫(yī)學研究 HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE-IT 的解析 Optional: which may be freely chosen-or not chosen;

6、opposites compulsory, obligatory, Longman Dictionary of Contemporary English Longman Group Ltd. 1978指南二次提出和深化強化降脂理念（二）ATP III（2019指南強化降脂理念的真諦相對于ATP III（2019）而言，特定患者LDL-C治療靶標的下移（嚴格、強化）和降低LDL-C的最低幅度要求ATP III（2019）建議極高危：100 mg/dL 或 70 mg/dL （Optional）*高危：冠心病或等危癥 100 mg/dL中等高危：2個危險因素 130 mg/dL 或 100 mg/

7、dL （Optional）*首次提出高?；蛑械雀呶；颊?，LDL-C降低需至少30% - 40%對于極高危，達到可選靶標，即為強化降脂治療；對于高危或中等高危，“雙達標”為強化降脂治療； 與治療所選用的他汀種類和/或劑量無關指南強化降脂理念的真諦相對于ATP III（2019）而言，強化降脂的起源強化降脂觀念的指出和拓展（五個循證研究）ACS研究解析 劑量、LDL-C降幅、達標和終點事件強化治療的對象、靶標和治療方案決策步驟內(nèi)容提要強化降脂的起源內(nèi)容提要他汀ACS循證醫(yī)學證據(jù)比較研究入選標準剔除標準治療劑量和時間療效不良反應PROVE-ITACS發(fā)病入院10天內(nèi)Prava 無；Atorva 與P

8、450相關藥物Pravda 40mgAtorva 80mg平均治療2年全部患者Atorva 80 mg較Prava 40 mg相對風險降低16%； 72% LDL-C 125 mg/dL病人，臨床獲益無差異Atorva 肝酶升高 Prava三倍（即使去除了P450相關藥物）MIRACLACS病人發(fā)病入院24-96小時與他汀合用可能產(chǎn)生肌溶解藥物Atorva 80mg對照安慰劑治療4月聯(lián)合終點：死亡+非致死性急性MI+有復蘇的心臟猝死+有客觀證據(jù)需要住院的心肌缺血肝酶異常病人較安慰劑顯著增加A-ZACS病人入院24小時內(nèi)與P450相關藥物Simva 40mg一月+80mg 對照安慰劑4月+ Si

9、mva 20mg治療6月- 2年聯(lián)合終點：心血管死亡+MI+ACS再入院+中風3例發(fā)生肌溶解，肌酶升高顯著三個研究都排除了藥物相互作用相關藥物，即使如此，大劑量組的不良反應都顯著增加他汀ACS循證醫(yī)學證據(jù)比較研究入選剔除治療劑量療效不良PROMIRACL一級終點MIRACL研究，入組病人阿托伐他汀組和安慰劑組都是1500多人，但在研究結束即第四個月時被分析的患者急劇下降至500人左右，與PROVE-IT和A-Z相比，這個下降是異常的，但作者并沒有給出解釋。我們知道，指南沒有將MIRACL作為依據(jù)納入分析。MIRACL一級終點MIRACL研究，入組病人阿托伐他汀組和MIRACL一級終點細目分析該

10、研究中較重要的幾個終點事件，即死亡、非致死性急性MI、有復蘇的心臟猝死，阿托伐他汀80mg與安慰劑組相比無差異。只有一項，即有客觀證據(jù)需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg顯示顯著優(yōu)于安慰劑組。MIRACL一級終點細目分析該研究中較重要的幾個終點事件，即PROVE-IT一級終點（復合）PROVE-IT一級終點（復合）PROVE-IT一級終點細目分析對一級終點細目分析結果顯示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，MI死亡等高級別的臨床療效等級普伐他定40mg組合阿托伐他汀80mg組無差異。只有血運重建，由MI、血運重建或冠心病死亡組成的聯(lián)合終點，以及需要住院的不穩(wěn)定心絞痛等心血管事件發(fā)生率

11、在兩組間有統(tǒng)計學差異。PROVE-IT一級終點細目分析對一級終點細目分析結果顯示：研究結果: 目標病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS 病人 125 高劑量治療更好28ACS病人標準劑量與高劑量降脂治療2組無統(tǒng)計學差異72ACS病人125mg/dL的患者，大劑量治療效果更好，這部分患者僅占28%。而73%的ACS病人血脂水平在125mg/dl以下，對于這部分病人用普伐他汀40mg標準劑量是首選，因普伐他汀40mg標準劑量所獲得的療效與阿托伐他汀80mg無差異，但安全性更高，治療費用更低。研究結果: 目標病人群106mg/dLLDL-C 水平ACSATP III (2019)對PROVE

12、-IT評價然而，必須注意到：對于大多數(shù)LDL-C水平低于125 mg/dL的ACS亞組病人，普伐他汀組(40mga)與阿托伐他汀組(80mgb)獲益無差異a 常規(guī)日治療劑量b 日最大治療劑量ATP III (2019)對PROVE-IT評價然而，必須強化降脂治療對象極高危高危中等高危強化降脂治療對象極高危強化降脂治療確定步驟一、確定患者的LDL-C治療靶標 二、檢測LDL-C基線水平三、確定LDL-C下降幅度 四、選擇調(diào)脂藥物治療組合 強化降脂治療確定步驟一、確定患者的LDL-C治療靶標 一、確定患者的LDL-C治療靶標患者疾病因素患者的心血管個別危險因素和總體危險因素；這些因素對患者疾病進展

13、的影響程度和治療緊迫性；確定患者的危險分層； 影響患者調(diào)脂治療時的個體因素包括身體狀況、伴隨疾病、聯(lián)合用藥、心理狀況、治療依從性和對疾病的認識理解等多重因素；特別需要指出的是，患者對疾病的認識、治療所必需具備的心理狀況和治療依從性，對治療方案的確定、順利進行和達到既定治療目標，將起到相當重要的作用； 一、確定患者的LDL-C治療靶標患者疾病因素二、檢測LDL-C基線水平了解患者脂譜狀況 根據(jù)患者綜合危險分層確定治療靶標，并決定降脂治療強度和選擇藥物組合之所以存在強化降脂即是大劑量他汀治療的誤區(qū)，就是因為在確定治療靶標、選定治療藥物和劑量時，忽略了患者基線LDL-C水平的重要決定作用；二、檢測L

14、DL-C基線水平了解患者脂譜狀況 PROVE-IT再分析Giraldez RR:JACC 2019;52;914按基線血脂水平四分，各組間血脂差異PROVE-IT再分析Giraldez RR:JACC 20PROVE-IT再分析對ACS病人,降LDL-C的治療力度視起始LDL-C水平而定。對于125mg/dl的ACS患者，普伐他汀40mg即可達到與大劑量他汀相似的臨床獲益。Giraldez RR:JACC 2019;52;914PROVE-IT再分析對ACS病人,降LDL-C的治療力度視重視LDL-C基線水平實行個體化治療方案JACC編者評述：用大劑量進行強化治療 不總是最佳治療重視LDL-C

15、基線水平JACC編者評述：用大劑量進行強化治療三、確定LDL-C下降幅度了解患者需要的降脂幅度 確定這種降脂幅度在目前藥物治療水平下的可行性 確定藥物組合選擇和劑量選擇 三、確定LDL-C下降幅度了解患者需要的降脂幅度 生活方式改變的重要性 ATP指南自1988年ATP I開始至ATP III（2019），將生活方式改變對降脂治療的重要作用置于首要基礎位置，并一貫予以了特別強調(diào)； ATP III（2019）特別提示：最近報道顯示，最大程度的飲食治療可以使LDL-C下降高達25% - 30%。結合標準劑量他汀治療，這樣的飲食治療將使LDL-C水平下降遠超過40%（A recent report

16、indicates that maximal dietary therapy can achieve LDL-C reductions of up to 25% to 30%. Combined with standard doses of startin, such dietary therapy should lower LDL-C levels by well above 40%） 生活方式改變的重要性 ATP指南自1988年ATP I開始至1993年ATP II指南明確指出 Drug therapy is like to continue for many years or a lif

17、e time. Hence, the decision to add drug therapy to the regimen should be made only after vigorous efforts of dietary therapy have not proven sufficient. The patient must be well informed about the goals and side effects of medication and the need for long-term commitment （藥物治療需要維持許多年、甚至終身。因此，應在經(jīng)過嚴格的

18、飲食治療證實（降脂）不足夠后才在治療方案中作出開始藥物治療的決定。患者必須被充分告知藥物治療的目的和不良反應，并獲得進行長期治療的承諾）1993年ATP II指南明確指出 Drug therapyLDL-C降低幅度與他汀藥物選擇（一）降脂幅度治療方式和藥物劑量目標病人群 30% 生活方式改變* + 標準劑量以下他汀極高危：LDL-C 70 mg/dL或80 mg/dL作為治療靶標、且基線LDL-C水平在70/80 - 99 mg/dL之間的ACS患者 30% - 40% 生活方式改變 + 標準劑量他汀極高危： LDLC125mg/dl高危和中等高危：“雙達標”患者；LDL-C降低幅度與他汀藥物選擇（一）降脂幅度治療方式和藥物LDL-C降低幅度與