醫(yī)院感染管理質控工作手冊

1、PAGE PAGE 42醫(yī)院感染染管理質質控手冊冊科室： 年年度：院感質控控記錄手手冊填寫寫說明1、為了了全面落落實衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法和和我院醫(yī)醫(yī)院感染染管理實實施細則則，加強強醫(yī)院感感染管理理的監(jiān)控控力度，逐步規(guī)規(guī)范醫(yī)務務人員的的醫(yī)療行行為，提提高醫(yī)院院醫(yī)療服服務質量量，降低低醫(yī)院感感染的發(fā)發(fā)生率，特制定定本手冊冊。2、本手手冊由臨臨床科室室醫(yī)院感感染管理理小組監(jiān)監(jiān)控醫(yī)生生負責填填寫或由由科主任任指派有有關人員員負責填填寫，作作為各科科室醫(yī)院院感染管管理工作作考核依依據(jù)，必必須按時時如實認認真記錄錄和填寫寫。3、本手手冊每年年一冊，已填寫寫的手冊冊由科室室妥善保保管備查查。4、科

2、室室發(fā)生院院內感染染病例及及時確診診后，填填寫醫(yī)醫(yī)院感染染病例報報告卡，于224小時時以內上上報院感感科；感感染病例例轉歸后后填寫醫(yī)院感感染病例例個案調調查表，上報報院感科科，以此此統(tǒng)計感感染病例例的轉歸歸。5、對于于本科室室發(fā)生的的感染病病例逐個個登記于于醫(yī)院院感染病病例登記記表內內，以統(tǒng)統(tǒng)計本科科室的感感染病例例。6、醫(yī)院院感染知知識培訓訓每季度度一次，培訓要要有講義義，按表表格要求求認真填填寫。7、抗菌菌藥物使使用情況況每月調調查一次次，對于于所有出出院病歷歷的使用用情況認認真填寫寫。8、醫(yī)院院感染病病例分析析以及抗抗生素的的使用情情況分析析每季度度進行一一次。9、對于于在自查查、院方方

3、檢查和和上級部部門考核核中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題，各科科院感管管理小組組必須定定期召開開會議進進行總結結和討論論，對存存在的問問題提出出整改措措施，并并對改進進措施進進行追蹤蹤，有記記錄。10、消消毒效果果監(jiān)測結結果按月月登記在在手冊內內，按季季度匯總總分析。11、消消毒效果果監(jiān)測報報告單粘粘貼在匯匯總登記記表背面面。12、每每年末按按要求進進行本科科室感染染管理工工作總結結，對下下一年工工作進行行規(guī)劃。目錄1、醫(yī)院院感染管管理體系系和框架架圖2、本科科管理小小組成員員名單及及分工3、院感感管理小小組工作作職責4、院感感監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師職責責5、院感感監(jiān)控護護士職責責6、醫(yī)院院感染及及傳染病病質控管管理考核

4、核標準7、醫(yī)院院感染管管理年度度工作計計劃8、第三三季度醫(yī)院感染染培訓記記錄醫(yī)院感染染監(jiān)控自自查記錄錄（1、2、33）第一季度度抗菌藥藥物使用用情況調調查登記記（1、2、33）第一季度度抗菌藥藥物使用用情況匯匯總及分分析第一季度度醫(yī)院感感染病例例登記第一季度度醫(yī)院感感染因素素分析及及控制對對策第一季度度監(jiān)測結結果匯總總登記表表第一季醫(yī)醫(yī)院感染染存在的的問題及及整改情情況記錄錄9、第四四季度（同上）10、科科內院感感年度工工作總結結院內感染染質量管管理辦公公室為了規(guī)范范醫(yī)院院院內感染染質量管管理，控控制院內內感染發(fā)發(fā)生，特特成立院院內感染染質量控控制管理理辦公室室。1、各科科室設立立醫(yī)院感感染管

5、理理質控小組組，由科科主任、護士長長、質控控醫(yī)師和和質控護護士組成成；醫(yī)技技科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組由科科主任和和質控醫(yī)醫(yī)生組成成。2、根據(jù)據(jù)醫(yī)院感感染管轄轄范圍不不同，分分成抗菌菌藥物管管理、醫(yī)醫(yī)院感染染病例監(jiān)監(jiān)測、消消毒滅菌菌管理、醫(yī)療廢廢物管理理（微生物物監(jiān)測、醫(yī)院以以及科室室建筑設設計方案案審查）等。院內內感染質質控辦公公室成員員：組 長長：副組長：各科室質質控小組組成員： +醫(yī)醫(yī)院控感感辦20133年8月院內感染染管理體體系框架架圖主管院內感染質量副院長： 院內感染辦公室主任： 醫(yī)院感染病例監(jiān)測組： 抗菌藥物管理組： 消毒滅菌管理組： 醫(yī)療廢物管理組： 科感染管管理小組組成員及及分

6、工組長：主要負責責：副組長：主要負責責：監(jiān)控醫(yī)師師：主要負責責：監(jiān)控護士士：主要負責責:醫(yī)院感染染管理工工作是一一個團隊隊工作，需要你你我的共共同參與與，讓我我們大家家積極行行動起來來，將我我們已有有的控制制意識和和觀念，變成我我們積極極參與的的行動！科室醫(yī)院院感染管管理小組組職責一、負責責本科室室醫(yī)院感感染管理理的各項項工作，根據(jù)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染的特點點，制定定管理制制度，并并組織實實施。二、對醫(yī)醫(yī)院感染染病例及及感染環(huán)環(huán)節(jié)進行行監(jiān)測，采取有有效措施施，降低低本科室室醫(yī)院感感染發(fā)病病率；發(fā)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及時報報告醫(yī)院院感染管管理部門門，并積積極協(xié)助助調查；三、監(jiān)督督檢查

7、本本科室抗抗感染藥藥物使用用情況；四、組織織本科室室預防、控制醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的培訓；五、督促促本科室室人員執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術操操作、消消毒隔離離制度，做好個個人防護護；六、定期期對本科科的空氣氣、物表表、醫(yī)務務人員手手、器械械消毒液液等進行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學監(jiān)監(jiān)測，做做好登記記，并上上報醫(yī)院院感染管管理科。七、有針針對性進進行目標標監(jiān)測，采取有有效措施施，降低低本科醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病率率；八、按時時參加醫(yī)醫(yī)院組織織召開的的醫(yī)院感感染管理理會議、培訓等等?？剖裔t(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師職責一、在科科主任領領導下及及醫(yī)院感感染管理理科人員員指導下下進行工工作。二、負責責本科室室醫(yī)院感感染疾病病的監(jiān)控控工作

8、及及資料收收集上報報。三、按照照醫(yī)院感感染診斷斷標準，經(jīng)常了了解 病病人的病病情變化化。懷疑疑有院內內感染發(fā)發(fā)生時，督促經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師及時進進行有關關病原學學檢查、藥敏試試驗及其其它必要要檢查以以明確診診斷，合合理使用用抗生素素；四、及時時向醫(yī)院院感染管管理科報報告感染染病例，督促經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生填報好好醫(yī)院感感染病例例報告卡卡?？剖沂衣﹫舐事?10；五、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)院內感感染暴發(fā)發(fā)流行時時，及時時向科主主任及醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科報告。積極協(xié)協(xié)助專職職人員進進行流行行病學調調查，提提出有效效的控制制措施并并積極投投入控制制工作；六、協(xié)助助感染管管理科專專職人員員對本科科室醫(yī)師師無菌技技術進行行考核和和醫(yī)院

9、感感染管理理制度的的檢查。定期分分析科室室院內感感染監(jiān)控控情況，并向科科主任匯匯報；七、負責責組織對對本科醫(yī)醫(yī)院感染染病例進進行討論論，記錄錄完善；八、監(jiān)督督和指導導本科醫(yī)醫(yī)師合理理使用抗抗菌藥物物，根據(jù)據(jù)病原學學檢驗及及藥敏試試驗結果果對感染染病人合合理用藥藥?？剖裔t(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)控護士士職責一、在科科主任、護士長長領導下下和醫(yī)院院感染管管理科專專職人員員業(yè)務指指導下進進行工作作；二、監(jiān)督督檢查本本科室預預防醫(yī)院院感染管管理制度度的落實實情況。按時完完成本科科室預防防醫(yī)院感感染的各各項監(jiān)測測、登記記工作。做到記記錄完整整、準確確。三、對疑疑有醫(yī)院院感染者者督促有有關醫(yī)護護人員留留取標本本送檢驗

10、驗科做病病原學檢檢查。確確診為院院內感染染的病例例，于224小時時內及時時上報醫(yī)醫(yī)院感染染管理控控制辦公公室。四、熟悉悉掌握消消毒隔離離知識。對于發(fā)發(fā)生的院院內感染染病例，指導并并監(jiān)督本本科護理理人員和和衛(wèi)生員員等采取取隔離措措施，做做好標準準預防，防止造造成院內內感染流流行五、發(fā)生生院內感感染暴發(fā)發(fā)流行時時，協(xié)助助專職人人員進行行流行病病學調查查，提出出有效控控制措施施并積極極投入控控制工作作；六、負責責做好本本科室環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學監(jiān)測測和消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測工作，不合格格者予以以反饋；七、配合合護士長長執(zhí)行消消毒隔離離制度及及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制制度；八、負責責本科室室醫(yī)院感感染知識識和健康

11、康知識的的指導和和宣教工工作。 6 第第三季度度科室感感染知識識培訓記記錄培訓時間間：培訓地點點：主講人：參加人員員：培訓內容容：第三季度度7月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚

12、，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，

13、無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋

14、管一一人一用用一消毒毒，用前前加藥，霧化器用后水水槽及霧霧化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚間護護理濕式式掃床，嚴格執(zhí)執(zhí)行一套套一桌一一巾，病病人被服清清潔無污污染。10、按按要求進進行床單單終末消消毒處理理;不在在病房走廊清清點污被服,不得混混用被褥褥。11、護護工護理理病患之之間嚴格格督查手手衛(wèi)生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布區(qū)分分使用，標記清清楚，定定點放置置，用后后消毒處理理晾干備備用，容容器清潔潔。標準預防1、了解解標準預預防的內內涵及主主要內容容2、掌握握隔離技技術，合合理使用用各類防防護用品品3、掌握握洗手指指征自覺覺執(zhí)行六六步

15、洗手手法4、規(guī)范范使用利利器盒，一次性性銳器用用后立即即入利器器合5、掌握握預防利利器傷的的方法及及利器傷傷的應急急處理措措施。醫(yī)療廢物1、分類類放置，標識清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用規(guī)規(guī)范，專物專用用。2、傳染染性廢物物雙層垃垃圾袋，并注明明“傳染性性”字樣。3、包裝裝、稱重重、封口口、標識識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)規(guī)范4、登記記本記錄錄規(guī)范，無漏項項代簽字字等，按按時上交交。5、各垃垃圾桶加加蓋、清清潔，每每天消毒毒。存在的問問題：整改意見見：第三季度度8月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能

16、良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使

17、使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑

18、，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋管一一人一用用一消毒毒，用前前加藥，霧化器用后水水槽及霧霧化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚間護護理濕式式掃床，嚴格執(zhí)執(zhí)行一套套一桌一一巾，病病人被服清清潔無污污染。10、按按要求進進行床單單終末消消毒處理理;不在在病房走廊清清

19、點污被服,不得混混用被褥褥。11、護護工護理理病患之之間嚴格格督查手手衛(wèi)生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布區(qū)分分使用，標記清清楚，定定點放置置，用后后消毒處理理晾干備備用，容容器清潔潔。標準預防1、了解解標準預預防的內內涵及主主要內容容2、掌握握隔離技技術，合合理使用用各類防防護用品品3、掌握握洗手指指征自覺覺執(zhí)行六六步洗手手法4、規(guī)范范使用利利器盒，一次性性銳器用用后立即即入利器器合5、掌握握預防利利器傷的的方法及及利器傷傷的應急急處理措措施。醫(yī)療廢物1、分類類放置，標識清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用規(guī)規(guī)范，專物專用用。2、傳染染性廢物物雙層垃垃圾袋，并注明明“傳染性性”字樣。3

20、、包裝裝、稱重重、封口口、標識識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)規(guī)范4、登記記本記錄錄規(guī)范，無漏項項代簽字字等，按按時上交交。5、各垃垃圾桶加加蓋、清清潔，每每天消毒毒。存在的問問題：整改意見見：第三季度度9月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌

21、物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重

22、復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗

23、手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋管一一人一用用一消毒毒，用前前加藥，霧化器用后水水槽及霧霧化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚間護護理濕式式掃床，嚴格執(zhí)執(zhí)行一套套一桌一一巾，病病人被服清清潔無污污染。10、按按要求進進行床單單終末消消毒處理理;不在在病房走廊清清點污被服,不得混混用被褥褥。11、護護工護理理病患之之間嚴格格督查手手衛(wèi)生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布區(qū)分分使用，標記清清楚，定定點放置置，用后后消毒處理理晾干備備用，容容器清潔潔。標準預防1、了解解標準預預防的內內涵及主主要內容容2、掌握握隔離技技

24、術，合合理使用用各類防防護用品品3、掌握握洗手指指征自覺覺執(zhí)行六六步洗手手法4、規(guī)范范使用利利器盒，一次性性銳器用用后立即即入利器器合5、掌握握預防利利器傷的的方法及及利器傷傷的應急急處理措措施。醫(yī)療廢物1、分類類放置，標識清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用規(guī)規(guī)范，專物專用用。2、傳染染性廢物物雙層垃垃圾袋，并注明明“傳染性性”字樣。3、包裝裝、稱重重、封口口、標識識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)規(guī)范4、登記記本記錄錄規(guī)范，無漏項項代簽字字等，按按時上交交。5、各垃垃圾桶加加蓋、清清潔，每每天消毒毒。存在的問問題：整改意見見：第三季度度7月抗抗菌藥物物使用情情況調查查登記表表科 室： 調查日日

25、期： 調調查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌菌素名稱稱及用法法送檢標本本菌檢結果醫(yī)院感染病例病原體藥藥敏試驗驗藥物名稱靜脈肌肉口服預防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否第三季度度8月抗抗菌藥物物使用情情況調查查登記表表科 室： 調查日日期： 調調查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌菌素名稱稱及用法法送檢標本本菌檢結果醫(yī)院感染病例病原體藥藥敏試驗驗藥物名稱靜脈肌肉口服預防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否第三季度度9月抗抗菌藥物物使用情情況調查查登記表表科 室： 調查日日期： 調調查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌菌素名稱稱及用法法送檢標本本菌檢結果醫(yī)院感染病例病原體藥藥敏試驗驗藥物名稱靜脈

26、肌肉口服預防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否第三季度度抗菌藥藥物使用用情況匯匯總及分分析時間：地點：主持人：參加人員員：抗菌藥物物使用情情況分析析：抗菌藥物物使用情情況整改改：第三季度度醫(yī)院感感染病例例登記住院號病人姓名性別年齡入院日期入院診斷感染日期感染診斷斷病原學送送檢標本名稱菌檢結果果病原體是否陰陽第三季度度醫(yī)院感感染病例例感染因因素分析析及控制制對策時間：地點：主持人：參加人員員：病例感染染因素分分析：控制對策策：第三季度度監(jiān)測結結果匯總總登記表表監(jiān)測內容容月份抽樣標本總數(shù)監(jiān)測結果果不合格原原因采取措施施復檢結果果合格不合格合格不合格空氣消毒毒效果監(jiān)測測123醫(yī)護人員員手的監(jiān)測

27、測123物體表面面消毒效果果監(jiān)測123消毒無菌菌物品滅菌菌效果監(jiān)測測123匯總分析析第三季度度科內院院感存在在問題及及整改情情況會議議記錄時間：地點：參加人員員：主持人：存在主要要問題：整改落實實情況：第四季度度科室感感染知識識培訓記記錄培訓時間間：培訓地點點：主講人：參加人員員：培訓內容容：第四季度度10月月科室院院感監(jiān)控控自查記記錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中

28、中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6

29、、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周

30、更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋管一一人一用用一消毒毒，用前前加藥，霧化器用后水水槽及霧霧化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚間護護理濕式式掃床，嚴格執(zhí)執(zhí)行一套套一桌一一巾，病病人被服清清潔無污污染。10、按按要求進進行床單單終末消消毒處理理;不在在病房走廊清清點污被服,不得混混用被褥褥。11、護護工護理理病患之之間嚴格格督查手手衛(wèi)生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布區(qū)分分使用，標記清清楚，定定點放置置，用后后消毒處

31、理理晾干備備用，容容器清潔潔。標準預防1、了解解標準預預防的內內涵及主主要內容容2、掌握握隔離技技術，合合理使用用各類防防護用品品3、掌握握洗手指指征自覺覺執(zhí)行六六步洗手手法4、規(guī)范范使用利利器盒，一次性性銳器用用后立即即入利器器合5、掌握握預防利利器傷的的方法及及利器傷傷的應急急處理措措施。醫(yī)療廢物1、分類類放置，標識清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用規(guī)規(guī)范，專物專用用。2、傳染染性廢物物雙層垃垃圾袋，并注明明“傳染性性”字樣。3、包裝裝、稱重重、封口口、標識識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)規(guī)范4、登記記本記錄錄規(guī)范，無漏項項代簽字字等，按按時上交交。5、各垃垃圾桶加加蓋、清清潔，每每天消毒

32、毒。存在的問問題：整改意見見：第四季度度11月月科室院院感監(jiān)控控自查記記錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時

33、間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%

34、酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋管一一人一用用一消毒毒，用前前加藥，霧化器用后水水槽及霧霧化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分

35、清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚間護護理濕式式掃床，嚴格執(zhí)執(zhí)行一套套一桌一一巾，病病人被服清清潔無污污染。10、按按要求進進行床單單終末消消毒處理理;不在在病房走廊清清點污被服,不得混混用被褥褥。11、護護工護理理病患之之間嚴格格督查手手衛(wèi)生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布區(qū)分分使用，標記清清楚，定定點放置置，用后后消毒處理理晾干備備用，容容器清潔潔。標準預防1、了解解標準預預防的內內涵及主主要內容容2、掌握握隔離技技術，合合理使用用各類防防護用品品3、掌握握洗手指指征自覺覺執(zhí)行六六步洗手手法4、規(guī)范范使用利利器盒，一次性性銳器用用后立即即入利器器合5、掌握握預防利利器傷的的方法及

36、及利器傷傷的應急急處理措措施。醫(yī)療廢物1、分類類放置，標識清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用規(guī)規(guī)范，專物專用用。2、傳染染性廢物物雙層垃垃圾袋，并注明明“傳染性性”字樣。3、包裝裝、稱重重、封口口、標識識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)規(guī)范4、登記記本記錄錄規(guī)范，無漏項項代簽字字等，按按時上交交。5、各垃垃圾桶加加蓋、清清潔，每每天消毒毒。存在的問問題：整改意見見：第四季度度12月月科室院院感監(jiān)控控自查記記錄表巡查者： 時間間： 年 月月 日項目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍龍頭功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手紙或或干手設設施（設設備），能滿足足正常需需要。3、配備備有液體

37、體洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依從性強強，護士士在操作作過程中中能遵循循手衛(wèi)生生指征。無菌原則1、治療療室、換換藥室分分區(qū)合理理，清潔潔整齊；無菌物物品及非無菌物物品分區(qū)區(qū)存放、標識清清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔，標識清清楚，分分類放置置，無過過期。2、無菌菌紗布、棉球、棉簽等等一經(jīng)打打開244小時內內使用，注明開啟啟時間。3、藥物物現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)配，配配制的無無菌藥液液不得超超過2小小時；無菌藥液液開啟224小時時內使用用，注明明開啟時時間。4、酒精精、安爾爾碘等消消毒劑在在規(guī)定時時限內使使用，注注明開啟時間間，瓶蓋蓋嚴密。5、進入入治療室室必須穿穿工作服服，戴工工作帽，在治療療臺前

38、、處理無菌菌物品、加藥、注射等等操作時時戴口罩罩，手衛(wèi)衛(wèi)生符合要要求。6、進行行無菌操操作衣帽帽整齊，戴口罩罩，連續(xù)續(xù)操作時時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)衛(wèi)生。7、一次次性物品品不得重重復使用用。8、一次次性滅菌菌物品存存放在清清潔干燥燥區(qū)域，無過期期，無破損。消毒隔離1、治療療室每日日三氧消消毒一次次，記錄錄規(guī)范；三氧機機定期清潔，每每周用995%酒酒精至少少擦試一一次并記記錄。2、各消消毒液濃濃度符合合要求，督促院院感科做做好監(jiān)測測，監(jiān)測回執(zhí)保保存完好好。3、治療療室、換換藥車、查房車車等配有有速干手手消毒劑劑，執(zhí)行一人一一針一管管一帶一一消手。4、止血血帶、體體溫計、氧氣濕濕化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧氣氣濕化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，長期使使用每周周更換一次，濕濕化液用用蒸餾水水，每日日更換，鼻導管管（面罩罩）清潔。6、查房房、換藥藥一病人人一洗手手（雙手手無可見見污染時時用速干手消毒毒劑）。7、霧化化器、螺螺紋管一一人一用用