15274 新版特殊作業(yè)票模板-根據GB30871-2022修訂

1、動火安全作業(yè)票編號：20220415-01（年月日+份數）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)內容更換助劑管線、平臺護欄維修等動火地點及動火部位具體位置，如XX裝置XX罐動火級別特級 一級R 二級動火方式氣割、焊接等動火人及證書編號動火人 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（動火人親自簽名，填寫證號，多人作業(yè)均填寫）作業(yè)單位XX建設公司（或企業(yè)維修班）作業(yè)負責人作業(yè)單位負責人或動火負責人氣體取樣分析時間4月 15日 8時30分4月 15日 13 時5分月 日 時 分代表性氣體苯乙烯、氧氣特級、一級、二級動火作業(yè)中斷時間超過30min，應重新進行氣體分析

2、；特級動火作業(yè)期間應連續(xù)進行監(jiān)測。分析結果/%0、20.6（合格）分析人車間人員或專門化驗人員多部位的，例如上部O221%關聯的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號盲板安全作業(yè)票（20220415-01）、臨時用電安全作業(yè)票（20220415-01）風險辨識結果火災、爆炸、灼燙、觸電、高處墜落、機械傷害動火作業(yè)實施時間自 2022年 4月 15日 9時 00分至 2022年 4月 15日 17時 00分止序號安全措施是否涉及確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都

3、需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ 1 ）塊，未采取水封或僅關閉閥門的方式代替盲板3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4油氣罐區(qū)內動火點同一防火堤內和防火間距內的油罐不同時進行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應佩戴必要的個體防護裝備6在有可燃物構件和使用可燃物做防腐內襯的設備內部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應小于10 m,兩氣瓶相互間距不應小于5 m8現場配備滅火器（

4、 2 ）臺，滅火毯（ 2 ）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（ 1 ）9電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動火點周圍規(guī)定距離內沒有易燃易爆化學品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險作業(yè)11動火點30 m內垂直空間未排放可燃氣體；15 m內垂直空間未排放可燃液體；10 m范圍內及動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10 m范圍內未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應的安全風險管控措施，交叉作業(yè)已明確協調人13用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位14配備的攝錄設備已到位，且防爆級別滿足安全要求15其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票，作業(yè)現場四周已設

5、立警戒區(qū)16其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已有內容，如：專人監(jiān)護 ，注意帶好防護目鏡 編制人：屬地車間管理人員 作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人動火負責人或作業(yè)人（本人簽字）監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人（必要時作業(yè)單位也提供監(jiān)護人，本人簽字）同意（不同意） 作業(yè)負責人意見簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時38分同意（不同意） 所在單位意見 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時40分同意（不同意） 安全管理部門意見簽字：安全科科長或安全員 2022年4月15日8時42分同意（不同意） 動火審批人意見簽字：屬地廠長及以上 2022年4月15日8時45分安全

6、措施到位，可以作業(yè) 動火前，崗位當班班長驗票情況簽字：車間當班班長 2022年4月15日8時50分 驗收合格（不合格）完工驗收簽字：屬地車間負責人、作業(yè)單位負責人 2022年4月15日16時30分受限空間安全作業(yè)票編號：20220415-02（年月日+份數）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分受限空間名稱具體位置，如*罐/釜/塔受限空間內原有介質名稱實際物質，如聚合液、膠液等作業(yè)內容具體作業(yè)內容，如維修攪拌、打磨焊縫、更換塔盤等作業(yè)單位XX建設公司（或XX車間）作業(yè)負責人作業(yè)單位負責人或作業(yè)現場負責人作業(yè)人具體實施作業(yè)人員監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人關聯的其他特殊作業(yè)

7、及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-02）、盲板抽堵安全作業(yè)票（20220415-02、22020415-03）風險辨識結果中毒和窒息、火災、機械傷害、灼燙等氣體分析分析項目有毒有害氣體無劃“”，有則寫，如H2S、CO；合格標準GBZ2.1填寫；可燃氣體同樣。有毒有害氣體名稱可燃氣體名稱氧氣含量取樣分析時間分析部位分析人合格標準19.5%21%(體積分數）分析數據000/20.68:34上部車間人員或專門化驗人員逐次填寫，保留檢測數據照片000/20.610:30中部13:05中部連續(xù)檢測受限空間內可燃氣體、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。15:00下部17:00下部作業(yè)實施

8、時間自 2022年 4月 15日 9時 00分至 2022年 4月 15日 18時 00分止序號安全措施是否涉及確認人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實盲板責任人，未采用水封或關閉閥門代替盲板1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設備已經過置換、吹掃或蒸煮3設備通風孔已打開進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴隔絕式呼吸防護裝備,不應采用直接通入氧氣或富氧空氣的

9、方法補充氧4轉動設備已切斷電源，電源開關處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌5受限空間內部已具備進人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含最，且在安全范圍內8存在大量揚塵的設備已停止揚塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清楚受限空間內存在的危險因素11已配備作業(yè)應急設施：消防器材（ 2 ）、救生繩（ 1 每人都應設置救生繩）、氣防裝備（ 1 ），盛有腐蝕性介質的容器

10、作業(yè)現場已配備應急用沖洗水12受限空間內作業(yè)已配備通信設備13受限空間出入口四周已設立警戒區(qū)14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，注意帶好長管呼吸器 編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負責人或作業(yè)人（本人簽字）作業(yè)負責人意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時45分所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時50分完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間責任人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022年4月15日17時30分盲板抽堵安全作業(yè)票編號：20220415-

11、03（年月日+份數）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設公司（或XX車間）作業(yè)類別R堵盲板 抽盲板設備、管道名稱管道參數盲板參數實施作業(yè)起止時間介質溫度壓力材質規(guī)格編號XX管線實際物質工作溫度工作壓力碳鋼直徑DN106#4月15日8時30分-8時50分1、屬地車間應預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統(tǒng)一編號，并設專人（盲板司令）統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、作業(yè)單位應按位置圖進行盲板抽堵作業(yè)，并對每個盲板進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的 盲板編號一致，危險化學品企業(yè)應逐一確認并做好記錄。盲板位置圖（可另附圖）及編號： 編制人：屬地車間管理人員 2022年 4月15日8時00分 作業(yè)負責人作業(yè)單位負責

12、人作業(yè)人實施人監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人關聯的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-03）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-03），不涉及劃“/”風險辨識結果中毒和窒息、火災、灼燙、物體打擊等序號安全措施是否涉及確認人1在管道、設備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓或微正壓1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2在有毒介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員應穿戴適合的個體防護裝備3火災爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用

13、防爆燈具和防爆工具4火災爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30 m內無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已釆取防燙措施7介質溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已釆取防凍傷措施8同一管道上未同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票10作業(yè)現場四周已設警戒區(qū)11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位作業(yè)人（本人簽字）作業(yè)負責人意見 同意（不同意） 簽

14、字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時15分所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時20分完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間負責人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022年4月15日9時00分高處安全作業(yè)票編號：20220415-04（年月日+份數）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)地點具體位置，如XX裝置XX罐/管廊作業(yè)內容搭設腳手架、鋪設電纜等作業(yè)高度12m（作業(yè)區(qū)域最高點）高處作業(yè)級別級高處作業(yè)（完整填寫）作業(yè)單位XX建設公司（或XX車間）監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人作業(yè)人實施人（架子工等須持有特種作業(yè)證）作業(yè)負責人作業(yè)

15、單位或作業(yè)現場負責人關聯的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-04）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-04），不涉及劃“/”風險辨識結果高處墜落、物體打擊、火災、中毒和窒息、灼燙等作業(yè)實施時間自 2022年4月15日9時00分至2022年4月17日17時00分止（必要時須與相關作業(yè)同步）序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標準要求的安全

16、帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固10釆光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130 m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯絡工具12作業(yè)現場四周已設警戒區(qū)13露天作業(yè)，風力滿足作業(yè)安全要求14其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，加設安全安全帶延長繩 編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安

17、全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負責人（本人簽字）作業(yè)負責人意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時35分所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時38分審核部門意見 同意（不同意） 、級高處作業(yè)劃 簽字：屬地安全員或設備員 2022年4月15日8時42分 審批部門意見同意（不同意） 級高處作業(yè)由裝置車間主任或設備科科長簽字；、級高處作業(yè)由裝置廠長或設備科科長簽字 簽字：裝置經理或工務部經理及以上（級） 2022年4月15日8時45分 完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間負責人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022

18、年4月16日15時00分 吊裝安全作業(yè)票編號：20220415-05（年月日+份數）作業(yè)申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設公司作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分吊裝地點吊物所在具體位置吊具名稱XX噸汽車吊吊物內容XX塔/釜/罐等吊裝吊裝作業(yè)人汽車吊操作人司索人吊物捆綁人監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人指揮人員作業(yè)單位人員（持證）吊物質量(t)及作業(yè)級別15噸/三級吊裝作業(yè)（完整填寫）風險辨識結果起重傷害、物體打擊、車輛傷害、觸電等作業(yè)實施時間自 2022年 4月 15日 9時 00分至 2022年 4月 15日 18時 00分止序號安全措施是否涉及確認人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，

19、已經審查批準；吊裝物體形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經過審查批準1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2吊裝場所如有危險物料的設備、管道時，應制定詳細吊裝方案，并對設備、管道采取有效的防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備4已對起重吊裝設備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯絡信號6將建筑物、構筑物作

20、為錨點，應經所屬單位工程管理部門審查核算并批準7吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩不應與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點9吊物捆扎堅固，未見繩打結、繩不齊現象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實13起吊物的質量( 15 t)經確認，在吊裝機械的承重范圍內14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施15作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置16作業(yè)高度和轉臂范圍內無架空線路17在爆炸危險場所內的作業(yè)

21、，機動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風力滿足作業(yè)安全要求19其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票20其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，結合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負責人（本人簽字）作業(yè)指揮意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位指揮人員 2022年4月15日8時40分 所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時42分審核部門意見 同意（不同意） 二級、三級吊裝作業(yè) 簽字：屬地安全員或設備員 2022年4月15日8時45分 審批部門意見 同意（不同意） 二級、單機吊裝作

22、業(yè)由屬地廠長或者設備科科長簽字 簽字：裝置經理及以上（一級） 2022年4月15日8時50分 完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間責任人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022年4月15日15時00分 臨時用電安全作業(yè)票編號：20220415-06（年月日+份數）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)地點具體位置，如XX裝置XX罐作業(yè)內容更換助劑管線、平臺護欄維修等電源接入點及許可用電功率XX裝置X層檢修配電箱60KW工作電壓380V（一般情況）用電設備名稱及額定功率電焊機20KW監(jiān)護人用電車間監(jiān)護人用電人用電車間負責人（用電設備使用人，例如動火人）作業(yè)人配送電部門電工

23、電工證號TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作業(yè)負責人配送電部門負責人或班長電工證號TXXXXXXXXXXXXXXXXXX關聯的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火安全作業(yè)票（20220415-06）風險辨識結果火災、灼燙、觸電等可燃氣體分析（運行的生產裝置、罐區(qū)和具有火災爆炸危險場所）分析時間8時 35分13時 05分分析點XX設備內部及/或周邊環(huán)境可燃氣體檢測結果可燃氣體+結果例如異丁烷0%分析人車間人員或專門化驗人員作業(yè)實施時間自 2022年4月15日9時00分至2022年4月15日17時00分止（須與動火、受限空間作業(yè)同步）序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證 1、由配

24、送電單位負責人、用電設備使用單位（一般為作業(yè)單位，也可能為企業(yè)用電部門）共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求 3上級開關已斷電、加鎖，并掛安全警示標牌 4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線 5臨時用電線路如架高敷設,在作業(yè)現場敷設高度應不低于2.5 m，跨越道路高度應不低于5 m 6臨時用電線路如沿墻面或地面敷設，已沿建筑物墻體根部敷設，穿越道路或其他易受機械損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施;在電纜敷設路徑

25、附近，已采取防止火花損傷電纜的措施 7臨時用電線路架空進線不應采用裸線 8暗管埋設及地下電纜線路敷設時,已備好走向標志和安全標志等標志樁，電纜埋深要求大于0.7m 9現場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施,并可靠接地 10臨時用電設施已裝配漏電保護器,移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機一閘一保護) 11用電設備、線路容量、負荷符合要求 12其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票 13作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求 14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，結合實際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人配送電單位接受交底人用電作業(yè)單位或/及企業(yè)用電部門作業(yè)負

26、責人意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時43分用電單位意見同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時46分配送電單位意見同意（不同意） 簽字：配送電單位負責人 2022年4月15日8時50分完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地負責人、配送的單位負責人 2022年4月16日15時00分 動土安全作業(yè)票編號：20220415-07（年月日+份數）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)申請時間2022年4月15日8時5分作業(yè)單位XX建設公司作業(yè)地點具體位置，XX裝置作業(yè)內容具體內容，XX挖土監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人作業(yè)負責人作業(yè)單位負責人或作業(yè)現場負責人關聯

27、的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號臨時用電安全作業(yè)票（20220415-06）作業(yè)范圍、內容、方式(包括深度、面積，并附簡圖)：具體作業(yè)詳細數據（例如挖掘機還是人工等）及附圖 簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日 8時 10分風險辨識結果坍塌、機械傷害、車輛傷害等作業(yè)實施時間自 2022年 4月 15日 9時 00分至 2022年 4月 20日 18時 00分止序號 安全措施是否涉及確認人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認，保護措施已落實1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也

28、要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置5已進行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心7現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B. 36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個體防護裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，結合實際制定。編制人：屬地車間管理人

29、員安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負責人（本人簽字）作業(yè)負責人意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時40分 所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時42分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見 同意（不同意） 簽字：水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門負責人 2022年4月15日8時45分 審批部門意見 同意（不同意） 簽字：屬地廠長或工程項目負責人 2022年4月15日8時50分 完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間責任人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022年4月19日15時00分 斷路

30、安全作業(yè)票編號：20220415-08（年月日+份數）申請單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設公司作業(yè)負責人作業(yè)單位負責人涉及相關單位（部門）斷路作業(yè)區(qū)域受影響其他部門或其他作業(yè)單位監(jiān)護人屬地車間監(jiān)護人斷路原因寫明具體原因，例如XX設備吊裝或XX管廊宣傳標語安裝關聯的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號吊裝安全作業(yè)票（20220415-08）斷路地段示意圖（可另附圖）及相關說明：具體作業(yè)詳細數據（例如封鎖那條路段，從哪繞行等）及附圖簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日 8時 10分風險辨識結果起重傷害、車輛傷害、物體打擊、機械傷害等作業(yè)實施時間自 2022年 4月 15日 9時 00分至 20

31、22年 4月 20日 18時 00分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關部門或單位1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認安全措施后簽字。2、涉汲的項目打“”，不涉及的項目打查“”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個名字。2作業(yè)前，在斷路的路口和相關道路上設置交通警示標志，在作業(yè)區(qū)域附近設置路欄、道路作業(yè)警示燈、導向標等交通警示設施3夜間作業(yè)設置警示燈4其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內容，如：專人監(jiān)護 ，結合實際制定。 編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員 （本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負責人（本人簽字）作業(yè)負責

32、人意見 同意（不同意） 簽字：作業(yè)單位負責人 2022年4月15日8時40分 所在單位意見 同意（不同意） 簽字：屬地車間負責人 2022年4月15日8時42分消防、安全管理部門意見 同意（不同意） 簽字：安全科科長或安全員 2022年4月15日8時45分 審批部門意見 同意（不同意） 簽字：屬地廠長或工程項目負責人 2022年4月15日8時50分 完工驗收 驗收合格（不合格）簽字：屬地車間負責人、作業(yè)單位作業(yè)人 2022年4月19日15時00分 安全交底和風險告知確認卡GJ PZ-AQ 0011-2022 編號：作業(yè)單位車間項目負責人作業(yè)內容作業(yè)時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分

33、作業(yè)人員及資格證號碼：基 本 要 求作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應按照風險告知內容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。安全交底和風險告知內容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風險及危害辨識結果：口機械傷害 口高處墜落 口物體打擊 口火災 口中毒和窒息 口觸電 口灼燙 口坍塌 口淹溺 口車輛傷害 口起重傷害 口冒頂片幫 口透水 口容器爆炸 口其他爆炸 口其他傷害防范措施（工藝、設備、個體防護等）：北應急措施及現場疏散示意圖： 其他注意事項：屬地單位負責人簽字：我方

34、所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業(yè)單位現場負責人簽字： 年 月 日動火作業(yè)檢查檢查人： 作業(yè)證編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1現場開具了許可證、有專人監(jiān)護2施工內容、地點和現場相符3施工時間和現場相符4作業(yè)許可措施等填寫和實際是否對應5規(guī)定的主管簽字批準了許可證6現場有圍住隔離7火花飛濺到的位置再延伸2米區(qū)域內溝、渠、坑采取了措施8火花飛濺到的位置再延伸2米區(qū)域內清除了可燃物9動火用具完好，沒有破損10動火點2米以內放置了滅火器等滅火器材11動火點現場有監(jiān)護人12鋼瓶都豎直放置（氧氣瓶可以斜放，但應采取防傾倒措施）13鋼瓶壓力表完整、完好14乙

35、炔瓶安裝了阻火器15鋼瓶間距保持5米，離動火點10米16現場進行了氣體探測，特殊作業(yè)全程氣體監(jiān)測并全程采集影像17能移出易燃易爆區(qū)動火的移出了18電焊機距離動火點不大于10米，超過10米按照動火點管理辦理了動火作業(yè)票受限空間作業(yè)檢查表檢查人：作業(yè)證編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1受限空間作業(yè)現場有受限空間作業(yè)證2受限空間進出口暢通、無阻礙、便于逃生3受限空間外應備有足夠、完好的空氣呼吸器等相應應急用品4受限空間外應設置安全警示標志5監(jiān)護人始終確保在受限空間的入口處監(jiān)控受限空間內部和外部的安全，與進入者保持持續(xù)聯系以保證進入者的準確數目和情況6進出通道設置危險告知牌7警戒帶設置規(guī)范，無穿

36、越警戒帶的現象8個人防護用品（PPE）狀態(tài)是否完好，使用是否符合要求9作業(yè)現場文明施工是否符合要求？是否做到工完料盡場地清10現場工具、物料分類分區(qū)擺放整齊。11作業(yè)方案中執(zhí)行的受限空間作業(yè)任務描述：作業(yè)地點、時間，作業(yè)方式是否與現場符合。12是否執(zhí)行識別受限空間作業(yè)風險13未設現場受限空間監(jiān)護人，禁止受限作業(yè)14作業(yè)人員、監(jiān)護人是否經過受限空間作業(yè)培訓，清楚自己的職責15現場監(jiān)護人員是否為經批準的監(jiān)護人員16作業(yè)人員是否按規(guī)定正確佩戴相應的勞動防護用品。17作業(yè)前是否確認隔離、清洗、置換、氣體分析等安全措施的落實到位。18受限空間的通風良好19是否按照要求進行氣體分析。20現場作業(yè)人員和監(jiān)護

37、人是否明確他們的溝通工具和方式21詳細記錄受限空間進入者進出時間22進入特別狹小空間作業(yè)，進入者應系安全可靠的保護繩，監(jiān)護人可通過系在進入者身上的繩子進行溝通，必要時安排雙人監(jiān)護。23靜電危害時接地電阻值應小于10歐姆，照明電壓應小于等于36V，在潮濕、狹小容器內作業(yè)電壓應小于等于12V；24按作業(yè)人員配備了救生繩，并按要求使用臨時用電作業(yè)檢查表檢查人： 作業(yè)證編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1配電系統(tǒng)應設置配置電柜或總配電箱、分配電箱、開關箱，實行三級配電，兩級保護2設備專用箱做到“一機、一閘、一箱、一漏”，嚴禁一閘多機3分配電箱與開關箱的距離不大于30m，開關箱與其控制的固定式用電設

38、備的水平距離不大于3m 4配電柜應編號，并應有用途標記 5動力配電箱與照明配電箱宜分別設置6配電箱應保持整潔，不得堆放任何雜物 7移動式配電箱、開管箱的進、出線應采用橡皮護套絕緣電纜，不得有接頭8不得用其他金屬絲代替熔絲 9配電箱、開關箱外形結構應能防雨、防塵10有備用的“禁止合閘、有人工作”標志牌11配電箱、開關箱以及用電設備的金屬外殼等不應帶電的金屬構件必須保護接零 12保護零線必須使用黃/綠雙色線，嚴禁黃/綠雙黃線做相線或零線用 13保護零線與工作零線不滾接14燈具金屬外殼要有接零保護 15室內線路及燈具安裝高度應不小于2.5m 16手持照明燈使用36V及以下電源供電 17電線無老化、破

39、皮 18所用插座和插頭在結構上應保持一致，避免導電觸頭和保護觸頭混用 19在潮濕場所或金屬構架上嚴禁使用I類手持式電動工具 20手持式電動工具的外殼、手柄、插頭、開關，負荷線等必須完好無損 21使用手持式電動工具的作業(yè)人員，必須按規(guī)定穿戴絕緣防護用品22作業(yè)面上的電源線應采取防護措施，嚴禁拖地斷路作業(yè)檢查表檢查人： 作業(yè)證編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1生產單位內交通主干道、交通次干道、交通支道與車間引道上進行各種影響正常交通的作業(yè)，是否辦理斷路安全作業(yè)證2作業(yè)路段周圍是否設置燈光裝置，用以告示道路使用者注意交通安全3斷路作業(yè)作業(yè)區(qū)是否使用路欄、錐形交通路標等圍起來4是否在作業(yè)區(qū)相關道

40、路上設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全5是否在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、導向標等交通警示設施6夜間作業(yè)應設置道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標處，應能反映作業(yè)區(qū)的輪廓7道路作業(yè)警示燈應為紅色8警示燈應防爆并采用安全電壓9道路作業(yè)警示燈設置高度應符合GA182的規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m10道路作業(yè)警示燈遇雨、雪、霧天時應開啟，在其他氣候條件下應自傍晚前開啟，并能發(fā)出至少自150m以外清晰可見的連續(xù)、閃爍或旋轉的紅光11斷路申請單位應根據作業(yè)內容會同作業(yè)單位編制相應的事故應急措施，并配備有關器

41、材12動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行13短時間的占路作業(yè)（白天少于2h，夜間少于1h），是否有專人現場指揮、疏導行人車輛動土作業(yè)檢查表檢查人： 作業(yè)證編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1是否辦理了動土作業(yè)許可證、現場配置了安全生產管理人員、作業(yè)人員作業(yè)前是否進行了安全培訓2涉及到特種作業(yè)人員人員是否持證上崗，作業(yè)點處在易燃易爆場所，是否辦理了動火作業(yè)許可證3動火人員是否按照規(guī)范進行佩戴個人防護用品4作業(yè)前，應檢查工具、現場支撐是否牢固、完好，發(fā)現問題應及時處理5作業(yè)現場應設置護欄、蓋板和警告標志、警戒線，夜間應按照要求懸掛警示燈6在破土開挖前，應先做好地面和地下排水，防

42、止地面水滲人作業(yè)層面造成塌方7作業(yè)前應首先了解地下隱蔽設施的分布情況，動土臨近地下隱蔽設施時，應使用適當工具挖掘，避免損壞地下隱蔽設施。如暴露出電纜、管線以及不能辨認的物品時，應立即停止作業(yè)，妥善加以保護，報告動土審批單位處理，經采取措施后方可繼續(xù)動土作業(yè)8動土作業(yè)中對地下光纜、電纜是否采取了保護措施、是否按照施工方案劃線、立樁9挖掘土方應自上而下逐層挖掘，不應采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應堆放在距坑、槽、井、溝邊沿至少0.8m處，挖出的泥土不應堵塞下水道和窨井，人員出入口撤離安全措施是否落實10不應在土壁上挖洞攀登11不應在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走12應視土壤性質、濕

43、度和挖掘深度設置安全邊坡或固壁支撐。作業(yè)過程中應對坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架隨時檢查，特別是雨雪后和解凍時期，如發(fā)現邊坡有裂縫、松疏或支撐有折斷、走位等異常情況，應立即停止工作，并采取相應措施13在坑、槽、井、溝的邊緣安放機械、鋪設軌道及通行車輛時，應保持適當距離，采取有效的固壁措施，確保安全14在拆除固壁支撐時，應從下而上進行；更換支撐時，應先裝新的，后拆舊的15道路施工作業(yè)時，是否按照要求向交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心上報16作業(yè)人員在溝（槽、坑）下作業(yè)應按規(guī)定坡度順序進行，使用機械挖掘時不應進人機械旋轉半徑內；深度大于2m時應設置人員上下的梯子等，保證人員快速進出設施；兩個以上

44、作業(yè)人員同時挖土時應相距2m以上，防止工具傷人17在化工危險場所動土時，應與有關操作人員建立聯系，當化工裝置發(fā)生突然排放有害物質時，化工操作人員應立即通知動土作業(yè)人員停止作業(yè)，迅速撤離現場；是否備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀18施工結束后應及時回填土石，并恢復地面設施19不準在坑、槽、井、溝內休息20挖掘土方自上而下逐層挖掘，采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土堆在距坑，槽，井、溝邊沿至少1 m處，堆土高度不大于1.5 m；挖出的泥土未堵塞下水道和窖井；高處作業(yè)檢查檢查人： 作業(yè)票編號：序號檢查項目符合不符合不適用備注1高空作業(yè)現場有高空作業(yè)證2作業(yè)人員設置防止工具高空墜落措施（工

45、具袋、工具固定放置）3規(guī)范使用合格的梯子（杜絕管線/支架代替梯子、梯子有合格標識、有人員手扶梯子、梯子超出平臺至少90公分）4登高作業(yè)設置警戒隔離帶5規(guī)范的使用合格的安全帶（雙鉤五點式安全帶、性能完好、高掛低用、掛點必須安全可靠、安全帶有合格標識）6高空作業(yè)平臺必須牢固7進出通道設置危險告知牌？8警戒帶設置規(guī)范，無穿越警戒帶的現象？9個人防護用品（PPE）狀態(tài)是否完好？10作業(yè)現場文明施工是否符合要求？是否做到工完料盡場地清？11現場工具、物料分類分區(qū)擺放整齊。12管理人員熟悉工作安全分析工具及相關作業(yè)標準。13作業(yè)方案中執(zhí)行的高空作業(yè)任務描述：作業(yè)地點，作業(yè)時間，作業(yè)內容是否與現場符合。14許可證是否已批準完