骨巨細胞瘤的治療

1、骨巨細胞瘤治療.06.01第1頁骨巨細胞瘤一個臨床常見原發(fā)骨腫瘤好發(fā)于20-40歲，女性略多，好發(fā)部位為長骨干骺端和脊柱，尤其股骨遠端和脛骨近端臨床癥狀常表現(xiàn)為疼痛和腫脹X 線平片經(jīng)典表現(xiàn)為發(fā)生于成熟骨骨端及干骺端鄰近關(guān)節(jié)面偏心性、囊樣膨脹性或溶骨性骨破壞第2頁骨巨細胞瘤（giant cell tumor，GCT）交界性腫瘤 分為巨細胞瘤和惡性巨細胞瘤 病理以單核基質(zhì)細胞與多核巨細胞為主 巨細胞瘤是良性，局部侵襲性惡性巨細胞瘤是惡性 ，表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性肉瘤第3頁骨巨細胞瘤（giant cell tumor，GCT）多核巨細胞是一個破骨細胞類細胞介導(dǎo)溶骨性病變單核基質(zhì)細胞骨巨細胞瘤中基質(zhì)細胞

2、是真正腫瘤細胞，因為基質(zhì)細胞含有相對較強增殖潛力有試驗證實種植基質(zhì)細胞在小鼠體內(nèi)能形成類似骨巨細胞瘤樣病灶。第4頁病理Jaffe分級I級：基質(zhì)細胞稀疏，核分裂少，多核巨細胞甚多II級：基質(zhì)細胞多而密集，核分裂多，多核巨細胞數(shù)目降低III級：以基質(zhì)細胞為主，核異型性顯著，核分裂極多，多核巨細胞極少I級為良性；II級為中間性；III級為惡性 第5頁影像學(xué)分級Enneking 分期 Campanacci分級 第6頁Enneking 分期該分期系統(tǒng)指標(biāo)包含:腫瘤組織學(xué)分級（G）、解剖部位（T）和有沒有轉(zhuǎn)移（M）。組織學(xué)分級G分為G0、G1、G2。G0，指良性病變；腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠處轉(zhuǎn)移；

3、X線表現(xiàn)：腫瘤界清，囊內(nèi)生長呈膨脹性，罕見穿破囊壁者；組織學(xué)表現(xiàn)：細胞分化良好，基質(zhì)細胞百分比正常，核分裂相極少見。G1，指低度惡性病變，腫瘤可向囊外生長，但生長速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠處轉(zhuǎn)移；X線表現(xiàn)：腫瘤界欠清，呈侵襲性生長；組織學(xué)表現(xiàn)：細胞分化中等，基質(zhì)細胞較多，可見核分裂相但較少。G2，指高度惡性病變，臨床癥狀顯著，腫瘤生長快，有跳躍性生長和軟組織腫塊，常早期就發(fā)生局部和遠處轉(zhuǎn)移；X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞顯著，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊；組織學(xué)表現(xiàn)：細胞分化極差，基質(zhì)細胞多，核分裂相多見。第7頁Enneking 分期解剖部位T分為T0、T1、T2。T0指良性囊內(nèi)和間室內(nèi)病變，邊界清楚。

4、T1指無真性包膜，但有假包膜，反應(yīng)帶內(nèi)有指狀突起或衛(wèi)星灶，原發(fā)病灶和反應(yīng)帶均局限在病灶原發(fā)間室內(nèi)；皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔，關(guān)節(jié)內(nèi)，未穿破關(guān)節(jié)囊；骨旁間隙內(nèi)，未進入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜。T2指間室內(nèi)病變穿破解剖學(xué)間室：腫塊本身穿出反應(yīng)帶超出原發(fā)間室意外創(chuàng)傷和不恰當(dāng)手術(shù)切除污染多個間室；病變或其反應(yīng)帶臨近或侵犯主要血管、神經(jīng)束者；一些缺乏阻止腫瘤擴散內(nèi)在屏障解剖學(xué)部位，如腹股溝等；骨內(nèi)病變向軟組織侵犯；骨旁病變侵犯骨皮質(zhì)，侵犯髓腔肘窩、腋窩、guo窩、腹股溝、骨盆內(nèi)。第8頁Enneking 分期M是評定有沒有跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移；M1：有局部和遠處

5、轉(zhuǎn)移。第9頁第10頁第11頁第12頁Campanacci影像學(xué)分級 Campanacci依據(jù)影像學(xué)研究，建立了一個骨巨細胞分型系統(tǒng)。第13頁Campanacci影像學(xué)分級I 級：病灶邊界清楚，四面有硬化帶圍繞，基本無骨皮質(zhì)累及這一期極少見，能夠無任何癥狀，預(yù)后比很好。第14頁Campanacci影像學(xué)分級II級:腫瘤有顯著邊界，無骨硬化，骨皮質(zhì)變薄與膨脹 表現(xiàn)為一個活躍（active)病灶，最常見，能夠見到骨皮 質(zhì)變薄、膨脹，邊界清楚，邊界硬化帶缺乏， 第15頁Campanacci影像學(xué)分級III型：腫瘤邊界不清，有皮質(zhì)骨穿破、軟組織侵襲是侵襲性 (aggessive)階段，穿破骨皮質(zhì)，進入軟

6、組織，無骨膜包圍，而是外覆假包膜，常累及大部分、甚至全部骨骺，并侵犯關(guān)節(jié)軟骨。第16頁經(jīng)典骨巨細胞瘤能夠經(jīng)過 X線診療CT與MR能夠深入明確骨巨細胞瘤范圍以及與周圍組織情況為手術(shù)方案選擇提供依據(jù)第17頁骨巨細胞瘤治療手術(shù)治療.切除+植骨 病骨最大破壞橫截面在50%以下或者受累關(guān)節(jié)面破壞在25%以下時，給予病灶刮除、植骨填充即可; 對于病骨最大破壞橫截面到達50% 80% 或者受累關(guān)節(jié)面破壞到達25% 50%時，因為發(fā)生病理骨折風(fēng)險加大，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定 腫瘤破壞骨關(guān)節(jié)無法保留時腫瘤人工關(guān)節(jié)置換。第18頁骨巨細胞瘤治療切除+滅活+植骨部分骨巨細胞瘤經(jīng)過簡單刮除植骨，局部復(fù)發(fā)率非常高，而對于病灶累

7、及軟骨下骨患者，廣泛刮除時經(jīng)常會損害到鄰近關(guān)節(jié)面，造成患肢功效障礙。伴隨科技進步和理念更新，一些新輔助性辦法應(yīng)用逐步展開。這些辦法使病灶邊緣產(chǎn)生近似廣泛刮除壞死區(qū)域，但不會破壞周圍骨性結(jié)構(gòu)，到達廣泛刮除與保留患肢功效目標(biāo)。第19頁骨巨細胞瘤治療滅活辦法包含: 液氮、酒精、骨水泥、高速磨鉆、石炭酸、氯化鋅等等第20頁骨巨細胞瘤滅活辦法高速磨鉆作用與其擴大刮除范圍和熱效應(yīng)相關(guān), 以此使刮除愈加徹底用高速磨鉆去除瘤體邊緣骨壁、間隔、硬化骨質(zhì)及殘留腫瘤組織, 直至露出正常骨質(zhì)為止, 盡可能使囊內(nèi)刮除變?yōu)閺V泛邊緣切除第21頁骨巨細胞瘤滅活辦法骨水泥可作為骨填充物、支撐物, 同時可利用其單體毒性和聚合時產(chǎn)

8、生熱量輔助殺滅腫瘤。注入骨水泥能夠和刮除緣牢靠結(jié)合, 并含有足夠強度, 骨水泥凝固時釋放聚合熱對刮除緣形成高溫滅活作用第22頁骨巨細胞瘤滅活辦法電刀灼燒作為一個輔助滅活腫瘤方法也比較慣用, 它殺滅殘留腫瘤機制主要是其熱凝固作用。因為電刀作用范圍較小, 也使得它對周圍正常骨損傷范圍能夠降到最低, 從而降低術(shù)后并發(fā)癥。第23頁骨巨細胞瘤滅活辦法酒精是蛋白質(zhì)強烈抑制劑, 它能夠阻滯腫瘤組織營養(yǎng)供給及代謝產(chǎn)物擴散第24頁第25頁第26頁第27頁雙膦酸鹽將雙膦酸鹽作為輔助治療伎倆針對骨巨細胞瘤使用，能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)率。因為骨巨細胞瘤基質(zhì)細胞決定了骨腫瘤性質(zhì)，富含巨細胞腫瘤通常都會發(fā)生骨溶解，而雙膦酸鹽經(jīng)過在細胞內(nèi)積聚，誘導(dǎo)骨巨細胞瘤基質(zhì)細胞和多核巨細胞凋亡，從而到達限制骨破壞效果第28頁狄諾塞麥多核巨細胞和單核細胞分別表現(xiàn)為破骨細胞基因表型和骨母細胞表型。骨母細胞樣單核腫瘤基質(zhì)細胞分泌一個叫核因子受體活化因子配體(receptor activator ofnuclear factor kappa-B ligand，RANKL)物質(zhì)能夠刺激破骨細胞形成和吸收第29頁狄諾塞麥狄諾塞麥?zhǔn)且粋€人RANKL單克隆抗體，親和性和特異性很高。它可特異性結(jié)合RANKL，妨礙其與RANK在破骨細胞前體細胞和成熟細胞表面結(jié)合，從而抑制破骨細胞分化、激活和存活。對RANK/RANKL抑制，也可對G