腦出血專業(yè)知識課件

1、定義(dngy)外傷性和非外傷性因素引起(ynq)腦血管破裂，導(dǎo)致的腦實質(zhì)出血。原發(fā)性或自發(fā)性腦出血第一頁，共六十頁。病因(bngyn)病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化(dngmiynghu)（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。第二頁，共六十頁。發(fā)病(f bng)機制和病理變化發(fā)病機制 高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管(xugun)痙攣 壞死、破裂第三頁，共六十頁。發(fā)病(f bng)機制和病理變化病理變化 70腦出血發(fā)生(fshng)于基底節(jié)區(qū) 的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓第四頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有

2、高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(sh y)、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀第五頁，共六十頁。腦葉出血(ch xi)第六頁，共六十頁。腦葉出血(ch xi)額葉出血前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙，摸索，強握優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著對側(cè)下象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對側(cè)上象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視枕葉出血對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避

3、(hub)現(xiàn)象，可有一過性黑矇和視物變形多無肢體癱瘓第七頁，共六十頁。丘腦(qino)出血第八頁，共六十頁。丘腦(qino)出血丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺障礙，感覺多為自發(fā)痛或感覺過敏(gumn)。外：三偏內(nèi)：高熱、昏迷、瞳孔改變下：高熱、上消化道出血、腦干功能衰竭第九頁，共六十頁。雙側(cè)殼核出血(ch xi)第十頁，共六十頁。殼核出血(ch xi)最常見的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對側(cè)肢體偏癱。對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退。同向偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血(ch xi)部位凝視。尚可出現(xiàn)失語，體像障礙，記憶力和計算力障礙，意識障礙等。第十一頁，共六十頁。橋腦出血第十二頁，共六十頁。

4、小腦出血第十三頁，共六十頁。小腦出血小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫(xuzhng)壓迫腦干之故）。 第十四頁，共六十頁。腦干出血(ch xi)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(xiosh)內(nèi)死亡。第十五頁，共六十頁。腦室(nosh)出血腦室出血輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀(zhngzhung)。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大

5、、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第十六頁，共六十頁。輔助(fzh)檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即(lj)出現(xiàn)高密度影像。第十七頁，共六十頁。輔助(fzh)檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴格掌握(zhngw)適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。第十八頁，共六十頁。診斷(zhndun)要點50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位(dngwi)癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像第十九頁，共六十頁。治療(zhlio)要點 控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 維持機體功能(gngnng)；防止再出血；防

6、止并發(fā)癥 第二十頁，共六十頁。治療(zhlio)要點控制腦水腫20甘露醇、速尿、甘油(n yu)果糖、地塞米松、10白蛋白。 注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。第二十一頁，共六十頁。治療(zhlio)要點控制(kngzh)血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情(bngqng)危重第二十二頁，共六十頁。治療(zhlio)要點應(yīng)用止血(zh xu)和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。手術(shù)治療 開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等并發(fā)癥處理 上消化

7、道出血;肺部感染第二十三頁，共六十頁。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫(xuzhng)清除術(shù)術(shù)前護理： 1、術(shù)前詳細觀察并記錄患者的癥狀和體征，如意識狀態(tài)、生命體征及瞳孔大小，肢體活動情況，語言反應(yīng)情況。以便與手術(shù)后對比，評價手術(shù)的效果。 2、備好術(shù)中用藥及搶救器械。 3、備好手術(shù)專用器械：手槍(shuqing)式充電電鉆、穿刺針、血腫手術(shù)包、無菌引流袋、5ML及10ML注射器。 4、患者剃去頭發(fā)，側(cè)臥位頭部與床面平行，有煩躁不安者應(yīng)加約束帶，專人固定頭部。第二十四頁，共六十頁。術(shù)后護理： 1、囑患者臥床休息，減少頭部活動，躁動不安者應(yīng)加約束帶，嚴密觀察患者生命體征及瞳孔的變化，如出現(xiàn)抽搐、偏癱、頭痛、惡心、嘔吐

8、應(yīng)及時報告醫(yī)生。 2、腦室引流袋妥善固定床頭，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)適宜高度。 3、注意觀察引流的顏色、量，并做好記錄。 4、嚴密觀察引流是否通暢。 5、頭部敷料(flio)保持清潔干燥，并在無菌操作下每日更換引流袋。 6、外出檢查時須將引流管夾閉。 第二十五頁，共六十頁。手術(shù)前后(qinhu)血腫的比較 手術(shù)(shush)前 手術(shù)(shush)后第二十六頁，共六十頁。 手術(shù)(shush)后 7天 手術(shù)(shush)后 27天 手術(shù)(shush)后7天 手術(shù)后27天第二十七頁，共六十頁。護理(hl)評估病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評估肢體肌力、肌張力(zhngl)、血壓、瞳孔、神志

9、。輔助檢查頭顱CT或MRI。護理(hl)評估第二十八頁，共六十頁。意識(y sh)監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人(bngrn)的監(jiān)測第二十九頁，共六十頁。什么是意識？意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)的完整(wnzhng)，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動的完整(wnzhng)。 意識(y sh)監(jiān)測第三十頁，共六十頁。意識(y sh)障礙的分類1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙(zhng i)，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，

10、給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。2）昏睡 較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。第三十一頁，共六十頁。3）昏迷 意識活動(hu dng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識活動(hu dng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(hu dng)等可分三度： 淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退

11、縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。第三十二頁，共六十頁。中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔(tngkng)對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。第三十三頁，共六十頁。 Glasgow昏迷(hnm)量表評估法本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令(mng lng)

12、動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。1314分為輕度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。 第三十四頁，共六十頁。睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 6呼喚(h hun)睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺痛強直 2 無反應(yīng) 1 GCS評分(png fn)第三十五頁，共六十頁。 瞳孔(tngkng)監(jiān)測正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對稱(duchn)、相等， 對光反應(yīng)靈敏 在自

13、然光線下直徑約為2.5mm 4mm。 第三十六頁，共六十頁。通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)(xingyng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖第三十七頁，共六十頁。當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小(suxio)后才擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。 第三十八頁，共六十頁。生命(shngmng)體征監(jiān)測腦出血高熱的特點體溫39-

14、40以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般(ybn)藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。 是病情危重的標志之一。腦出血病人脈搏特點： 脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝 脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)9/6/2022第三十九頁，共六十頁。呼吸功能的監(jiān)護 （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸節(jié)律 （3）肺部聽診呼吸音， （4）肺部線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)(fxin)肺部異常 情況 （5）脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2） （6）動脈血氣分析第四十頁，共六十頁。腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致(dozh)呼吸衰竭，

15、其主要病理生理特點是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。 第四十一頁，共六十頁。1 、緊張、煩躁(fnzo) 2、 Cushing 反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)） 3、 原有高血壓血壓(xuy)監(jiān)測 血壓升高(shn o)的原因第四十二頁，共六十頁。急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)(chx)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。第四十三頁，共六十頁。神經(jīng)系統(tǒng)功能(gn

16、gnng)監(jiān)測肌力 指肢體做隨意(su y)運動時肌肉收縮的力量。 采用05級的六級分級法評估肌力。0-級為完全性癱-級為不完全性癱級為輕癱第四十四頁，共六十頁。0級 完全(wnqun)癱瘓1級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級 肢體能對抗阻力但力量較弱。5級 正常肌力。第四十五頁，共六十頁。監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測 監(jiān)護儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對病人骨窗張力(zhngl)的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱

17、內(nèi)壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。第四十六頁，共六十頁。 病情(bngqng)監(jiān)測1.頭痛 是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測。4.腹部(f b)情況 觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。第四十七頁，共六十頁。常用護理(hl)診斷意識(y sh)障礙與腦出血有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。潛在并發(fā)癥消化

18、道出血。第四十八頁，共六十頁。生活自理(zl)缺陷與肢體癱瘓有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關(guān)。第四十九頁，共六十頁。護理(hl)計劃防止護理并發(fā)癥。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進行康復(fù)訓(xùn)練。心理(xnl)護理。病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關(guān)知識的保健指導(dǎo)。第五十頁，共六十頁。護理(hl)措施（一）一般護理絕對臥床休息(xi xi)，床頭抬高1530。,以促進腦部靜脈回流，減

19、輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。 減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。第五十一頁，共六十頁。加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止燙傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。做好生活護理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜?；杳院捅秋?b s)病人做好口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。第五十二頁，共六十頁。 （二）預(yù)防護理并發(fā)癥 留置尿管的病人，做好會陰護理，

20、每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪(chungp)平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。第五十三頁，共六十頁。急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d），因為鈉儲留會加重(jizhng)腦水腫。有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，56次/d,20

21、0300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食(ynsh)護理第五十四頁，共六十頁。主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持(boch)病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（四）心理(xnl)護理第五十五頁，共六十頁。吞咽障礙(zhng i)的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。保持癱瘓肢體的功能位，防止