精神科急診服務流程課件

1、精神科重點病種的急診服務(fw)流程一、目錄1、精神科常見急診處理的一般原則2、興奮狀態(tài)及暴力行為3、自殺的安全處理4、木僵狀態(tài)的緊急處理5、精神科藥物中毒的急診服務流程（1）氯丙嗪中毒（2）三環(huán)類抗郁劑中毒（3）鋰鹽中毒6、與吸毒有關的急診第一頁，共二十頁。精神科急診服務流程一、精神科常見急診處理的一般原則精神科急診的范圍包括門診急診，住院病人的緊急處理，急會診，緊急出診及心理危機干預等。【 精神科急診注意事項 】1. 急診的處理，首先(shuxin)要分清輕、重、緩、急，對生命垂危者，先了解心律，呼吸，血壓及第一印象的嚴重程度，生命體征改變者應優(yōu)先診治，如心肺復蘇、抗休克等。2. 要掌握好

2、病史重點，抓緊重點體檢，神經系統(tǒng)檢查及精神檢查，得出診斷印象，判明疾病性質。如不能作出準確診斷者，需估計病情的嚴重程度與危害性，及時作出相應處理。如處理困難應盡快請示上級醫(yī)生。3. 對有自殺、自傷、傷人、沖動毀物行為者，盡快采取安定病人治療措施，同時注意周圍人員的安全。4. 治療要根據病情分別采用病因治療，對癥處理等。緊急控制精神癥狀主要選用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。劑量從小量開始，逐漸增加，一般氯丙嗪25mg 或氟哌啶醇510mg。對于老人，兒童及合并軀體疾病者要慎重用藥。5. 急診處理后，應計劃好下一步治療，做好交接班工作并進行登記，屬重點病人要填寫重點病人報表上報醫(yī)教科。第二頁，共二十頁。精

3、神科急診服務流程【 急診病歷記錄特點 】1. 重點扼要搜集記錄現(xiàn)病史及與現(xiàn)病史密切相關的既往史，個人史。2. 簡要記錄重要的，有診斷和鑒別診斷意義的資料，軀體，神經系統(tǒng)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及實驗室重要檢查結果(ji gu)。3. 動態(tài)及時地記錄急診處理經過，患者病情變化，搶救措施，用藥劑量。4. 住院，留觀者及時書寫臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑及各種有關醫(yī)療文件。5. 注明記錄具體時間，簽全名。第三頁，共二十頁。精神科急診服務流程二、興奮狀態(tài)及暴力行為急性起病的精神障礙，不少表現(xiàn)為興奮躁動或有暴力傾向，當程度嚴重時需要緊急處理?！?常見病種 】1. 精神分裂癥：多見于青春型，此時病人的言行紊亂，可出現(xiàn)打人毀物

4、，自傷傷人等沖動行為，或在幻覺，妄想支配下呈暴力傾向。2. 心境障礙：當躁狂發(fā)作時，病人情緒高漲，活動增多，好管閑事，易激惹，產生沖動攻擊行為。3. 反應性精神病：少數病人表現(xiàn)為情緒激動，躁動不安，反應性偏執(zhí)狀態(tài)者，可在幻覺，妄想影響下出現(xiàn)攻擊行為。4. 人格(rng)障礙：某些病態(tài)人格(rng)類型，特別易與他人因小事發(fā)生沖突導致暴力行為，如反社會人格(rng)。5. 意識障礙：各種腦器質性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者自我意識，環(huán)境意識不清，行為盲目，常出現(xiàn)自傷傷人現(xiàn)象。第四頁，共二十頁。精神科急診服務流程【 處理措施 】1. 對興奮躁動或有暴力行為的病人，首先要

5、持冷靜態(tài)度。當病人強烈反抗，拒絕檢查與治療時，可采取保護性約束措施，以便實施檢查治療。2. 保護性約束時，應有足夠的人力，行動快捷，勿傷及病人。限時松解，避免長時間約束病人。3. 心理疏導：如可能，應耐心與病人交談，了解他們的病態(tài)體驗，及時進行心理疏導，以幫助病人克制激動情緒，減少沖動行為。4. 藥物治療：通常選用安全有效鎮(zhèn)靜作用強的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg 合并非那根25mg 肌注，若效果不明顯(mngxin)，1 小時后可重復上述注射，每天可肌注46 次。必要時可將氯丙嗪與非那根各25mg 稀釋至生理鹽水2030ml 內靜脈緩推。氟哌啶醇510mg 肌注，必要時_間隔半小時后可

6、重復注射，日量可達40mg 左右。5. 上述處理可減輕或控制癥狀，但病人可能再次出現(xiàn)暴力行為，故病人宜盡快入院進行系統(tǒng)治療。三、自殺的安全處理重慶(zhn qn)精神病醫(yī)院哪家好 重慶失眠醫(yī)院 重慶精神分裂癥醫(yī)院 重慶兒童醫(yī)院哪家好重慶治療精神病的醫(yī)院 重慶治療精神病的醫(yī)院 重慶治療精神病的醫(yī)院 第五頁，共二十頁。精神科急診服務流程三、自殺的安全處理【 診 斷 】自行采取結束自己生命的行為稱為自殺?！?處理原則 】1. 對有嚴重自殺企圖的患者應急診入院。入院本身并不能防止病人自殺，因此，入院后必須立即采取有效措施，盡量將病人置于醫(yī)務人員視線之內，或派專人護理。如情況緊急，而病人又無禁忌證，可采

7、取電驚厥(jngju)治療。同時，根據診斷給予相應的藥物治療。2. 如患者只有自殺意念或自殺企圖，可根據支持系統(tǒng)情況決定，無監(jiān)護者可收住院治療，有監(jiān)護者可在家里治療。但需要：鼓勵病人的生存希望；要求親屬嚴密監(jiān)護患者；處方藥物只能限于幾天的量或由親屬保管，防止病人服藥自殺。3. 對已發(fā)生自殺行為者，要根據其自殺方式，緊急搶救。常見自殺方式有服毒、割脈、自縊、跳樓、撞車等。服毒者按急性藥物中毒處理。自縊時往往發(fā)生頸椎脫位，危及生命中樞難以恢復，應盡快托舉，輕放，搶救呼吸心跳驟停。對撞車和跳樓者要注意外傷及骨折情況，防止因隨意搬動而損傷重要器官，搶救工作要及時、迅速，統(tǒng)一指揮，有條不紊。對生命得以搶

8、救的病人，尚需嚴密觀察，防止再度自殺，并根據診斷及病情變轉給予適當的藥物治療。4. 心理治療：對有自殺傾向的患者，要讓患者表達他的不良心境、自殺的沖動和想法，使內心活動外在化可產生疏導效應，要使患者明白，他的自殺想法源于他的疾病，而這類疾病是可以治療的，醫(yī)護人員隨時準備幫助他，希望他積極配合，早日治好病。第六頁，共二十頁。精神科急診服務流程四、木僵狀態(tài)的緊急處理【 診 斷 】木僵是在意識(y sh)清晰時出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征。嚴重時全身肌肉緊張，隨意運動完全抑制，呆坐，呆立或臥床不動，面無表情，不吃不喝，對體內外刺激不起反應。出現(xiàn)木僵的常見精神疾病:1. 精神分裂癥:緊張性木僵。2. 情

9、感性障礙:抑郁性木僵。3. 心因性精神障礙:心因性木僵。4. 腦器質性疾病:器質性木僵。較常見的有：散發(fā)性腦炎，一氧化碳中毒，腦外傷，腦腫瘤，腦血管病，腦變性病，癲癇等。第七頁，共二十頁。精神科急診服務流程【 處理原則 】1. 盡快確定病因，對因治療；2. 不同木僵的治療；緊張性木僵：如病人無禁忌證，盡早給予電驚厥治療。如不適合者，可用舒必利0.20.4/日靜滴，緩解后改為口服舒必利。抑郁性木僵：如無禁忌首選電驚厥治療，年齡大者最好用無抽搐性電驚厥治療。如不適合者，可用氯丙咪嗪50 100mg/日靜滴。緩解后改為口服抗郁劑。心因性木僵：可自行緩解，一般不需特殊治療，如持續(xù)時間較長或出現(xiàn)精神癥狀

10、，可用小劑量氯硝安定(ndng)、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，試用心理治療。器質性木僵：針對不同病因積極搶救治療。3. 支持療法：主要是保證營養(yǎng)水分，預防合并癥。進食困難者上胃管鼻飼、輸液。護理上注意清潔衛(wèi)生，預防褥瘡感染，如無醫(yī)護條件應盡快收住院。第八頁，共二十頁。精神科急診服務流程五、精神科藥物急性中毒【 診 斷 】1. 簡要詢問病史，盡量弄清引起中毒的藥物種類、名稱、數量、服藥時間，盡可能查血藥濃度。2. 檢查生命體征，判斷中毒嚴重程度，報告上級醫(yī)生?！?處理原則 】1. 清除毒物，對食入中毒者立即進行:（1）洗胃：不論病人是否昏迷，服藥時間長短，一般都應洗胃。在不明所服藥物情況下通

11、常用清水或溫水洗胃，反復清洗，直至洗出液體澄清，嗅之無味。（2）催吐：僅適用于服藥時間短，意識清醒，合作的病人，意識障礙者禁用。先喝300500ml 清水，然后可用壓舌板或手指(shuzh)刺激咽喉引吐。（3）阻止吸收:用活性炭50100g 放入水中，洗胃后鼻飼。（4）利尿：可用速尿2040mg 靜脈注射，或20%甘露醇250ml 靜脈滴注。第九頁，共二十頁。精神科急診服務流程2. 保證充足的液體入量，保持電解質及酸堿平衡。3. 防止(fngzh)并發(fā)癥：（1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，輸氧，人工呼吸，應用人工呼吸機，必要時氣管插管或氣管切開。（2）休克：當收縮壓低于90mmHg 時需使

12、用升壓藥，只能用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺，不能用腎上腺素、麻黃素。經上述處理，如血壓仍低預后較嚴重者，可用激素，如氫考100200mg 加至5%葡萄糖溶液500ml 中靜滴。（3）心率紊亂：包括房性或室性心動過速、早搏、纖顫、傳導阻滯、心動過緩等。應針對病因給予治療，三環(huán)類藥及酚噻嗪類藥中毒的病人應進行心電監(jiān)護。房性心動過速：如心輸出量足夠時，不需處理，否則可用心得安、西地蘭、三環(huán)類藥中毒引起心動過速可用毒扁豆堿12mg 或新斯的明12mg 肌注或靜注。室性心動過速：可用利多卡因、苯妥英鈉、心得安，三環(huán)類藥中毒可用毒扁豆堿或新斯的明。如無效10 分鐘后可重復一次。若兩次用藥后癥狀不改善，可

13、用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。心動過緩和傳導阻滯不一定危及生命，心輸出量足夠時不一定需要治療。如是三環(huán)類藥或吩噻嗪類藥中毒時，則不能用阿托品，用擬交感胺也是危險的。心臟驟停：心臟復蘇。第十頁，共二十頁。精神科急診服務流程（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即處理。如發(fā)作頻繁，可靜脈給予安定1020mg，或苯妥英鈉0.250.5g。（5）其他：及時判斷與正確處理肺水腫、少尿和急性腎功能衰竭、腦水腫、感染及防止臨床復發(fā)或反跳，對搶救成功也極重要。4. 改善肝組織代謝：常用葡萄糖醛酸、維生素C、細胞色素C、輔酶A、三磷酸(ln sun)腺苷等。5. 中樞興奮藥

14、的應用：在中樞神經系統(tǒng)抑制很深，如昏迷、低血壓、呼吸抑制，反射消失時可適量應用，以減輕中樞抑制，改善機體一般狀況，但大量的興奮藥可引起驚厥，并使病人在醒轉過程中躁動不安，增加機體消耗，不利于治療，護理及康復，因此，應適當控制。6. 透析治療：對血藥濃度達中毒范圍，經上一般處理效果不好或加重，應考慮轉院，做人工腎或腹膜透析治療。第十一頁，共二十頁。精神科急診服務流程（一）氯丙嗪中毒【 診 斷 】主要表現(xiàn)是意識障礙，意識障礙的程度與服藥量有關。同時有低血壓、低體溫(twn)、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小、反射遲鈍或消失，可有癲癇發(fā)作。中毒一周后可有黃疸及肝功損害。【 處 理 】1. 催吐：飲溫開水

15、500600ml 后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸銅或硫酸鋅50100ml 催吐。意識不清者不宜催吐。2. 洗胃：無論吐否均應洗胃。可用溫開水或1:5000 高錳酸鉀溶液洗胃，務求徹底。至洗出液清亮為止。第十二頁，共二十頁。精神科急診服務流程3. 吸附：洗胃后從胃管注入1020g 調成糊狀的活性炭。4. 導瀉：從胃管注入2030g 硫酸鈉。5. 促排：補液利尿。總量可達4000ml，可加入5%碳酸氫鈉100200ml 堿化尿液促排?？捎盟倌?040mg im 或iv，必要時可重復。6. 低血壓的處理：應先補足血容量。如血壓仍不回升，可選用多巴胺2060mg，間羥胺2040mg 或去甲腎上腺

16、素24mg 加入10%葡萄糖500ml 靜滴，使血壓維持在90/60mmHg，每小時尿量不低于30ml。注升壓禁用腎上腺素。7. 癲癇的處理：可用安定1020mg 緩慢靜注；呼吸抑制可用苯妥英鈉0.10.25g 肌注4次/日。8. 中樞興奮劑的使用：使用中樞興奮劑目的在于保持和恢復(huf)個體反射功能，防止機體衰竭。故僅在深度昏迷而又呼吸抑制時考慮使用，不宜常規(guī)使用。（1）深昏迷者,慎重選用:1） 美解眠50150mg 加10%葡萄糖500ml 靜滴，無效時50mg 靜推，每510 分鐘1次。至呼吸，肌張力或反射恢復時減量或間斷給藥。2） 印防己毒素13mg 靜推或肌注，每1560 分鐘1

17、次，至產生輕度肌肉顫搐和角膜反射恢復。第十三頁，共二十頁。精神科急診服務流程3） 戊四氮：0.10.2g 肌注，每小時1 次，至腹壁反射恢復。（2）呼吸抑制者可選用:1） 洛貝林：915mg 加10%葡萄糖250500ml 持續(xù)靜滴。2） 尼可剎米：1.1251.875g(35 支)加10%葡萄糖250500ml 持續(xù)靜滴。3） 利他林：40100mg 肌注，或10mg 加5%50%葡萄糖20ml 靜推。必要時3060分鐘重復1 次。9. 透析治療：這是嚴重中毒者最有效的治療措施，如有條件(tiojin)應盡快行人工腎或腹膜透析。10. 對癥和支持治療：包括糾正休克(擴容，升壓)，治療腦水腫和

18、肺水腫(適當控制液量，20%甘露醇250ml 靜滴，利尿等)。呼吸抑制者應給氧，氣管切開和用呼吸機輔助呼吸。有感染者積極抗感染。11. 護肝：每日靜滴葡萄糖醛酸內酯600800mg 和大量VitC 以解毒保肝。第十四頁，共二十頁。精神科急診服務流程（二）三環(huán)類抗郁劑中毒【 診 斷 】三環(huán)類抗郁劑中毒較抗精神病藥中毒嚴重，成人一次吞服1.52.0g 可產生嚴重中毒癥狀，吞服2.5g 即可死亡。主要表現(xiàn):1. 意識障礙：輕者意識模糊、嗜睡，同時伴有眩暈、共濟失調或激越。重者出現(xiàn)譫妄或昏迷，同時伴有肌陣攣、腱反射亢進癲癇發(fā)作。2. 抗膽堿作用：可出現(xiàn)口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，腸麻痹，體

19、溫升高。3. 心臟毒性：可引起各種類型的傳導阻滯、心律(xn l)紊亂、心衰或心臟驟停。是引起死亡的主要原因。第十五頁，共二十頁。精神科急診服務流程【 處 理 】1. 按一般中毒處理，如催吐、洗胃、輸液、利尿等。2. 心電監(jiān)護：采用心電監(jiān)護儀監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理心臟問題。3. 抗膽堿酯酶藥的應用：三環(huán)類抗郁劑目前尚無特殊對抗藥，使用抗膽堿酯酶藥的目的是治療并發(fā)癥，而不是解毒。4. 心動過速或傳導阻滯：用毒扁豆堿12mg 或新斯的明12mg 靜注，如癥狀未減，10分鐘后可重復1 次。如仍不改善可用苯妥英鈉250mg 緩慢靜注。忌用普魯卡因酰胺和奎尼丁。因它們可延長心內傳導，加重(jizhng

20、)傳導阻滯和心律紊亂。5. 促進意識恢復：用毒扁豆堿12mg 靜注可促進意識恢復。但持續(xù)時間很短，因此要反復用藥才能保持意識清醒。如無心臟并發(fā)癥可不必反復用藥強使患者意識恢復。6. 對癥和支持療法：保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，預防感染等。如出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦水腫和癲癇發(fā)作應及時控制。第十六頁，共二十頁。精神科急診服務流程（三）鋰鹽中毒【 診 斷 】鋰中毒后輕者出現(xiàn)倦怠、遲鈍、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、粗大震顫、反射亢進等，進一步發(fā)展為意識模糊、共濟失調、肌肉抽動、癲癇發(fā)作、高熱、肌張力增高。嚴重者出現(xiàn)昏迷，可伴心腎功能障礙。血鋰濃度一般高于2.0mmol/L?！?處 理 】無特殊解毒劑，治療原

21、則為促鋰排泄和支持對癥治療。1. 頓服大量鋰鹽應先行洗胃。2. 促鋰排泄 每日輸液25003000ml，其中鹽水量(shu lin)可用 10001500ml。適當使用利尿劑如氨茶堿、甘露醇，但要注意電解質紊亂和肺水腫。3. 透析療法 腎功能不全或血鋰超過3.0mmol/L 應盡早采用透析療法。4. 對癥和支持治療 病情嚴重者可適當應用激素，有心肌損害者可給予ATP40mg，輔酶A100u，和細胞色素C30mg 靜滴。其他包括抗癲癇、抗感染，及時處理腦水腫、肺水腫。第十七頁，共二十頁。精神科急診服務流程六、與吸毒有關的急診【 診斷要點 】1. 有吸食或注射毒品史。2. 血液或尿液嗎啡試驗(shyn)陽性。3. 有下列表現(xiàn)之一:（1） 急性興奮狀態(tài)：吸毒后出現(xiàn)強烈的興奮，行為紊亂或有暴力行為，驚恐發(fā)作和