庫欣綜合征5課件

1、庫 欣 綜 合 征吉林大學(xué)(j ln d xu)一院內(nèi)分泌科郭 暉Cushing Syndrome第一頁，共四十九頁。庫欣綜合征5下丘腦 CRH垂 體 ACTH腎上腺皮質(zhì)(pzh) COR促腎上腺皮質(zhì)激素釋放(shfng)激素促腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 第二頁，共四十九頁。庫欣綜合征5腎上腺解剖和組織學(xué)解剖學(xué)： 腎上腺左右各一，位于兩腎上極，脊柱兩旁，相當(dāng)于第一(dy)腰椎水平，長46cm,寬23cm，厚0.30.6cm，重46g。右側(cè)呈三角形或錐形，左側(cè)呈半月形或橢圓形，略大，位置略低。組織學(xué)： 球狀帶 鹽皮質(zhì)激素（醛固酮） 皮質(zhì) 束狀帶 糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇） 網(wǎng)狀帶 性激素（脫氫異雄酮）

2、髓質(zhì) 嗜鉻細(xì)胞 兒茶酚胺（腎上腺素）第三頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 概 念 其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型(lixng)，稱為庫欣?。–ushing disease）。 庫欣綜合征是各種原因造成腎上腺分泌(fnm)過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱，又稱皮質(zhì)醇增多癥。第四頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病因?qū)W分類(fn li) 依賴(yli)ACTH的Cushing綜合征 垂體以外(ywi)腫瘤 ACTH Cushing病 異位ACTH綜合征 垂 體 微腺瘤、大腺瘤 ACTH腎上腺皮質(zhì)增生 皮 質(zhì) 醇腎上腺皮質(zhì)增生 皮 質(zhì) 醇第五頁，共四十九頁

3、。庫欣綜合征5 不依賴(yli)ACTH的Cushing綜合征 病因?qū)W分類(fn li)腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴(yli)ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生第六頁，共四十九頁。庫欣綜合征5Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)典型病例：向心性肥胖、滿月面、多血質(zhì)等重型病例：高血壓、低血鉀堿中毒、浮腫等早期(zoq)病例：以高血壓為主并發(fā)癥為主者：心衰、病理性骨折、感染等周期性或間歇性：機制不清第七頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第八頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 脂代謝(dixi)障礙 脂肪的動員和合成都受到促進 皮質(zhì)醇一方面動員脂

4、肪，抑制脂肪的合成； 另一方面促進糖異生，興奮胰島素分泌(fnm)而 促進脂肪合成。 脂肪重新分布 四肢脂肪動員及分解占優(yōu)勢； 面部及軀干脂肪合成占優(yōu)勢。 向心性肥胖 面部和軀干脂肪堆積為本病的特征。第九頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第十頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第十一頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第十二頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 蛋白質(zhì)過度(gud)消耗的臨床表現(xiàn)： 大量(dling)皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì) 合成，機體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。 皮膚淤斑； 在下腹部、臀部、大腿等處皮膚紫紋； 病程較久者肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，脊椎壓縮 畸形、身材變矮，有時呈佝僂

5、、骨折； 兒童病人生長發(fā)育受抑制。 蛋白質(zhì)代謝障礙第十三頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第十四頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第十五頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 大量皮質(zhì)醇促進(cjn)肝糖異生，并拮抗胰島素 的作用，減少葡萄糖的利用。 糖代謝(dixi)障礙 引起葡萄糖耐量減低，部分病人出現(xiàn)類固 醇性糖尿病。第十六頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)紊亂(wnlun) 明顯的低血鉀性堿中毒主要(zhyo)見于腎上腺 皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。 大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用；除皮質(zhì)醇大量分泌外，具鹽皮質(zhì)類固醇 作用的去氧皮質(zhì)酮（DOC）分

6、泌也增多。第十七頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) -皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮增多；-血漿(xujing)腎素濃度增高，催化產(chǎn)生較多的血 管緊張素II ；-常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化。 高血壓 易發(fā)生動靜脈血栓(xushun)，心血管并發(fā)癥發(fā)生 率增加。 心血管病變第十八頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 對感染(gnrn)抵抗力減弱皮膚真菌感染多見且較重；化膿性細(xì)菌感染不易局限化、易發(fā)展為蜂窩組織炎、菌血癥、敗血癥；感染后炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高，易漏診而造成嚴(yán)重后果。 對感染抵抗力減弱 長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能(gngnng)減弱；到

7、達炎癥區(qū)的單核細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞對抗原的固定、吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)移行減弱，其運動能力和吞噬作用減弱；抗體形成受抑。- - - - - - 第十九頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第二十頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第二十一頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 造血(zo xu)系統(tǒng)及血液改變- 紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白量升高；- 多血質(zhì)外貌；- 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加；- 淋巴(ln b)組織萎縮、淋巴(ln b)細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞再分布，其絕對值和相對值均減少。第二十二頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) - 性欲減退，陰莖(

8、ynjng)縮小，睪丸變軟。 性功能障礙(zhng i)多見月經(jīng)減少、不規(guī)律或停經(jīng)，輕度多毛、痤瘡；明顯男性化（乳房萎縮、生須、喉結(jié)增大、陰蒂肥大）少見，如出現(xiàn)要警惕腎上腺癌；可發(fā)生多囊卵巢綜合征。女性病人男性病人-第二十三頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 病理(bngl)生理和臨床表現(xiàn) 情緒(qng x)不穩(wěn)、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神變態(tài)，個別發(fā)生偏執(zhí)狂。 神經(jīng)(shnjng)、精神障礙 皮膚色素沉著皮膚粘膜色素明顯加深和/或沉著，尤以摩擦處、掌紋、乳暈及瘢痕等處更為顯著，具有診斷意義。常見于：異位ACTH綜合征 重癥Cushing病第二十四頁，共四十九頁。庫欣綜合征5典型表現(xiàn)：向心性肥胖，滿月面

9、， 多血質(zhì)，皮膚紫紋，高血壓重型表現(xiàn)：高血壓，浮腫，低血鉀性 堿中毒，體重減輕早期表現(xiàn)：以高血壓為主要(zhyo)表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)：心衰，腦卒中，病理性 骨折精神癥狀等周期性或間歇性表現(xiàn)：第二十五頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 各種類型的病因(bngyn)、病理及臨床特點 依賴(yli)垂體ACTH的Cushing病ACTH微腺瘤（直徑10mm） -約占Cushing病80%。 -發(fā)病環(huán)節(jié)主要在垂體，其余為下丘腦功能失調(diào)； -非完全自主性的，可被大劑量(jling)地塞米松抑制。ACTH大腺瘤 -約占10%； -可出現(xiàn)占位癥狀及視交叉受壓迫的表現(xiàn)； -一部分為侵襲性的，少數(shù)為惡性腫瘤。ACTH C

10、ell增生 -可能為下丘腦功能紊亂，CRH分泌過多，或是 神經(jīng)系腫瘤或其他部位腫瘤分泌CRH所致。第二十六頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 各種類型的病因(bngyn)、病理及臨床特點 異位(y wi)ACTH綜合征垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌(fnm)過量皮質(zhì)醇； 肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他腫瘤； 臨床又分為緩慢發(fā)展型和迅速進展型。 第二十七頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 各種類型的病因(bngyn)、病理及臨床特點 腎上腺皮質(zhì)(pzh)腺瘤 約占15-20%； 多見于成年男性； 起病緩慢、病情中等(zhngdng)，多毛及雄激素增

11、多者 較少見。 腎上腺皮質(zhì)癌 占5%以下； 病情重，進展快； 常伴低血鉀及女性患者男性化； 可有腹痛、背痛，及腫瘤相應(yīng)體征。第二十八頁，共四十九頁。庫欣綜合征5- 多為兒童或青年；- 部分患者的臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征；- 一部分為家族(jiz)性，呈顯性遺傳；- 血中ACTH低，大劑量地塞米松不能抑制。 各種類型的病因(bngyn)、病理及臨床特點 不依賴(yli)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生 （發(fā)育不良） 不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生- 可見于各種年齡的男性或女性；- 血ACTH低，大劑量地塞米松抑制作用不明顯。第二十九頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 診斷(zhndun)和鑒別

12、診斷(zhndun)24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇24h尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇 失去(shq)晝夜節(jié)律小劑量地塞米松抑制試驗： 不被抑制臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素分泌(fnm)異常第三十頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第三十一頁，共四十九頁。庫欣綜合征5第三十二頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun) 病 因 診 斷 Cushing綜合征 共性血皮質(zhì)醇水平增高(znggo) 個性1、部位：垂體、腎上腺、異 位的腫瘤 2、性質(zhì)：微腺瘤、大腺瘤、 腺癌、增生第三十三頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 臨床表現(xiàn) 低鉀性堿中毒 腎上腺癌 異位(y wi)ACTH綜合征 皮膚色素沉著 異位A

13、CTH綜合征 重癥Cushing病 女病人男性化 腎上腺癌 血、尿皮質(zhì)醇增高程度 輕、中度增高 垂體Cushing病 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 明顯增高 腎上腺癌 異位ACTH綜合征 病因診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第三十四頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 血ACTH水平(shupng) 增高 異位ACTH綜合征 垂體Cushing病 降低 腎上腺疾病 大劑量地塞米松抑制試驗 可被抑制 垂體Cushing病 不被抑制 腎上腺疾病 異位ACTH綜合征 CRH興奮試驗 有反應(yīng) 垂體Cushing病 無反應(yīng) 腎上腺疾病 異位ACTH綜合征 病因診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第三十

14、五頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 蝶鞍區(qū)CT、MRI 垂體微腺瘤或大腺瘤：垂體Cushing病 腎上腺超聲、CT、MRI 腎上腺腫瘤：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺癌 雙側(cè)腎上腺增大：垂體Cushing病 異位(y wi)ACTH綜合征 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描 雙側(cè)腎上腺顯影增大：垂體Cushing病 異位ACTH綜合征 影像學(xué)檢查(jinch) 病因(bngyn)診斷和鑒別診斷第三十六頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 臨床表現(xiàn)：典型Cushing綜合征的表現(xiàn)ACTH 血尿皮質(zhì)醇水平中等程度增高大劑量地塞米松抑制(yzh)試驗?zāi)鼙灰种朴跋駥W(xué)檢查： 雙側(cè)腎上腺增大 垂體部位腺瘤 Cushing病 病因診斷

15、(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)第三十七頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 臨床表現(xiàn)：低血鉀性堿中毒、皮膚(p f)色素沉著等ACTH ， 下巖竇/外周靜脈血 1.8 血尿皮質(zhì)醇水平明顯增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查： 雙側(cè)腎上腺增大 垂體部位無病變、胸部、腹部腫瘤 異位(y wi)ACTH綜合征 病因(bngyn)診斷和鑒別診斷第三十八頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 臨床表現(xiàn)：典型滿月面、向心性(xnxng)肥胖、紫紋等ACTH 血尿皮質(zhì)醇水平中等程度增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查： 單側(cè)腎上腺腫瘤 垂體部位無病變 腎上腺腺瘤 病因(bngyn)診斷和鑒別診

16、斷第三十九頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 臨床表現(xiàn)：低血鉀性堿中毒、女性明顯(mngxin)男性化等ACTH 血尿皮質(zhì)醇水平明顯增高大劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制影像學(xué)檢查： 單側(cè)腎上腺腫瘤 垂體部位無病變 腎上腺癌 病因(bngyn)診斷和鑒別診斷第四十頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 單純性肥胖 同：高血壓、IGT、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部條紋， 多毛、痤瘡，尿皮質(zhì)醇、尿17 OH高于 正常； 異：勻稱性肥胖、紫紋不典型，尿17-OH升高 、 但可被小劑量地塞米松(d si m sn)抑制，血皮質(zhì)醇 晝夜節(jié)律正常。 2型DM 同：高血壓、肥胖、IGT、尿17-OH偏高； 異：無多血質(zhì)外貌、紫紋、痤瘡

17、，血皮質(zhì)醇 晝夜節(jié)律正常。 鑒別(jinbi)診斷第四十一頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 酗酒兼有肝損害者 同：臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇升高、不被 小劑量地塞米松 抑制； 異：戒酒一周后，生化異常消失。 抑郁癥 同：尿游離(yul)皮質(zhì)醇、17-羥、17-酮增高、 不被地塞米松抑制； 異：無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。 鑒別(jinbi)診斷第四十二頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 治 療 Cushing病經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為治療本病的首選療法，大部分可治愈。如經(jīng)蝶竇手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤，或某種原因不能作垂體手術(shù)，對病情嚴(yán)重者，宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)，術(shù)后垂體

18、放療；病情輕者，可選擇垂體放療，奏效(zu xio)前輔以藥物治療。垂體大腺瘤，需作開顱手術(shù)，盡可能切除腫瘤，術(shù)后輔以放療。影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物，作輔助治療，如溴隱亭。第四十三頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 治 療 腎上腺腺瘤手術(shù)切除可獲根治(gnzh)，術(shù)后需長期應(yīng)用激素替代治療，逐漸減量，多數(shù)病人6 個月到1 年內(nèi)停用替代治療。 腎上腺腺癌(xin i)盡早手術(shù)(shush)治療，未根治或已轉(zhuǎn)移者，用藥物減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。第四十四頁，共四十九頁。庫欣綜合征5 不依賴(yli)ACTH小結(jié)節(jié)性或 大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除(qich)，術(shù)后激素替代 異位(y wi)ACTH綜合征治療原發(fā)癌，視病情作手術(shù)、放療、化療。如不能根治，則需