脊髓損傷與骨盆骨折2課件

1、西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李霞2015-12 護(hù)理查房 骨盆骨折與脊髓損傷3掌握骨盆骨折、脊髓損傷的護(hù)理措施2熟悉骨盆骨折及脊髓損傷的并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)1了解骨盆、脊髓的結(jié)構(gòu)及功能 查房目的病情介紹 介拴群，男，53歲，多臟器復(fù)合型損傷 患者以“擠壓傷至胸部及全腹疼痛4小時(shí)”之主訴于2015-12-3入院。4小時(shí)前施工時(shí)，因不慎被機(jī)器壓床橫向擠壓，至右側(cè)胸部皮肉綻裂，伴大量出血被送至我院急診科，急診診斷為“失血性休克，肝挫裂傷，脾挫裂傷”收住普外科。入院生命體征T：36.0 P: 104次/分 R: 22次/分 BP：89/61mmHg。查體：重度失血面容，神志不清，全腹膨隆，腹肌緊張、有壓

2、痛、反跳痛、肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陽性，腎臟無叩擊痛，腸鳴音減弱。輔助檢查：診斷性腹部穿刺 抽出不凝血，色鮮紅，量約5mL CT可見： 1、右側(cè)氣胸，肺壓縮約15% 2、兩肺挫傷 3、腹腔積液 4、右側(cè)多發(fā)了骨骨折右側(cè)側(cè)胸壁皮膚、軟組織裂傷并積氣 病情介紹診斷：1、閉合性腹部損傷 肝破裂 橫結(jié)腸裂傷 升結(jié)腸裂傷 大網(wǎng)膜及腸系膜裂傷2、開放性胸部損傷 右側(cè)9、10、11肋骨骨折 右側(cè)氣胸3、骨盆骨折4、脊柱骨折5、失血性休克 病情介紹 患者于12-14號(hào)轉(zhuǎn)入我科，持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，帶入胸腔閉式引流管，文氏管、膈下引流管各一根，引流通暢,傷口包扎完好，無外滲，腹帶及胸肋骨

3、帶固定。12-15 腎功能結(jié)果提示：尿素18.9mmol/L、肌酐318.1umol/L,再次行床旁CRRT治療。外科查房發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流液混濁，經(jīng)診斷確定有腸瘺存在。遵醫(yī)囑給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。12-17 行氣管切開術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，胸腹腔內(nèi)大量滲液嚴(yán)重貧血給予多次輸入紅細(xì)胞懸液及血漿。 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 骨盆骨折二、骨盆的骨性結(jié)構(gòu) 骶骨、尾骨、及左右兩塊髖骨髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成骶骨由56塊骶椎合成尾骨由45尾椎合成支持體重對(duì)女性來說是產(chǎn)道的一部分保護(hù)內(nèi)部器官：消化、生殖、泌尿、神經(jīng)等 骨盆骨折從解剖學(xué)來說就以下三點(diǎn)最重要：三、骨盆作用 骨盆骨折四、臨床表現(xiàn)患者有嚴(yán)

4、重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史常合并有低血壓及休克。體征主要有： 1、局部腫脹、畸形、壓痛 骨盆反?；顒?dòng)； 2、肢體長度不對(duì)稱； 3、會(huì)陰部瘀斑：是恥骨和坐骨骨折的特有體征。脊髓損傷概念：脊髓損傷：是指由于外界直接或者間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)階段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)，感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變。 脊髓損傷 細(xì)細(xì)的管束狀結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi) 。 全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3 是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位， 上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于 第一腰椎（初生兒平第二腰椎） 頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢； 腰膨大（腰1-骶2），發(fā)

5、出神經(jīng)根支配下肢形狀位置兩個(gè)膨大脊髓的結(jié)構(gòu) 脊髓損傷脊髓的結(jié)構(gòu) 前正中裂、后正中溝雙側(cè) 前 后腹側(cè)溝 腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的 椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行， 圍繞終絲形成馬尾 脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到 全身皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官，包括： 頸7、胸12、腰5、骶5、尾1六條溝馬 尾脊神經(jīng)脊髓損傷脊髓損傷并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理便秘與壓瘡泌尿系感染和結(jié)石高熱與低溫呼吸衰竭與呼吸道感染脊髓損傷后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)體溫的變化喪失了調(diào)節(jié)能力?？刂剖覝卣{(diào)節(jié)體溫，注意保暖與降溫。（以物理降溫、升溫為主）（1）便秘：指導(dǎo)病人多食含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜，多飲水。餐后30min作腹部按摩，刺激

6、腸蠕動(dòng)頑固性便秘者，遵醫(yī)囑給予灌腸或緩瀉劑。（2）壓瘡：床褥清潔柔軟，可用氣墊床保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身維持有效呼吸，防止呼吸道感染：（1）病情觀察：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，有無異常呼吸音、呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。必要時(shí)吸氧、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、切管切開接呼吸機(jī)輔助通氣；（2）減輕脊髓水腫：遵醫(yī)囑給予地塞米松、甘露醇、甲潑尼龍等治療，避免進(jìn)一步脊髓損傷而抑制呼吸：（3）保持呼吸道道通暢:指導(dǎo)深呼吸、咳嗽咳痰、翻身扣背，霧化吸入等，做好氣管插管和氣管切開的護(hù)理；（4）控制感染：已發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。主要護(hù)理措施：（1）留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿，觀察尿液顏色、量性狀并記錄；（2）排尿訓(xùn)：

7、練根據(jù)病情訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能；（3）預(yù)防感染：鼓勵(lì)多病人多飲水，每日3000ml以上，以稀釋尿液，每日清潔會(huì)陰部，必要時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋。定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。繁生感染，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素。脊髓損傷 脊髓損傷 保護(hù)脊髓功能，防止再損傷體位：睡硬板床保持脊柱的平直。 頸椎損傷者，頭部兩側(cè)放置沙袋，頸部、肩部下各放置墊枕避免旋轉(zhuǎn)及伸曲。翻身：軸線翻身，避免扭曲脊柱，加重?fù)p傷，頸椎損傷者三人協(xié)助a、保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，翻身角度不過60度。b、頸損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部。c、翻身時(shí)注意保暖并防止墜床。d、準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)

8、間，操作者注意節(jié)力原則。 軸線翻身注意事項(xiàng)：護(hù)理診斷與措施1、疼痛 與骨折及術(shù)后傷口有關(guān)使用非藥物性措施，分散注意力，必要時(shí)給于鎮(zhèn)靜止痛劑。協(xié)助患者取舒適臥位，減輕疼痛 2、組織灌注量不足 與大量出血有關(guān)（1）嚴(yán)密觀察生命體征，包括神智、脈搏、血壓和尿量準(zhǔn)確記錄（2）建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液和輸血 （3）及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷（4）觀察四肢末梢血運(yùn)（5）及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷（6）觀察四肢末梢血運(yùn) 護(hù)理診斷與措施3、有感染的危險(xiǎn) a、VAP b、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 c、泌尿系感染4、清理呼吸道低效 與脊髓損傷、呼吸肌無力、呼吸道分泌物存留有關(guān) 指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)吸痰5、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 禁食：及時(shí)輸液輸血治療給予全腸外營養(yǎng)護(hù)理診斷與措施6、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) （1）妥善固定（2）加強(qiáng)巡回（3）使用約束帶（4）標(biāo)識(shí)醒目 （5）有效溝通（6）告知患者或家屬相關(guān)措施 （1）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （2）病人意識(shí)不清、躁動(dòng)、適當(dāng)約束肢體。（3）定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞管道。（4）經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置、深度、固定方法是否合適。（5）觀察傷口部位有無滲液。防范措施 導(dǎo)管觀察要點(diǎn)護(hù)理診斷與措施7、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與肢體感覺及活