呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理學(xué)

1、呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理學(xué)第1頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二呼吸系統(tǒng)的基本功能What do you need? To acquire oxygen （氧） To remove carbon dioxide （二氧化碳） To control blood pH （pH值）How do you achieve these things? Efficient gas exchange between the blood and the atmosphere (實現(xiàn)氣體交換）第2頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二肺泡與血液進(jìn)行氣體交換的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)-肺泡毛細(xì)

2、血管膜第3頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二衡量外呼吸功能正常與否的主要指標(biāo)：血氣分壓血氣分壓：kPa (mmHg) A VO2 13.3(100) 5.32(40)CO2 5.32(40) 6.18(46) 動脈血氧分壓（PaO2）水平是呼吸功能活動各環(huán)節(jié)正常與否的總結(jié)果，是氣體交換完善與否的直接表現(xiàn)。呼吸衰竭的定義則以動脈血氧分壓的量值為定義。 判斷呼吸功能的指標(biāo)有許多，但是：第4頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二呼吸功能不全（respiratory insufficiency）： 由于肺呼吸儲備功能下降，在體力活動、發(fā)熱等因素致負(fù)荷加重時， P

3、aO2降低或伴有PaCO2升高，并出現(xiàn)相應(yīng)體征和癥狀。涵蓋外呼吸功能障礙的全過程。 發(fā)展嚴(yán)重可致呼吸衰竭。第5頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二 是指由于外呼吸功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下動脈氧分壓（PaO2） 或伴有動脈CO2分壓（PaCO2）并引起一系列機能障礙、代謝紊亂的病理過程。 呼吸衰竭 (respiratory failure)：低于8 kPa (60 mmHg)，高于6.6 kPa (50 mmHg)，呼吸衰竭指數(shù)（respiratory failure index）： RFI PaO2/FiO2（吸入氣氧濃度）第6頁，共81頁，2022年，5月20日，

4、20點8分，星期二急慢性呼吸功能不全的簡單鑒別：急性：幾小時內(nèi)發(fā)生，機體未及代償，pH低于7.3；慢性：發(fā)生幾天或更長時間，腎臟代償，pH只輕微下降。病史和臨床表現(xiàn)更重要。呼吸功能不全對機體的影響血氣變化酸堿平衡紊亂呼吸形式和興奮性變化循環(huán)系統(tǒng)變化-肺源性心臟病肺性腦病第7頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二Every six seconds people with serious respiratory disease are reminded that their breathing is impaired, that they are not getting enou

5、gh oxygen with every breath, that they cannot enjoy life as they used to, that their activities are restricted and that their lives may not be as long. 有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的病人至少每6秒就被提醒一次其后果。 第8頁，共81頁，2022年，5月20日，20點8分，星期二呼吸系統(tǒng)疾病所包括的范疇：第9頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二呼吸系統(tǒng)疾病的主要類型： Infectious diseases （感染性疾病） Immune

6、 diseases （免疫性疾?。?Environmentally induced diseases （環(huán)境介導(dǎo)的疾?。?Circulatory diseases （循環(huán)相關(guān)疾病） Tumors （腫瘤疾?。〥iseases and Disorders of the Respiratory System分類方法有多種，也可以分為阻塞性和限制性等.第10頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二病理生理學(xué)能解決的問題：呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生的機制和后果1. The respiratory system is open-ended and in direct contact with th

7、e environment. As a result, upper respiratory infections (URIs) are extremely common and occur from infancy to old age. 2. The respiratory system is exposed to many allergens inhaled in air. 3. Inhaled air contains pollutants, airborne particles, and gases, which cause diseases. 4. The heart and the

8、 lungs form a functional unit. 5. Inhaled air contains many potential carcinogens. 理解其病理生理必須首先認(rèn)識到：開放的系統(tǒng)使呼吸系統(tǒng)接觸大量病原菌、過敏原、污染微塵，甚至致癌物。 心肺形成一個功能單位，心肺疾病緊密聯(lián)系。第11頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二特點（特別是肺部炎癥的特點）：易發(fā)：1. 不斷接觸吸入氣中包含的病原菌和其它致炎物質(zhì)； 2. 肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)易阻留在 肺，全身炎癥反應(yīng)時，肺部最易受損； 3. 肺泡巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞釋放出種種血管活性物質(zhì) 和炎癥

9、介質(zhì)，損傷肺組織。易覺察：有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀； 有各種檢查手段。后果可以很嚴(yán)重：發(fā)熱，通透性水腫，缺氧， 酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，ALI和ARDS 一. 呼吸道感染ALI：acute lung injury；ARDS：acute respiratory distress syndrome 第12頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二Pathophysiology of influenza Binding and destruction of epithelial cells from nasopharynx to alveoliSYSTEMIC BODY REACT

10、IONFever, muscle pain, etc.LOCAL INFLAMMATORY REACTIONUpper respiratory infectionBodyresponseDropletsAymard M. Vaccine 1995: 4770.1. 上呼吸道感染：最常見-流感第13頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二Fulminant （爆發(fā)性）influenzaReported during pandemics (流行期發(fā)生)The fulminant form can affect everyone (可影響任何人)Pulmonary manifesta

11、tion (會有肺部改變)Antibiotics are ineffective (抗生素?zé)o效)Influenza viral pneumonia (流感性病毒性肺炎)DEATH Fever Cough Dyspnoea CyanosisAymard M. Vaccine 1995: 4770.Epidemic （流行）and Pandemic（大流行）第14頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二Symptoms of influenza0102030405060708090100Cough(不適)MalaiseFeverishnessSudden onsetChillsHe

12、adache(厭食)Anorexia(鼻炎)Coryza(肌痛)MyalgiaSore throat（咳痰）SputumDizziness(嘶啞)HoarsenessChest painVomitingDiarrhoeaAbdominal painFever 37.8CPercentage of casesNicholson KG et al., eds. Textbook of Influenza. Malden, Massachusetts: Blackwell Science; 1998. 流感一般癥狀第15頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二Viral & Myco

13、plasma Pneumonia (Primary Atypical Pneumonia)在健康人群中發(fā)生率很低致死的病毒包括流感病毒、呼吸道合胞體病毒和支原體，一般只感染上呼吸道 對肺泡上皮細(xì)胞的侵入導(dǎo)致肺泡壁完整性的破壞流感病毒的致死性死亡率較低 （某些特殊的病毒體除外） (Swine flu in 1915, SARS in 2003, A H1N1 flu in 2009？) 第16頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 A (H1N1) virus is occurring. 其早期癥狀與普通流感類似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)

14、腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。甲型H1N1流感 A (H1N1) virus 傳播快：部分患者病情可迅速進(jìn)展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。（WHO擔(dān)心出現(xiàn)的情形，但少見）第17頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二在美國被批準(zhǔn)使用的流感抗病毒藥物： oseltamivir （奧塞米韋，奧司他韋，達(dá)菲，特敏福） zanamivir （扎納米韋） amantadine （金剛胺） rimantadine （金剛乙胺）Osel

15、tamivir (brand name Tamiflu ) 對1歲以上甲型和乙型流感病人有預(yù)防和治療作用。Zanamivir (brand name Relenza ) 對7歲以上甲型和乙型流感病人有治療作用，對5歲以上人群有預(yù)防作用。甲型H1N1流感的藥物治療第18頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二How does Tamiflu work?Inhibition of viral neuraminidase （神經(jīng)氨酶）奧司他韋羧酸的構(gòu)型與神經(jīng)氨酸的過渡態(tài)相似，能夠競爭性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶（NA，neuraminidase，也有稱作神經(jīng)氨酸苷酶）的活動位點結(jié)合，因而

16、是一種強效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑（NAIs），它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。特敏福治療甲型HIN1流感的作用機制第19頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二特敏福治療甲型HIN1流感的作用機制第20頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 “達(dá)菲”可能會在患者，特別是兒童中引起精神錯亂和幻覺等嚴(yán)重的副作用，甚至造成死亡。 2007年，2月26日午夜，一名14歲男孩在服用“達(dá)菲”后從仙臺市一座公寓樓的11層跳下身亡，這是日本在過去17個月里發(fā)生的第18起與這種暢銷藥物有關(guān)的青少年死亡事件。特敏福的可能副作用

17、第21頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二其它一般所謂抗感冒藥物的病理生理機制例如：泰諾（TYENOL COLD）復(fù)方由對乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿、氫溴酸右美沙芬和馬來酸氯苯那敏組成。乙方酰氨基酚：解熱鎮(zhèn)痛藥，作用機理主要為抑制前列腺 素合成；鹽酸偽麻黃堿：擬腎上腺素藥，可收縮鼻子粘膜血管，減 輕鼻塞、流涕癥狀；氫溴酸右美沙芬：鎮(zhèn)咳藥，通過抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生 作用；馬來酸氯苯那敏：抗組胺藥，可消除或減輕感冒的流淚、（撲爾敏） 噴嚏和流涕癥狀。第22頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 Definition: 下呼吸道的急性炎癥 病原： 霉菌，細(xì)菌，病

18、毒，原蟲，寄生蟲 (pretty much anything biological) 包括SARS病毒等。 Incidence and mortality are highest in the immunocompromised (免疫抑制人群) Elderly, smoking, intubation, alcoholism, very young, malnutrition. Causative microorganism affects presentation2. 下呼吸道感染-肺炎（Pneumonia）第23頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二概念的變遷：ARDS

19、（adult respiratory distress syndrome, ARDS） ARDS（acute respiratory distress syndrome, ARDS）急性呼吸窘迫綜合征： 是指原無心肺疾病，在各種因素作用下，發(fā)生急性肺泡毛細(xì)血管膜損傷而引起的呼吸功能不全。3. 全身炎癥反應(yīng)的肺部表現(xiàn)ARDS 和ALIALI（acute lung injury, 急性肺損傷） ：病情由輕到重，發(fā)展為ARDS的的全過程稱為急性肺損傷。第24頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二Common Causes of ARDS:休克Shock: Trauma, burns

20、, or acute cardiac failure肺炎Bacterial or viral pneumonia中毒Toxic lung injury due to toxic fumes, cytotoxic drugs, bacterial endotoxins溺水Aspiration of fluids (near-drowning)ARDS和ALI的常見原因第25頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI 和ARDS的臨床判斷： ARDS的診斷要點 (1). 具有引起ARDS的原發(fā)疾病和病因 (2). 突發(fā)性進(jìn)行性呼吸衰竭，R大于30次/分 (3). 胸片：“白肺”

21、 (4). PaO2 低于60 mmHg，一般氧療難以改善 (5). 排除心源性肺水腫引起的呼吸衰竭 (6). PaO2 /FiO2 200 mm Hg第26頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)： ( FiO2 : fraction of inspired oxygen 吸入氧濃度. )PaO2 /FiO2 300 mm Hg (其余同ARDS）正常PaO2 /FiO2 = 100/0.21 476ALI 和ARDS的臨床判斷：第27頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二病例分析：A 27 year old male with severe,

22、 multiple, orthopedic trauma is transfered to your hospital after 10 hours in another ED. He is intubated and sedated. His vitals are as follows: BP 80/60, P 125, RESP 24. An ABG reveals a pH of 7.22, a PCO2 of 27 and a PO2 of 67 on 100% oxygen. His CXR reveals dense, bilateral pulmonary infiltrates

23、. What is the diagnosis and the most appropriate treatment?ALI 和ARDS的臨床判斷：病人呼衰指數(shù)： PaO2 /FiO2 = 67/1= 67 200第28頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI 和ARDS的發(fā)病機制：不同的損害通過共同的途徑造成肺損傷，中心環(huán)節(jié)是急性肺泡毛細(xì)血管膜損傷，是全身性炎癥反應(yīng)失控在肺部的表現(xiàn)。第29頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二SIRS: systemic inflammatory response syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指感染或非感染因

24、素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 第30頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二（1）炎癥細(xì)胞過度活化 (activation of inflammatory cells )SIRS的發(fā)病機制中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)粘附分子第31頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二（2） 炎癥介質(zhì)泛濫入血 來源于細(xì)胞和血漿 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì) 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞 有潛在的致?lián)p傷能力 炎癥介質(zhì)的特點: 在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引

25、起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。第32頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二炎癥介質(zhì)的種類細(xì)胞源性血漿源性細(xì)胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第33頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 細(xì)胞因子泛濫 細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 特點 細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì) 主要由免疫細(xì)胞分泌 通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用第34頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二細(xì)胞因子按其功能

26、分類 腫瘤壞死因子 白細(xì)胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉(zhuǎn)化生長因子-家族 趨化因子 HMGB-1第35頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二1） Tumor Necrosis Factor- , TNF-對TNF-認(rèn)識的歷史： P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（ 1900） W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療 Shear 從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（ 1944 ） G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞 缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死 OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo) 1

27、985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF)第36頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 TNF的細(xì)胞來源: 各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等 TNF的生物學(xué)效應(yīng)： 啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng) 參與組織細(xì)胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 參與創(chuàng)傷后的高代謝 導(dǎo)致發(fā)熱、血管擴張和血管通透性增加第37頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二作用機制： TNF-啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)Complex IIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNF-Activation of N

28、FBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進(jìn)炎癥介質(zhì)的生成第38頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2= Ca+ dependent cytosollic phospholipase A2cPLA2花生四烯酸 PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygen radical-containing lipids and reactive oxygen species (ROS)破壞線粒體膜TNF-TNF-參與組織細(xì)胞損傷第39頁，共81頁，

29、2022年，5月20日，20點9分，星期二2）白介素1（interleukin 1, IL-1) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生 引起發(fā)熱 激活巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)第40頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二3）干擾素(interferon, IFN) 1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細(xì)胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可 干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 單核細(xì)胞分泌 IFN 成纖維細(xì)胞分泌 IFN 活化T細(xì)胞/NK細(xì)胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制病毒復(fù)制抑制細(xì)胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)第41頁，共81

30、頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二4) HMGB-1 第42頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二5) 其他的細(xì)胞因子細(xì)胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞IL-6巨噬細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞IL-8巨噬細(xì)胞 趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細(xì)胞第43頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids 脂類(二十烷類）炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進(jìn)血小板聚集血管收縮血

31、管擴張血管壁通透性增加第44頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)由多種細(xì)胞產(chǎn)生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子；增加血管的通透性。 第45頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細(xì)胞黏附引起器官損傷的機制 粘附分子類表達(dá)增多第46頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二（4）氧自由基與NO次黃嘌呤 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O

32、2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷第47頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化第48頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-10抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-13抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放第49頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，

33、星期二創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細(xì)菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細(xì)胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARS失衡促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)導(dǎo)致MODS第50頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI 和ARDS的發(fā)病機制：通透性水腫：物理、化學(xué)和生物因素導(dǎo)致肺毛細(xì) 血管內(nèi)皮和/或肺上皮通透性升高。敗血癥時：主要損傷內(nèi)皮細(xì)胞有毒氣體吸入時：主要損傷肺泡上皮細(xì)胞通透性升高，肺泡水腫形成，蛋白積聚，形成透明膜，氧交換障礙。炎性細(xì)胞激活與滲出，炎性介質(zhì)進(jìn)一步作用（瀑布效應(yīng)）。II型細(xì)胞的破壞影響肺的順應(yīng)

34、性，肺泡塌陷；影響修復(fù)，導(dǎo)致纖維化。第51頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI 和ARDS的后果：2. 造成換氣障礙 彌散障礙：間質(zhì)肺泡水腫，透明膜形成，彌散距離加大； V/Q失調(diào)：兩種變化都有。 肺內(nèi)分流：動靜脈吻合支開放1. 造成通氣障礙 限制性通氣障礙： 充血水腫，肺泡不張，順應(yīng)性下降； 阻塞性通氣障礙：小氣管痙攣，滲出物堵塞。結(jié)果：缺氧，呼吸衰竭第52頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二康復(fù)（90），不完全康復(fù)，死亡（長者死亡率高）SARS病因發(fā)病條件基本發(fā)病機制 病理過程疾病轉(zhuǎn)歸密切接觸傳染源抵抗力低下年齡（18歲以上居多）不清體液和細(xì)胞

35、機制炎癥，發(fā)熱，肺間質(zhì)水腫，缺氧，酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭生物性冠狀病毒第53頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 Severe acute respiratory syndrome (SARS) is a viral disease, observed primarily in Southern China in November 2002, with variable flu-like symptoms and pneumonia, in approx. 5% leading to death from respiratory distress syndrome (RDS

36、). The disease was spread over more than 30 states all over the globe by SARS-virus-infected travelers. Med Klin (Munich). 2003 Jun 15;98(6):319-25.第54頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二1. 抗生素（抗細(xì)菌和抗病毒）2. 細(xì)胞因子拮抗劑 -未見效果3. 活化蛋白C activated protein C 減輕炎癥反應(yīng)，減少凝血，增加纖溶。 保護(hù)微血管功能4. 激素：低劑量，短期，密切監(jiān)測 5. 控制應(yīng)激性高血糖 6. 供氧

37、ALI和ARDS的一般治療第55頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI和ARDS的一般治療Activated protein C, provides physiologic antithrombotic activity and exhibits both anti-inflammatory and anti-apoptotic activities. 第56頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二ALI和ARDS的一般治療重組人活化蛋白C:抗凝，抗炎，抗凋亡。商品名：Drotrecogin alfa第57頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分

38、，星期二降低肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性適時和適量激素治療SARS的病理生理基礎(chǔ) 病理檢查提示SARS患者肺部改變與急性呼吸窘迫綜合征相似，表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，早期為肺水腫及透明膜形成，之后出現(xiàn)肺泡腔內(nèi)纖維黏液樣機化物和肺間質(zhì)的纖維化。 使用激素不僅可以減輕SARS病人高熱等中毒癥狀，而且可以抑制體內(nèi) (包括肺部 ) 過度的炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步的彌漫性肺泡損傷，改善低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征以及多臟器功能衰竭的進(jìn)展。第58頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 SARS患者的確存在機體免疫功能低下的問題, 早期使用激素, 由于抑制了機體的免疫功能, 可能對控制病毒復(fù)制不利。因

39、此, 激素的治療時機應(yīng)在第2期, 即過度免疫反應(yīng)期。此期的治療目的主要是抑制炎癥反應(yīng), 減少肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管的通透性, 改善機體的一般情況, 通過抑制過度免疫反應(yīng)減輕肺損傷。激素的療程應(yīng)涵蓋第2期和第3期。SARS的病理改變分為三期：病毒復(fù)制期 過度免疫反應(yīng)期 肺損害期激素治療SARS的時機第59頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二激素的作用及其體內(nèi)拮抗劑MIF MIF：Macrophage Migration Inhibitory FactorTo act in concert with Glucocorticoids to control the set poin

40、t and magnitude of the immune and inflammatory response. Counter-regulate （反調(diào)節(jié)） Glucocorticoid的作用。第60頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二二、過敏性呼吸道疾病過敏性鼻炎Allergic rhinitis (hay fever) reaction of nasal mucosa to allergens支氣管哮喘Bronchial asthma reaction of bronhical tree to allergens or other stimuli肉樣瘤病Sarcoid

41、osis granulomatous disease of cell-mediated immunity 超敏感性肺炎Hypersensitivity pneumonitis immune disorder from inhaled foreign antigens such as moldy hay, fungi, sugar cane, maple bark, mushrooms, pigeon droppings, animal pelts. 第61頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 過敏性疾病大多屬抗體IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)機體接觸了過敏原以后，機體產(chǎn)生抗體I

42、gE， 后者吸附在組織肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面，機體即處于致敏狀態(tài)。當(dāng)人體再次接觸同一過敏原時，過敏原與IgE相結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、激肽、白細(xì)胞三烯、前列腺素、嗜酸細(xì)胞趨化因子、血小板活化因子、五羥色胺等生物活性介質(zhì)，在相應(yīng)的組織上引發(fā)過敏反應(yīng)。過敏性疾病發(fā)病機制第62頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二支氣管哮喘的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)J. Clin. Invest. 118(11): 3546-3556 (2008). 第63頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二 從病理生理角度而言，重構(gòu)是機體對損傷性刺激的一種修復(fù)反應(yīng)，但修復(fù)后

43、的組織結(jié)構(gòu)和功能均與正常組織不同，如慢性心功能不全時的心肌重構(gòu)和COPD的氣道與肺血管重構(gòu)，最終將導(dǎo)致功能的衰竭。 氣道的持續(xù)性損傷和結(jié)構(gòu)異常，即所謂氣道重構(gòu)(airway remodeling)。過敏性哮喘的氣道重構(gòu)第64頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二1.細(xì)胞外基質(zhì)(EM)：基底膜增厚與透明樣變?；啄るm仍保持完整，但其寬度和密度增加。電鏡發(fā)現(xiàn)其致密層結(jié)構(gòu)正常，但網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)顯著增加。2.平滑?。合瓪獾榔交≡錾４笮獾赖钠交〗孛娣e均增加。最近用三維重建技術(shù)揭示平滑肌在大氣道的主要表現(xiàn)為增生，而在小氣道主要為肥厚。平滑肌截面積增加除使氣道壁面積增加外，亦與支氣管高

44、反應(yīng)性有密切關(guān)系。3.血管容量：哮喘時氣道的上皮下及外膜血管增生，血容量增加。氣道重構(gòu)的主要變化第65頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二過敏性哮喘的氣道重構(gòu) 慢性哮喘時反復(fù)的炎癥、損傷和修復(fù)導(dǎo)致了氣道重構(gòu)和纖維化，平滑肌細(xì)胞增生，膠原蛋白等物質(zhì)堆積在支氣管。近來研究提示抑制上皮細(xì)胞NF-B 可明顯減輕慢性哮喘引起的纖維化。 reduce the fibrosis associated with chronic asthma (lower right).National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

45、第66頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二過敏性哮喘的氣道重構(gòu)調(diào)控機制Cell Mol Life Sci 2007; 64:12691289第67頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二2008年度對哮喘研究的主要進(jìn)展集中在：Mast cells and basophilsIgE and anti-IgEEosinophilsMechanisms of airway remodeling in asthmaAllergy-related genesJournal of Allergy and Clinical ImmunologyVolume 123, Is

46、sue 3, March 2009, Pages 569-574 過敏性哮喘研究進(jìn)展第68頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):1002-14 哮喘的治療策略激素仍然是主要的治療手段。第69頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二三、環(huán)境介導(dǎo)的呼吸道疾病 COPD、囊性纖維化、間質(zhì)性肺病、ARDS和哮喘等疾病的炎癥過程，都可能被空氣污染物激活。Up to 70 percent of first responders are ill as a result of 9/11 contaminatio

47、n. The number of seriously ill New Yorkers could climb to 300,000 in the near future. About 70,000 New Yorkers so far have listed themselves with the World Trade Center Health Registry. Ground Zero第70頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二四. 肺的血管性疾病肺循環(huán)的特點：一、血流阻力小、血壓低。正常人肺動脈收縮壓平均約2.93 kPa（22 mmHg），舒張壓約1.07 kPa（

48、8 mmHg），肺毛細(xì)血管平均壓為0.93 kPa（7 mmHg）。由于肺毛細(xì)血管血壓遠(yuǎn)低于血漿膠體滲透壓，故肺無組織液生成。 左心衰 肺靜脈高壓 肺水腫。二、血容量較大，而且變動范圍大。正常肺約容納450ml血液，其中絕大部分血液集中在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，約占全身血量的9，故肺循環(huán)血管起貯血庫作用。當(dāng)機體失血時，肺血管收縮，血管容積減小，將部分血液送入體循環(huán)，以補充循環(huán)血量。由于肺組織和肺血管的可擴張性大，故肺血容量的變動范圍也大。用力呼氣時，肺血容量可減至200ml左右，用力吸氣時可增到1000ml；人體臥位時的肺血容量比立位和坐位要多400ml。第71頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二肺動脈高壓（特發(fā)性） 左心疾病相關(guān)肺動脈高壓 (靜脈高壓先出現(xiàn)）呼吸系統(tǒng)疾病和(或) 低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相關(guān)肺動脈高壓肺動脈高壓其它原因慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病 睡眠呼吸障礙 肺泡低通氣綜合征慢性高原病新生兒肺病肺泡- 毛細(xì)血管發(fā)育不良肺動脈高壓分類國際呼吸雜志 , 2007,(15) ：1188-1192肺源性心臟病治療策略：避免刺激因素，稀釋血液，擴張血管第72頁，共81頁，2022年，5月20日，20點9分，星期二五、慢性阻塞性肺疾患（COPD）與呼吸衰竭 COPD is now