急性冠脈綜合征急診快速診治指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜 爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，而且絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診 學專家委員會以及中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救分會組織相關(guān) 專家對2016年急性冠脈綜合征急診快速診療指南進行修訂，形成急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）。1、ACS診斷方法根據(jù)患者病史、癥狀和體征，結(jié)合心

2、電圖和實驗室檢查，作出初始診斷并進行最初的不良風險評估。（I A）心電圖患者就診或首次醫(yī)療接觸（FMC ）后10min內(nèi)行標準12導聯(lián)甚或18導聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)記錄，有條件者行多功能心電監(jiān)護。（IC）生物標志物檢測cTn或hs-cTn作為診斷AMI的生物標記物。（I A）如不能檢測cTn，可以CK-MB質(zhì)量檢測作為替代。（I C）有條件者可行床旁快速檢測（POCT方法）。（1 C）動態(tài)檢測 cTn（hs-cTn）和（或）CK-MB，直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測頻率。（I B）同時查驗 BNP或NT-proBNP 、D-二聚體及凝血、腎功能等有助于臨床診斷和評價病情。（I C）影像學等

3、檢查超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運動與功能，同時具有確診或鑒別診斷意義。（I A）如果患者無反復胸痛、心電圖結(jié)果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似 ACS ,建議行無創(chuàng)負荷試驗以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。（IC）如果cTn（hs-cTn）和（或）心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑 ACS，建議行多排螺旋計算機斷層掃描（MDCT）冠脈造影檢查。（口a A ）2、ACS患者的風險評估高齡、心力衰竭、房顫等心律失常、前壁梗死、收縮壓降低、肌酐增高等多個因素獨立增加 STEM I患者死亡風險。（I A ）。使用GRACE評分和（或）TIMI積分評估NSTE-ACS缺血風險和預后。（

4、I A ） 接受冠狀動脈造影的ACS患者，應用CRUSADE評分預測嚴重出血風險。（I A ）3、ACS患者抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌證的患者均立即服用阿司匹林（負荷量 300mg，繼以 75100mg/d 長期維持）（I A）血風險等禁忌證。（1A）P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛（180mg 負荷量，以后 90mg/次，2次/d）。（1B）既往服用氯吡格雷的患者，在入院早期可換用替格瑞洛（劑量同上），除非存在替格瑞洛禁忌證。（I B）不能使用替格瑞洛的患者，應用氯吡格雷（300600mg負荷量，以后75mg/次,1 次/d） o （I B）接受溶栓治療的患者，應盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用

5、替格瑞洛或氯吡格雷。（年齡75歲者，建議應用氯吡格雷，不用負荷量，75mg/次，1次/d） o （I A ）對于有消化道出血高風險的患者，可在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑。（1 B）在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，冠狀動脈造影前不常規(guī)應用GP II b/m a受體拮抗劑。（I b B ）4、ACS患者抗凝治療確診為ACS時，應盡快啟動腸道外抗凝治療，并與抗血小板治療聯(lián)合進行，警惕并觀察出血風險。（1B）如果患者在早期（448h內(nèi)）接受介入性治療，建議選用普通肝素或比伐盧丁。（IB）經(jīng)靜脈溶栓治療的患者，應接受普通肝素或低分子肝素抗凝治療至少48h（最多8d或至血運重建 ）。（

6、1 A）如果患者擬行非介入性治療，宜先用磺達肝癸鈉或低分子肝素；其中對于出血風險高的患者，選用磺達肝癸鈉。（IB）注：低分子肝素（依諾肝素）皮下注射使用方便，無需實驗室監(jiān)測；磺達肝癸鈉是有效性-安全性綜合評估最佳的凝血因子X a抑制劑（2.5mg, 1次/d，皮下注射）;比伐盧定靜脈注射0.75mg/kg ，繼而 1.75mg/（kg ?h）靜脈滴注維持 4h。5ACS患者的抗缺血和其他治療如無卩-受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服卩-受體阻滯劑，并長期服用。（I B）對于疑似或確診血管痙攣性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用卩-受體阻滯劑。（口a B ）舌下含服硝

7、酸酯類藥物用于緩解心絞痛，若患者有反復缺血性胸痛、或難以控制的高血壓、或心力衰竭，建議靜脈應用。（IB）患者收縮壓30%、擬診右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯類藥物。（川C）心力衰竭、左室收縮障礙、糖尿病或前壁梗死的STEMI患者，如無禁忌證，在發(fā)病24h內(nèi)開始ACEI治療。（I A）所有LVEFV40%的NSTE-ACS患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應開始并長期持續(xù)使用ACEI o （I A） TOC o 1-5 h z 不能耐受 ACEI者用ARB替代。（IB）無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早開始他汀類藥物治療，長期維持。（I A）STEMI患者不使

8、用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。（川C）6TEMI患者靜脈溶栓治療對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，有條件時可在救護車上開始溶栓治療。（I A）發(fā)病12h以內(nèi)，預期 FMC至PCI時間延遲大于 120min ，無禁忌證者行溶栓治 療。（I A）發(fā)病312h行溶栓治療，其療效不及直接PCI，但仍能獲益。（I A）發(fā)病1224h仍有持續(xù)或反復缺血性胸痛和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（口 a C ）擬行直接PCI者，PCI前不行溶栓治療。（川A）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不行溶栓治療。（川B）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不

9、行溶栓治療。（川C）6、溶栓后PCI經(jīng)靜脈溶栓治療的患者溶栓后應盡早（24h內(nèi)）送至PCI中心。（I A ）即使臨床溶栓成功，也建議溶栓后224h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運重建。（I A ）溶栓后出現(xiàn)心源性休克或嚴重急性心力衰竭時，行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建。（I A）對溶栓治療失敗患者行急診補救性PCI o （I A）溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律7、STEMI患者PCI治療發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者。（I A）伴嚴重急性心力衰竭或心源性休克時（不受發(fā)病時間限制 ）。（1 B）發(fā)病122

10、4h內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的癥狀或體征。（I C）對因就診延遲（發(fā)病后1248h）并具有臨床和（或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接PCI。（口 a B ）8、NSTE-ACS危險性評估與介入性策略極高危缺血患者，包括：心源性休克或血流動力學不穩(wěn)定；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死機械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST段改變；再發(fā) ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。建議行緊急介入策略（2h）。（1 C）高危缺血患者，包括： cTn動態(tài)改變；ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）:GRACE評分140分。建議早期介入策略 （24h）。（1 A）中危缺血患者，包括：糖尿??；腎功能不全，估算腎小球濾過率（eGFR）60 ml/（min ?1.73m 2）;左心室功能下降